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探討腦出血患者的神經(jīng)眼科表現(xiàn)
目前腦血管病已經(jīng)成為威脅人類身體健康的神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。我國每年新發(fā)病的腦卒中患者約200萬。腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60~80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率為30%~40%[1]。腦出血由于出血部位及出血量不同，部分患者有不同的神經(jīng)眼科改變。筆者對本院2016年收治的121例腦出血患者臨床資料進行了分析，研究有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦出血患者的臨床特點，以期更好地指導(dǎo)臨床診治。
1資料與方法
1.1一般資料收集
2016年1月至2016年12月于清遠市人民醫(yī)院住院治療的腦出血患者121例，有神經(jīng)眼科表現(xiàn)者38例。占31.40%。其中男性29例，女性9例，男女構(gòu)成比為3.22:1。年齡27~83歲，平均年齡（56.53±13.86）歲，50歲之后發(fā)病24例，占63.16%。病程為0.5h~1月，27例（71.05%）于24h內(nèi)就診。
1.2方法
腦出血的診斷主要依據(jù)其急性病程，頭痛、嘔吐、失語、肢體運動障礙、抽搐、不同程度的意識障礙、大小便失禁等典型臨床表現(xiàn)及發(fā)病后血壓升高及腦CT掃描等影像學(xué)檢查[2]。為排除其它顱內(nèi)病變對患者神經(jīng)眼科表現(xiàn)研究的影響，所有患者均排除腦出血以外的任一顱內(nèi)病變。同時為排除眼部疾患對患者神經(jīng)眼科表現(xiàn)研究的影響，全部病例排除有先天性上瞼下垂、青光眼及眼底病變等病史的患者。此外研究時間段內(nèi)重復(fù)住院時僅納入首次入院統(tǒng)計。分析具有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的38例腦出血患者臨床資料。1.3 觀察指標(biāo)記錄38例患者一般情況、首發(fā)表現(xiàn)、神經(jīng)眼科癥狀及體征、腦出血神經(jīng)眼科表現(xiàn)與病變部位的關(guān)系、瞳孔異常表現(xiàn)與腦出血部位影像學(xué)定位、治療及預(yù)后。結(jié)果中的神經(jīng)眼科癥狀和體征百分比為出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)眼科表現(xiàn)腦出血病例數(shù)占所有有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦出血患者比例。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用MicrosoftExcel2003建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以sx表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1首發(fā)
表現(xiàn)38例患者中無1例以眼科癥狀或體征為首發(fā)表現(xiàn)，均以神經(jīng)科癥狀或體征為首發(fā)表現(xiàn)入院。最常見為意識障礙12例，其余包括突發(fā)頭痛10例，肢體乏力7例，頭暈4例，言語不清、肢體麻木各2例，嘔吐1例。
2.2神經(jīng)眼科癥狀和體征
38例患者中，神經(jīng)眼科癥狀較少見，只有3例患者，其中持續(xù)性視力下降2例、眼球脹痛1例。神經(jīng)眼科體征中瞳孔異常最常見，共32例（84.21%）：雙眼瞳孔直徑2~5mm伴對光反射遲鈍或消失25例，雙眼瞳孔直徑大于5mm伴對光反射遲鈍或消失的4例，雙眼瞳孔直徑小于2mm伴對光反射遲鈍或消失的3例。眼球運動障礙7例（18.42%）：側(cè)方凝視麻痹3例（7.89%），眼球向各方向運動障礙3例（7.89%），外展受限1例（2.63%）。角膜知覺反射消失較少見，有2例（5.26%）。
2.3腦出血神經(jīng)眼科表現(xiàn)與病變部位的關(guān)系
38例患者均行CT檢查。影像學(xué)檢查示基底節(jié)出血最常見，且伴瞳孔異常腦出血患者的出血部位多見于基底節(jié)，見表1。
2.4 瞳孔異常表現(xiàn)與腦出血部位影像學(xué)定位
雙眼瞳孔直徑小于2mm伴對光反射遲鈍或消失的3例腦出血患者影像學(xué)提示2例為腦干出血，1例為額葉、基底節(jié)、放射冠、丘腦、半卵圓中心多發(fā)部位出血破入雙側(cè)腦室。雙眼瞳孔直徑大于5mm伴對光反射遲鈍或消失的4例腦出血患者影像學(xué)提示2例小腦出血破入腦室，1例為腦干出血，1例基底節(jié)、島葉、額葉多發(fā)部位出血，此4例患者均形成腦疝，見表2。
2.5治療及預(yù)后
38例有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦出血患者中22例行了腦室外引流、腦血腫清除術(shù)等手術(shù)，16例行保守治療。自動出院失訪4例；治療后瞳孔異常改善11例、未改善14例；死亡9例，其中瞳孔表現(xiàn)為大于5mm伴反射異常的4例腦出血患者及瞳孔表現(xiàn)為小于2mm伴反射異常的3例腦出血患者均死亡。
3討論
腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，具有發(fā)病急、病程短等特點，是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。眼是腦的延續(xù)，眶是顱的延伸，腦與眼的生理解剖決定了腦出血患者可表現(xiàn)出各種神經(jīng)眼科表現(xiàn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦出血患者神經(jīng)眼科表現(xiàn)發(fā)生率為31.40%，如此高的發(fā)生率需要眼科醫(yī)生對會診的腦出血患者做出準(zhǔn)確的分析和合理的建議，協(xié)助相關(guān)科室診治。本研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者最常見的神經(jīng)眼科表現(xiàn)為瞳孔異常。瞳孔對光反射能夠反映視路傳入通路和瞳孔傳出神經(jīng)的功能狀況，傳入神經(jīng)系統(tǒng)或傳出系統(tǒng)的任一節(jié)段損傷都可能表現(xiàn)出瞳孔的異常。臨床工作中，瞳孔對光反射檢查具有快速、便捷、無創(chuàng)、價廉等特點，這些均亦可能是瞳孔異常的高發(fā)生率和高檢出率原因。臨床醫(yī)生一般都會檢查雙眼瞳孔的大小、位置及直接間接對光反射，但相對性傳入性瞳孔反應(yīng)缺陷（relativeafferentpupillarydefect，RAPD）是常規(guī)眼科檢查中容易被忽略的臨床重要體征，如本研究中無1例患者記錄RAPD的情況，RAPD陽性常提示視路的傳入病變，且病變部位位于視交叉及其前的視神經(jīng)。它可以為進一步判斷病損部位和決定下一步相關(guān)輔助檢查或會診提供正確的指導(dǎo)，因此臨床工作中要重視瞳孔的RAPD檢查。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，雙眼瞳孔直徑小于2mm或大于5mm伴反射異常的7例腦出血患者均治療無效后死亡。此說明雙眼瞳孔直徑變大或者變小伴反射異常的腦出血患者愈后越差，死亡率越高。瞳孔直徑的變化及反射的異常有助于判斷腦出血的嚴(yán)重程度，可作為評估重癥腦出血預(yù)后的一項重要臨床指標(biāo)。雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱或消失，是由于動眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性反射，臨床上多見于腦疝形成早期。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失，為腦干機能紊亂，多見于晚期顱內(nèi)高壓、腦疝患者。既往有研究提示，雙眼瞳孔散大持續(xù)90min是接近意識不可逆時限，持續(xù)3h是接近呼吸功能不可逆時限，雙眼瞳孔散大的病死率高達57%~90%，瞳孔變化是顱腦損傷患者生存的強有力預(yù)測因子[3-5]。因此對于腦出血患者早期并連續(xù)觀察瞳孔變化至關(guān)重要，部分患者在腦疝形成前通過積極的手術(shù)治療及術(shù)后的綜合處理，預(yù)后可能明顯改善。本研究中不僅發(fā)現(xiàn)瞳孔異常是腦出血患者最多見的神經(jīng)眼科表現(xiàn)，且影像學(xué)結(jié)果顯示伴瞳孔異常的腦出血部位多見于基底節(jié)區(qū)。瞳孔反射徑路的傳入沖動來自視網(wǎng)膜，由視神經(jīng)、視束先到達基底節(jié)區(qū)的丘腦的中腦頂蓋前區(qū)，再在核內(nèi)交換神經(jīng)元，后一部分與E–W核聯(lián)系，一部分交叉到對側(cè)E–W核，后兩側(cè)的E–W核發(fā)出神經(jīng)纖維，隨動眼神經(jīng)到睫狀神經(jīng)節(jié)，在節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后節(jié)后纖維隨睫狀短神經(jīng)進入眼球，支配瞳孔括約肌。瞳孔反射的徑路決定了基底節(jié)區(qū)及腦干部位腦出血都可能引起瞳孔的異常。準(zhǔn)確的瞳孔檢查不僅可以客觀地評價視功能，且有助于確診病因及定位病損部位。此外本研究還發(fā)現(xiàn)瞳孔的改變可能作為腦出血的唯一陽性體征出現(xiàn)，因此臨床工作中要高度重視瞳孔的檢查，并且是早期連續(xù)的觀察瞳孔變化。本研究中眼球運動障礙亦是腦出血患者較常見的神經(jīng)眼科表現(xiàn)。腦出血患者可因出血、出血后缺血或出血的占位效應(yīng)影響顱內(nèi)神經(jīng)如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ而出現(xiàn)眼球運動障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼球運動障礙的7例患者中，3例出現(xiàn)側(cè)方凝視麻痹，提示大腦皮質(zhì)眼球同向運動中樞或其傳導(dǎo)束損害造成的核上性眼肌麻痹；另外4例周圍性眼肌麻痹則可能由于腦出血的占位效應(yīng)影響動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等所致。這提示我們臨床工作中遇到眼球運動障礙或復(fù)視首診眼科的患者需警惕腦出血的可能，注意詢問全身病史如有無高血壓及全身伴隨癥狀如頭痛、頭暈等，早期行頭顱CT等相關(guān)影像學(xué)檢查，避免誤診及漏診。腦出血的占位效應(yīng)亦可引起顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致眼壓升高，這可能是本研究中的1例患者出現(xiàn)了眼球脹痛的原因。本研究中腦出血患者大部分需接受手術(shù)治療，但該類疾病患者在出院時神經(jīng)眼科的癥狀和體征改善率均不高。這是因為腦出血可導(dǎo)致組織缺血，而視神經(jīng)、視網(wǎng)膜同腦一樣，對缺血極其敏感。腦、視路、視網(wǎng)膜本身沒有能量儲備，高度依賴穩(wěn)定而豐富的血液供應(yīng)，缺血后能誘發(fā)多種病理、生理、生化紊亂，從多方面機制導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷[6]。目前對神經(jīng)元的損傷修復(fù)還缺乏有效的治療方法。提示腦出血的神經(jīng)眼科疾患預(yù)防和盡早干預(yù)十分重要。綜上所述，腦出血患者可表現(xiàn)出各種神經(jīng)眼科表現(xiàn)，以瞳孔異常、眼球運動障礙最常見，瞳孔的大小及對光反射情況是腦出血預(yù)后的一個重要指標(biāo)，早期及連續(xù)觀察瞳孔的變化極其關(guān)鍵，應(yīng)引起眼科及神經(jīng)科醫(yī)生高度重視。
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