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方劑講稿：清熱劑——白虎湯
方劑講稿：清熱劑——白虎湯
尹周安
�。ㄕ砣耍和跹沛�、許錦程、謝統(tǒng)、顏嘉麗、劉慧敏）
清熱劑總述
清熱劑使用的是"清法",主要清里熱。根據(jù)其熱的病位、程度不同，將清熱劑分成了：清氣分熱劑、清營涼血?jiǎng)�、清熱解毒劑、氣分兩清劑、清臟腑熱劑、清虛熱劑等六類。
熱在氣分，清氣分熱；熱在血分，清血分熱；熱在營分中，清營分；如果熱成了毒，清熱解毒；如果熱在臟腑，成了內(nèi)傷雜病，那就清臟腑熱；還有一種情況是虛熱，就要清退虛熱；其實(shí)還有暑熱，稱為清解暑熱。
清法針對熱證，類似于我們在外感疾病里面，往往是急性外感熱病的一個(gè)急期：就是熱象很重，發(fā)熱很明顯。
此時(shí)我們要清熱，相當(dāng)于西醫(yī)的消炎。西醫(yī)這個(gè)時(shí)候一定要用大劑量的抗生素去對付。我們中醫(yī)里面沒有抗生素怎么辦？清熱劑將要承擔(dān)主要的作用。清瘟敗毒飲、清營湯等處方都是古人總結(jié)出來的一些有效的方劑。
衛(wèi)氣營血虛熱，這是我們講的溫病范疇。在衛(wèi)，可以用汗法，所以放在了解表劑里面。但是從氣分到營分到血分時(shí)全部要用清法，這是從溫病學(xué)的角度看待這個(gè)問題。所以我們就以這一條主線來進(jìn)行講解，清氣分熱的代表方劑——白虎湯，清營分——清營湯，清血分——犀角地黃湯，清退虛熱——青蒿鱉甲湯。點(diǎn)擊此處：關(guān)于衛(wèi)氣營血講稿
白虎湯
清氣分熱——白虎湯。白虎湯是氣分熱盛的代表性的方劑，由張仲景創(chuàng)立，清陽明氣分熱。清氣分熱是溫病里的說法，言其陽明是從傷寒的角度來說的。
我們古人的思維是在看待同樣的交織的地方時(shí)，就是疾病在發(fā)展過程當(dāng)中，不拘泥于是從傷寒還是從溫病角度。在這里出現(xiàn)了交叉的地方，這個(gè)交叉的地方在陽明。當(dāng)病情的階段出現(xiàn)了四大癥——大熱，大汗，大渴，脈洪大。按照張仲景的講法就是病入陽明，這個(gè)時(shí)候用的方就是白虎湯。如果從溫病的角度此時(shí)是氣分證，這個(gè)時(shí)候不用獨(dú)立創(chuàng)處方了，張仲景已經(jīng)有一首很好的方可以解決，所以拿來作為溫病里面氣分熱盛的代表性的方劑。
溫病學(xué)家的這種做法，不是我們通常所說的沒有學(xué)術(shù)思想，他是讀懂了傷寒，讀懂了它的精神，然后根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立處方。比如我們的蒿芩清膽湯，它既有張仲景的思想，同時(shí)又體現(xiàn)了溫病的特征。
當(dāng)疾病出現(xiàn)了四大癥的時(shí)候，在傷寒是陽明病，在溫病是氣分病。它背后的病機(jī)是什么？是熱甚。所以稱白虎湯證為陽明氣分熱盛證。
白虎湯證
一、大熱
說明熱勢高。中醫(yī)的"熱"可以從兩個(gè)方面判斷：
1、體溫高，可達(dá)39℃-41℃。若體溫不高，但是病人有口干等傷津的癥狀，并且脈洪大。這些都可屬"熱".中醫(yī)所講的是"象",熱即"熱象",所以白虎湯不僅可以治療外感病，還可用來治療有熱象的內(nèi)傷雜病。
2、熱勢高，但熱不寒。熱而不寒是無表證的體現(xiàn)，在傷寒中要與太陽病相鑒別，在溫病中應(yīng)與衛(wèi)分證相鑒別。
二、大渴
喜冷飲——因人慣于引水自救，從西醫(yī)的角度處理的話，會大量補(bǔ)液。
三、大汗
汗出較多——因熱盛迫津汗出，并且這時(shí)肌膚腠理已經(jīng)完全打開。無汗初期，機(jī)體產(chǎn)熱散熱情況如下表：
解名方
生石膏、知母
白虎湯中用生石膏一斤直接清熱，其主入陽明經(jīng)，且性大寒，善清熱除煩生津。熱勢降不傷陰后，津液自然就恢復(fù)正常。
張仲景為了使石膏更好地發(fā)揮作用，配伍了知母。知母也是入陽明經(jīng)，佐石膏清熱除煩。而且石膏、知母是8:3的比例。日本的漢方醫(yī)家在上個(gè)世紀(jì)50~80年代做了大量的臨床試驗(yàn)研究，最后得出一個(gè)結(jié)論：8:3的比例退熱效果最佳，單用石膏退熱效果最差。這再次印證了古人藥物配伍是有講究的。因此，有了石膏知母的配伍才構(gòu)成了白虎湯的格局。
但是石膏知母的配伍在其他病癥下不一定會達(dá)到理想的效果。
我大三時(shí)有一個(gè)同學(xué)感冒咳嗽引起肺炎，他自己開麻杏石甘湯，由于熱勢較重，咳嗽，就加了二母丸——浙貝母、知母。然而服下后卻沒有退燒，為什么呢？其實(shí)方子比例有問題：麻黃的劑量少，石膏多，還加了二母丸，方劑格局變成了白虎湯。表證未解，過早地使用了白虎湯。于是我把知母去掉，再熬，他吃下后燒就退了。所以我們不能隨意配伍。
甘草、粳米
主要有兩個(gè)作用：
一、益胃生津，解決因熱勢重易耗氣傷津的問題；
二、防寒涼敗胃。石膏等礦物類藥物性質(zhì)寒涼，對脾胃差的人傷害大。同理，西醫(yī)會因?yàn)殚_大量的抗生素易傷腸胃而搭配其他藥物來中和這種情況。
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