- 相關推薦
醫(yī)院的義務與患者權利保障理論與實務研究
醫(yī)院的義務與患者權利保障理論與實務研究
王留彥
�。ㄒ速e學院，四川宜賓644000）
摘要：醫(yī)患法律關系屬于民事合同法律關系，受到民法通則、合同法、消費者權益保護法等民事法律以及涉及醫(yī)療的專門性法律、法規(guī)、規(guī)章的調整。醫(yī)院的義務和患者權利的范圍應當根據雙方的約定和上述法律、法規(guī)、規(guī)章來加以確定，并且受到醫(yī)療科學的特性、患者自身行為的限制。構建和諧的醫(yī)患關系有賴于對現有權利義務范圍進行解釋、制定醫(yī)療服務法、建立醫(yī)療保障體制，但從根本上看，醫(yī)患關系的和諧在于社會大環(huán)境的改善。
關鍵詞：醫(yī)院義務；患者權利；醫(yī)患關系
一、引言
近年來，醫(yī)患糾紛不斷增長。中華醫(yī)學會2000年對全國326家醫(yī)院的調查顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的占98%；據統(tǒng)計，1998年至2001年，僅北京市71家二級以上醫(yī)院，就發(fā)生患者影響醫(yī)院診療秩序的事件1567起，醫(yī)務人員被打事件502起，其中被打殘者90人。上海市衛(wèi)生局的調查顯示，2006年醫(yī)療糾紛以11%的速度遞增。醫(yī)患糾紛引起了許多嚴重擾亂醫(yī)療秩序的事件出現。據統(tǒng)計，2002年全國有5093件嚴重擾亂醫(yī)療秩序的事件出現，而2004年則增長到8095件，2006年更是增長到9831件。醫(yī)患關系的緊張主要源自醫(yī)院義務和患者權利沒有得到明確的界定。
二、醫(yī)患法律關系的性質
醫(yī)患法律關系是指醫(yī)院和患者之間基于約定或法律規(guī)定而在醫(yī)患之間所發(fā)生的診斷、治療、護理等活動所形成的權利義務關系。根據發(fā)生的原因不同，醫(yī)患法律關系可以分為合同關系、無因管理關系以及強制醫(yī)療關系。本文研究的是醫(yī)療合同關系中醫(yī)方和患方的權利義務關系。
醫(yī)患法律關系的性質曾引起學界和實務界許多爭議。第一種觀點是橫向說，認為醫(yī)患關系是一種民事法律關系；第二種觀點是縱向說，認為醫(yī)患之間是一種行政法律關系；第三種觀點是斜向說，認為醫(yī)患法律關系既不是民事法律關系也不是行政法律關系，而是一種獨立的法律關系。此外，還有第四種觀點認為醫(yī)患法律關系是社會法律關系，是涉及社會保障、社會福利的特殊法律關系。法理學界對法律關系類型的通說認為，根據主體在法律關系中的地位的不同，法律關系可以分為縱向和橫向的法律關系。我們不能隨意地創(chuàng)造出法律關系的類型，因此斜向說和社會法律關系說都不能成立。
隨著市場經濟的發(fā)展，人們付出的醫(yī)療費用越來越高，醫(yī)療的消費性增強。在這種背景下，2002年修訂的《醫(yī)療事故處理辦法》將先前所確立的行政訴訟模式修改為民事訴訟模式，醫(yī)患法律關系的橫向性或民事性已經很明確了。因此，醫(yī)患合同關系作為民事關系，應當受民事法律的調整，醫(yī)院與患者之間的關系屬于平等主體之間發(fā)生的橫向民事關系或私法關系。
有觀點認為醫(yī)患雙方在法律地位上不平等，違背民法的平等原則；醫(yī)患雙方不是完全的意思自治，如醫(yī)院不能拒絕治療、患者必須服從醫(yī)院安排等；醫(yī)患關系不是等價的，因此違反民事活動等價有償原則。從法律關系的主體看，無論醫(yī)院的經濟實力與技術實力如何雄厚，也無論患者的出身、社會地位、財富狀況如何優(yōu)越，醫(yī)院與患者之間的法律地位都是平等的。從法律關系的內容看，醫(yī)院有義務向患者提供法律規(guī)定、合同約定的醫(yī)療服務，患者有義務向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。醫(yī)院的義務就是患者的權利，患者的義務就是醫(yī)院的權利。這種權利義務關系完全符合公平原則與等價交換原則，與普通民事關系的內容具有一致性。
醫(yī)患關系屬于民事法律關系，應當受民事法律的調整。當然，醫(yī)患法律關系又有其特殊性的地方，具體表現在醫(yī)患合同涉及到醫(yī)療技術的復雜性、醫(yī)療活動的公益性、醫(yī)患雙方的信息不對稱性等，因此醫(yī)患的權利義務關系又有自身的特點。其中一個顯著的特點就是國家對醫(yī)患法律關系的規(guī)制比對普通民事法律關系的規(guī)制更多，因此醫(yī)患的權利義務更多地來自法律法規(guī)的規(guī)定而不是雙方的約定。
三、醫(yī)患雙方法定的義務與權利
（一）法律淵源
醫(yī)院法定的義務和患者法定的權利大多來自法律法規(guī)的明確規(guī)定，目前涉及醫(yī)患權利義務關系的法律淵源有如下幾種：
1.《民法通則》。醫(yī)患法律關系具備民事法律關系的一般特征，醫(yī)患雙方在設立、變更、終止醫(yī)患法律關系時就要遵循民法的基本原則，包括意思自治原則、平等原則、公平原則、誠實信用原則。除了基本原則之外，《民法通則》許多內容也適用于醫(yī)患法律關系（如對于侵權責任的一般規(guī)定）。此外，《醫(yī)療事故處理條例》如有涉及醫(yī)患權利義務內容的，則應當根據條例來確定雙方的權利義務關系。最高人民法院還要求各下級法院，對于醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。2.《合同法》。醫(yī)療合同是廣義的服務合同之一種，屬于無名合同。因此醫(yī)患關系作為一種合同關系，應當受《合同法》的調整。合同的成立過程表現為要約和承諾。醫(yī)療合同也不例外，也是以要約與承諾成立醫(yī)療合同。筆者認為，醫(yī)院標明掛號費及服務項目僅為要約邀請，患者前往醫(yī)院掛號的行為，才屬于合同法上的要約。醫(yī)院發(fā)給掛號單的行為，屬于合同法上的承諾。醫(yī)院承諾之后，醫(yī)患合同關系成立。醫(yī)院有義務治療患者的疾病，患者也有義務支付有關的診療費、藥費、住院費、護理費等。醫(yī)患雙方互相負有義務，互相享有權利。3．《消費者權益保護法》。醫(yī)患關系是消費關系，應當受《消法》調整。例如，四川瀘州市中級人民法院在1999年11月出臺了《關于審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見（試行）》中明確規(guī)定可以適用《消法》。2001年四川雷波縣法院做出了全國首例醫(yī)患糾紛適用《消法》的判例。廣東、浙江、福建等省在《實施<消費者權益保護法>辦法》中將醫(yī)患糾紛納入消費者保護法的調整范圍。4．醫(yī)療專門法律、法規(guī)、規(guī)章。醫(yī)患雙方的合同法律關系應當根據合同的內容來承擔義務、行使權利。由于醫(yī)療活動的特殊性，醫(yī)患雙方的合同并沒有格式文本（如郵局的匯款單這類格式合同），醫(yī)方承諾的內容（合同的主要內容）大部分是由法律、法規(guī)、規(guī)章所規(guī)定的。而這些法律規(guī)定的承諾構成醫(yī)方法定義務的來源。法律、法規(guī)、規(guī)章種類繁多，從《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》、《藥品法》到《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》再到《醫(yī)院工作制度》、《處方管理辦法》等都是確定醫(yī)院義務和患者權利的法定依據。
�。ǘ┝x務與權利
根據上述的法律淵源和理論探討的成果，我們可以大概歸納一下醫(yī)院的義務和患者的權利。
1．醫(yī)方的法定義務
醫(yī)患之間的合同法律關系應當從合同理論來確定雙方義務。合同義務從理論上可以分為給付義務和附隨義務。給付義務又分為主義務和從義務。主義務是指決定合同類型的當事人的基本義務，是合同訂立時自始確定的。從義務是指不具有獨立的意義，僅具有補助主義務的功能，其存在的目的不在于決定合同的類型，而在于確保債權人的利益能得到最大滿足的義務。附隨義務是隨著合同關系的發(fā)展而不斷形成的義務。根據這種劃分，醫(yī)方的義務可以分為三部分：
(1)主給付義務。診療護理服務是醫(yī)方根據患者方的要約，運用醫(yī)學知識和技術手段，診斷患者的病因，制訂治療方案并實施。這種診療護理義務是醫(yī)方的主要義務。法律法規(guī)對診療護理義務規(guī)定了具體的技術標準，在具體的醫(yī)患糾紛中應當根據這些技術標準來確定醫(yī)方的義務范圍。
(2)從給付義務。從給付義務具有輔助主給付義務的功能，也是合同義務中不能忽視的部分。醫(yī)方在履行合同義務時，還要履行相關的從給付義務，具體包括：制作和保管病例的義務、與患者溝通的義務、轉診的義務等。
(3)附隨義務。附隨義務是由于合同關系的發(fā)展情形，合同一依方承擔的根據誠實信用原則所產生的為保障合同對方實現其合同利益的義務。醫(yī)患關系中醫(yī)方的附隨義務是醫(yī)方為促進實現診療護理義務，使患者權益獲得最大滿足和保護而應當履行的義務。附隨義務具體包括保護義務、療養(yǎng)指導的說明義務、保護患者隱私的義務。
2．患者的法定權利
根據權利義務對應的關系，上述醫(yī)方的義務范圍就是患者的權利范圍，因此無須贅述。
此外，醫(yī)患雙方的權利義務還有一種來源是雙方的約定。這種權利義務的內容取決于雙方約定的內容，有約定應當根據約定來確立義務范圍，沒有約定則應當根據上述的法定內容來確立義務范圍。
四、醫(yī)院義務的免除與患者權利的受阻
上述醫(yī)院的法定義務在一定情況下可以得到免除，患者不能主張權利。這些情況具體分兩類：
�。ㄒ唬┗挤揭鸬尼t(yī)方義務的免除
患方的行為導致醫(yī)方不能實現診療目的，那么醫(yī)方的義務應當免除。這些情形包括：1．患方拒絕治療；2．患方未能很好地履行配合診療的義務；3．患方其他的原因，如自己采用民間偏方和其他機構的治療方法和藥品。
（二）醫(yī)療科學的特性對醫(yī)方權利和患者義務的影響
1．不確定性
生命具有未知性，研究生命的醫(yī)療科學因此具有不確定性。具體體現在：(1)發(fā)病原因與機制的不確定性；(2)部分疾病缺乏早期敏感、特異的檢查手段(3)醫(yī)療結果的不確定性(4)個體的差異性。
2．高風險性
醫(yī)學是一項高風險的事業(yè)。病因的多發(fā)性、臨床醫(yī)學中學說不一、疾病癥狀表現的多樣性、藥物效果的雙重性等都使得治療活動具有高風險性。這一點是很多患者沒有認識到的�；颊咄J為治療就是好的，就能百分之百地恢復健康，但治療活動都是有風險的。
3．醫(yī)學自身的局限性
醫(yī)學自身的局限性是指由于患者特殊體質、難以避免的并發(fā)癥、醫(yī)療水平局限等非醫(yī)院過錯的原因所造成的損害，這些引起損害的原因是醫(yī)方在采取正常醫(yī)療手段時難以預見、難以克服、難以避免的。具體包括：
(1)醫(yī)療意外。醫(yī)療意外是指由于無法抗拒的原因，導致患者出現難以預料和防范的后果。醫(yī)療意外是患者自身體質變化和特殊病種結合在一起發(fā)生的，是現代醫(yī)學科學技所不能預見和避免的。(2)并發(fā)癥。并發(fā)癥是指由于患者疾病發(fā)展的必然結果，或是由于檢查治療一種疾病而引起的另一種疾病，導致患者的殘廢、器官功能障礙或死亡。(3)誤診。患者患有某種疾病，醫(yī)生憑借臨床經驗及儀器設備等檢測手段，結果未能判定出患者確實患有該種疾病。由于患病因素復雜，誤診不可避免。中華醫(yī)院管理學會誤診誤治研究會一份調查報告更顯示，我國臨床診斷誤診率達27.8%，其中惡性腫瘤誤診率為40%，而在被誤診的患者中，有一成多是被先進的診療設備誤導造成的。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有的是由于醫(yī)務人員的過錯導致的，但確實有很大一部分是由于醫(yī)療損害的特殊性導致的。北京市醫(yī)學會對2002年9月至2006年9月發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例所做的統(tǒng)計顯示，395例案例中有243例涉及到醫(yī)療高風險的因素，占61.5%。這些基于醫(yī)療特殊性所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其誘因不是醫(yī)生可以控制的。北京市第二中級法院2004年到2006年9月共審理了101例醫(yī)療糾紛案件，其中醫(yī)療機構負全責的僅有兩例，占1.9%。非醫(yī)務人員過錯導致的醫(yī)療糾紛，單靠醫(yī)院自身是難以解決的，缺少第三方介入的調解機制和社會救濟途徑，導致不能及時有效地化解醫(yī)患雙方的矛盾。
通過對云南省醫(yī)院的凋查，在醫(yī)療糾紛案件中，純粹的醫(yī)療事故責任賠償案僅占22.64%，由于醫(yī)療意外、患者體質特殊、難以避免的并發(fā)癥、醫(yī)療水平局限等非醫(yī)院過錯造成的賠償占到了46.44%。這些材料都說明了醫(yī)療活動的復雜性，不能把造成損害后果就等同于醫(yī)療事故。而減少醫(yī)患糾紛并不僅僅是醫(yī)院自己的事情，也不僅僅是患者的事情，而是整個社會應該努力去做的事情。
醫(yī)院義務和患者權利的保障應當在上述的義務和權利范圍來確定，而不是一味地將患者視為弱勢群體加以特別保護或者僅僅將醫(yī)院視為從事公益事業(yè)的機構而縮小醫(yī)院的義務。
五、如何協調醫(yī)院義務與患者權利保障的矛盾
國外關于解決醫(yī)院治療義務與患者權利保障的矛盾有諸多經驗，如對醫(yī)療事故進行界定、區(qū)分醫(yī)療事故、誤診、并發(fā)癥等概念、設立醫(yī)患糾紛解決的仲裁機制、建立醫(yī)療事故責任保險制度、建立醫(yī)療事故危險控制系統(tǒng)、轉變對醫(yī)患關系的認識(既關注患者權利也考慮醫(yī)學的特性和發(fā)展性)，最終通過社會保障體制從根本上保護患者權利。
我國應當借鑒這些國外經驗，采取措施，在醫(yī)方治療義務與患者權利保障之間達致平衡，建立較為和諧的醫(yī)患關系：
1．充分發(fā)揮司法解釋的作用。我國的法律法規(guī)初步構建了醫(yī)患權利義務的體系。如果將一體系很好地運用，有具體規(guī)則根據具體規(guī)則，沒有具體規(guī)則根據原則并結合醫(yī)療科學的特點加以應用，可以很好地解決很多醫(yī)患糾紛。要做到這一點就需要充分發(fā)揮法院司法解釋的作用，通過最高人民法院的司法解釋，對上述體系進行解釋，為下級法院審理醫(yī)患糾紛案件提供較為準確的規(guī)范。
2．制定醫(yī)療服務法。醫(yī)患關系可以適用的法律淵源比較龐雜，并且相互之間可能還有沖突，根據這些法律淵源我們不能非常好地明確患者的權利和醫(yī)院的義務。目前醫(yī)患合同關系可以適用合同法的規(guī)定，但由于醫(yī)患合同是合同法上的無名合同，除了適用合同法總則外，缺少可以適用的具體規(guī)則。而醫(yī)患關系直接涉及到人的健康、生命等價值，涉及到醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，影響到社會的穩(wěn)定，因此應當制定專門的醫(yī)療服務法來規(guī)范醫(yī)患關系，通過醫(yī)療服務法來整合現有的法律淵源、明確醫(yī)方義務與患者權利。
3．建立全民醫(yī)療保障體制。醫(yī)患關系的和諧根本還在于醫(yī)療資源的合理分配與醫(yī)療風險的合理分擔。政府增加對全民醫(yī)療保障的投入，從源頭上增加醫(yī)療服務，以緩解醫(yī)患供求的緊張關系。此外，政府應推進建立醫(yī)療責任保險和非醫(yī)療過錯造成的醫(yī)療損害的社會救濟機制或保障機制，使患者的醫(yī)療損害能夠得到一定的賠償或補償，以降低或彌補患者的損失，緩解醫(yī)患矛盾。事實上，目前所發(fā)生的很多“醫(yī)療事故”并不是真正的醫(yī)療事故，而是醫(yī)療意外、患者特殊體質、疾病特殊、醫(yī)療技術水平局限以及藥品不良反應等非醫(yī)務人員的過失所引起的損害。我們應當將這些損害與醫(yī)療事故造成的損害區(qū)分，通過社會救濟或保障機制分擔這種損害。
4．醫(yī)患關系是社會關系的一種，是社會體制與社會文化的一部分。目前醫(yī)患關系在某種程度上的不正常實際上是整個社會問題的一個側面。因此建立和諧的醫(yī)患關系從根本上看還有賴于整個社會大環(huán)境的改善，尤其是社會體制的轉型、道德倫理的重建等因素。
【醫(yī)院的義務與患者權利保障理論與實務研究】相關文章：
淺議患者的權利08-05
國家保障公民的受教育權利和義務（一）08-17
國家保障公民受教育的權利和義務（二）08-17
黨員的條件、權利、義務06-02
增值稅轉型的理論研究與實務分析08-18
勞動者的權利和義務08-17