外三科護(hù)理查房記錄

　　外三科護(hù)理查房記錄
　　
　　日期：2013年9月13日
　　
　　地點(diǎn)：外三病房
　　
　　參加人員： 護(hù)理部：李佳 梅麗 護(hù)士長(zhǎng)：宋聚平 責(zé)任護(hù)士：伍雙琴
　　
　　護(hù) 士： 郭亞 謝蕓亞 李翠 李廣慧 劉春芳
　　
　　查房?jī)?nèi)容： 經(jīng)皮腎鏡圍期手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)
　　
　　查房者（護(hù)士長(zhǎng)）：“陳阿姨，您好，昨天晚上睡得好嗎？“睡得還行”我們現(xiàn)在對(duì)你疾病恢復(fù)的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好的對(duì)好進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約在30分鐘左右，查房期間，如果您有如何不適，請(qǐng)及時(shí)告訴我們。
　　
　　大家中午好，今天我們進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期的護(hù)理查房，此次查房的目的是：1、了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估及護(hù)理措施的落實(shí)情況；2、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題和潛在護(hù)理問(wèn)題；3、制定病人術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情。
　　
　　責(zé)任護(hù)士伍雙琴：10床，陳六英，女性，65歲，病人因“左側(cè)腰部疼痛1月”，無(wú)畏寒，發(fā)熱，惡心，嘔吐，尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，膿尿等， 于2013年08月03日步行入院。入院診斷：1、左輸尿管結(jié)石并左腎積水2、糖尿病 中醫(yī)診斷：石淋 濕熱蘊(yùn)結(jié) 入院證見(jiàn)：左側(cè)腰部脹痛，口干欲飲，舌紅，苔黃膩，脈 細(xì)。入院測(cè)體溫為36.3℃，血壓為120/80mmhg，脈搏為80次/分，呼吸為20次/分，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。入院后予對(duì)癥支持治療，已完善相關(guān)檢查。CT提示左側(cè)輸尿管結(jié)石，左腎重度積水，其余檢查均屬正常，請(qǐng)麻醉科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后于2013年9月05日在全麻下行“經(jīng)皮腎鏡左輸尿管及左腎結(jié)石超聲碎石取手術(shù)（術(shù)前經(jīng)膀胱鏡左輸尿管逆行插管）”術(shù)畢于11:30分由平車(chē)推入病房，查神清，去枕平臥位，左腰部敷料清潔干燥，左腎造瘺管夾管中，留著尿管通暢，尿色淡紅，術(shù)后遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及上氧2L/min，抗炎、止血、補(bǔ)液等治療，并予每日兩次會(huì)陰護(hù)理，每日更換引流袋，以預(yù)防尿路感染，中醫(yī)艾灸中脘、神闕以溫經(jīng)通絡(luò)、解毒通淋。今日為術(shù)后第8天，患者神清，自動(dòng)體位，左腰部敷料清潔干燥，左腎造瘺管通暢，引出液黃清，根據(jù)病人病情，現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：
　　
　　1、護(hù)理問(wèn)題：
　　
　　疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)
　　
　　焦慮：與疾病的發(fā)生及并發(fā)癥有關(guān)
　　
　　有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置尿管及引流管有關(guān)
　　
　　營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)
　　
　　2、護(hù)理措施：
　　
　　① 緩解疼痛：患者取去枕平臥位，以利于防止頭痛；分散患者注意力，深呼吸非藥物性方法緩解疼痛，不能緩解時(shí)，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥
　　
　　② 輸液和飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)，即肛門(mén)排氣后，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水每日2000~3000ml，以保證充足的體液量；血壓高時(shí)遵醫(yī)囑給予降壓藥，血壓穩(wěn)定后可用利尿劑。以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的
　　
　�、� 病情觀察 嚴(yán)密觀察和記錄尿液顏色，量及患側(cè)腎功能情況
　　
　　④ 注意觀察切口滲出情況
　　
　�、� 引流管護(hù)理 妥善固定引流管，保證負(fù)壓引流通暢，記錄引流色，質(zhì)，量；保證留置導(dǎo)尿通暢，記錄尿液色，質(zhì)，量，引流帶，集尿袋每日更換。
　　
　　（管道的具體護(hù)理請(qǐng)副查人補(bǔ)充）：
　　
　　a 觀察管道是否有標(biāo)識(shí)，無(wú)標(biāo)識(shí)的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上，不清晰的及時(shí)更換
　　
　　b 妥善固定：防止?fàn)坷�和滑脫，固定位置低于切口平�?br />　　
　　c 保持管道通暢：加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)患者定時(shí)擠捏引流管，以防小血塊阻塞，引流管長(zhǎng)度適中，勿扭曲受壓或阻塞。
　　
　　d 防止逆行感染：無(wú)菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防尿液倒流
　　
　　保持瘺口周?chē)�清潔干燥，及時(shí)更換滲濕敷料
　　
　　定時(shí)放出集尿袋中的尿液
　　
　　長(zhǎng)期留置者應(yīng)定時(shí)更換引流管及集尿袋（24h/次）
　　
　　盡量不拆卸接口處，以減少感染機(jī)會(huì)
　　
　　多飲水，2000~3000ml/日
　　
　　e 記錄觀察 尿液的顏色性質(zhì)及量
　　
　　f 拔管指征 尿管：尿液恢復(fù)正常即可拔管（拔管前夾閉管道24~48h，無(wú)不適可拔管）
　　
　　⑥ 每日行尿道口護(hù)理2次，定時(shí)給患者進(jìn)行會(huì)陰抹洗，預(yù)防感染。
　　
　　⑦ 及時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
　　
　　3、護(hù)理評(píng)價(jià)：
　　
　　疼痛有所緩解，尿液為淡紅色，腎功能逐漸恢復(fù)正常，暫無(wú)并發(fā)癥
　　
　　4、飲食指導(dǎo)及健康教育
　　
　�、� 大量飲水 囑患者多飲水起到利尿防結(jié)石的作用。常規(guī)每天要飲水2~3l，平均分飲于全天；飲水能稀釋尿液，減少結(jié)石形成的機(jī)會(huì)；適當(dāng)補(bǔ)充維生素k類(lèi)藥物，采取體位排石等方法。
　　
　�、� 養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，不憋尿 對(duì)尿路梗阻者，要采取措施，進(jìn)行治療或疏通。
　　
　�、� 合理膳食 避免大量進(jìn)食高動(dòng)物蛋白、高脂肪和糖，多食含纖維素食物；限制濃茶、番茄、菠菜、豆腐、蘆筍等含草酸豐富的食物和高鈣食物；尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟等。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣，草酸成分多的食物。牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，堅(jiān)果含鈣量高。
　　
　�、� 藥物預(yù)防 維生素B6有助于減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀，碳酸氫鈉等可使尿PH保持在6.5~7以上，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石有預(yù)防意義。口服別嘌呤可減少尿酸形成，對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用�？诜�氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。
　　
　　⑤ 預(yù)防骨脫鈣 鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。
　　
　�、� 定期復(fù)查 治療后定期行尿液化驗(yàn)，X線或B超檢查，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛，血尿等癥狀，及時(shí)就診。