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淺談經(jīng)方臨證的常與變
淺談經(jīng)方臨證的常與變
作者/李光榮（河北省優(yōu)撫醫(yī)院）
跟隨黃煌老師學(xué)習(xí)經(jīng)方近十年，從對中醫(yī)的混沌中逐漸走出，對中醫(yī)、對經(jīng)方有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，黃煌老師的“方病人”思想已深深地系于心中，貫徹落實(shí)到自己的經(jīng)方實(shí)踐中，臨床療效有了很大的提升，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，我觀察到在臨床上即有“一劑知、二劑已”的顯著療效，也有石沉大海的無效案例，心中不免產(chǎn)生迷茫。
原來這就是黃煌老師說的迷茫期，或瓶頸期，黃老師認(rèn)為這一階段的產(chǎn)生，是因?yàn)槟憬?jīng)驗(yàn)多了，有效病例多了，難免產(chǎn)生先入為主的觀念；而疾病是復(fù)雜的，方證也有很多分型，并非一成不變的。解決迷茫期的方法要多讀原文，多看經(jīng)方醫(yī)案，多聽經(jīng)方故事，與經(jīng)方同道多交流。
在經(jīng)方臨證中，要善于思考，應(yīng)知常達(dá)變，才能不斷提高臨床療效。所謂"常"是經(jīng)方的一般性的規(guī)律，"變″是在一般規(guī)律基礎(chǔ)上的變化。如我們都知道大柴胡湯體質(zhì)，體格壯實(shí)、頭大頸粗、肩寬胸大，腹診劍突下肌抵抗或有壓痛，此為常。偶遇一例老年婦女患者，?心下支結(jié)(頂撐之感)1年，除血壓輕微升高外，無其它不適，大便正常。其體貌特征是典型的大柴胡湯體質(zhì)，但腹診按其上腹部雖飽滿，但無抵抗及壓痛，病人述：按后舒服，喜按。這與一般經(jīng)方書上表述的不同，又與傳統(tǒng)中醫(yī)診斷學(xué)所提示的喜按者多為虛證不符，因?yàn)榇蟛窈鷾从车牟“Y應(yīng)該是實(shí)證。對這個病人的治療，當(dāng)時非常糾結(jié)，思考再三，還是從方人入手，給予大柴胡湯三劑，觀察療效。三天后病人又來診，訴心下不適感減輕，效不更方，又予三劑。又過了三天，病人再次來診，訴心下頂撐不適感消失，欣喜之情溢于言表，說道：“就是這個毛病看了很多大夫也看不好，吃了你幾副藥就好了�！笨磥磉@就是大柴胡湯腹證之"變″，除了上腹部抵抗壓痛外，如癥情較輕，大便正常者也有上腹部無抵抗和壓痛的情況。
再比如一位柴胡體質(zhì)的男性中年患者，訴納差胃部脹滿，平時工作壓力大，情緒易急躁。對于此類病人立即聯(lián)想到這應(yīng)該就是柴樸湯證，但用藥幾周卻效果不佳。仔細(xì)詢問病情，病人尚有口干、極度乏力、手足冷、便稀溏，病人體檢中發(fā)現(xiàn)又有甲狀腺結(jié)節(jié)。綜合以上情況，調(diào)方為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，病人服后病情逐漸好轉(zhuǎn)，食欲增加、手足不冷、大便基本正常。在對此患者的診治中，一開始未能詳詢病情，先入為主，認(rèn)為柴胡體質(zhì)又有胃部脹滿納差，柴樸湯無疑，這是首治失敗的原因，沒有注意到變化了的病情，方證也發(fā)生了變化。
又如對葛根湯體質(zhì)的辨識，一般葛根湯體質(zhì)的人體格壯實(shí)，頸背部肌肉緊實(shí)，面色偏暗、皮膚粗糙，體毛偏重；但經(jīng)臨床觀察也有一些患多囊卵巢綜合征的年青女性，面色白凈細(xì)膩，似桂枝體質(zhì)，但經(jīng)觀察除面白外，這類人其他部位皮膚偏暗粗糙，上半身不胖，而臂部寬大、雙下肢粗壯且易月經(jīng)延期、便秘，身體困重等，對這類人多用葛根湯合桃核承氣湯或桂枝茯苓丸，患者服后身體困重感消失，主動鍛煉身體，體形也有改變，月經(jīng)也規(guī)律。這可以說是一種復(fù)合體質(zhì)，葛根湯(麻黃)體質(zhì)與大黃體質(zhì)的合體。
在經(jīng)方�？祁I(lǐng)域中也要知常達(dá)變，有時單用經(jīng)方，有時需要經(jīng)方與時方的合用，還有一些老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方也需要了解。近半年來在河北省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科出門診，接觸很多咳嗽病患者，治療咳嗽的經(jīng)方如小青龍湯、麻杏石甘湯、柴樸湯、桂枝加厚樸杏子湯等為呼吸科門診常用感冒咳嗽經(jīng)方，但對慢性咳嗽如支氣管擴(kuò)張、老年慢支等，有的效果不佳，需要另辟蹊徑，如清肺湯為明·龔?fù)①t所著《萬病回春》中的方劑，原治療"一切咳嗽，上焦痰盛者。″近來運(yùn)用清肺湯治療老年慢性咳嗽、支氣管擴(kuò)張，取得很好療效，用此方的抓手是痰多粘稠難盡，使用此方后痰變稀而易于咳出。
經(jīng)方與時方合用，如我常用半夏厚樸湯合養(yǎng)陰清肺湯，治療使用半夏厚樸湯或柴樸湯以后從痰多變成無痰干咳、咽干痛者，效果比較滿意。對于小兒咳嗽，我習(xí)用北京中醫(yī)醫(yī)院老中醫(yī)滕宣光經(jīng)驗(yàn)方，他因治療小兒咳嗽效果卓著，有京城"治咳大王"之美譽(yù)。滕老認(rèn)為：咳嗽雖屬輕證，但難速愈、咳久肺熱釀痰不除，勢必傷陰，反復(fù)感涼或寒濕凝聚，日久傷氣。小兒形氣不充，癥易速變，故病初期貴于早治，如屬痰熱，后必傷陰，未傷之前先宜潤肺，百部、杷葉既止咳又潤肺。夜咳甚或有陣咳、必?zé)崞确谓j(luò)，陰未傷之前，必有血熱，宜用茅根、沙參、百合之類，既涼血又濡肺。若屬肺寒或脾經(jīng)郁濕，后必傷氣，肺氣未虛之前，宜用紫菀，款冬，取其辛散，苦瀉、溫補(bǔ)、溫偏多、補(bǔ)之為先。肺氣已傷者，則須參、芪益肺，陰已傷者、麥、地育陰。但咳嗽痰盛之際，不宜滋補(bǔ)，滋則膩痰，補(bǔ)則痰斂。
蘇子降逆、黃芩清肺，桑皮瀉熱，杏仁宣降，配伍協(xié)同，具有宣清肅降作用、因而每于治咳，以此為主方。不失辨證，隨證佐藥、屢見卓效。咳嗽之初，鼻塞流淵者，佐用前胡、桔梗、浙貝宣肺止咳；痰粘難出者，佐用海浮石，生蛤殼軟化粘痰；痰熱盛者、佐用葶藶、川貝瀉熱痰；夜咳甚者，佐用茅根、沙參涼絡(luò)潤肺；陣咳迭聲，佐地龍、百部、生牡蠣解痙鎮(zhèn)咳；晨間咳甚者，佐用法半夏、陳皮燥濕祛痰；咳嗽引吐者，佐用杷葉降逆止咳。
在新的一年里，要繼續(xù)學(xué)好經(jīng)方，傳承經(jīng)方、堅(jiān)持經(jīng)方惠民的思想，為廣大患者解除病痛。
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