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肝硬化的中醫(yī)藥治療
肝硬化的中醫(yī)藥治療杜昌貴 石君華
關(guān)鍵詞：肝硬化；中醫(yī)藥療法；辨治五法▲
肝硬化腹水屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“積證”、“鼓脹”的范疇。筆者體會(huì)，由肝硬化到腹水的發(fā)生發(fā)展過程與肺脾腎及肝臟的關(guān)系密切。肝為藏血之臟，性喜條達(dá)，肝失疏泄，氣滯血瘀，不但引起積聚?瘕，且傷及脾致運(yùn)化失常，水濕停聚成鼓脹。據(jù)本病發(fā)展及臨床癥狀的不同須分清寒、熱、虛、實(shí)，治療上大致可分如下幾種方法。
1 清熱利濕，行氣除滿法
本法適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，水氣不化所致的鼓脹。癥見：病程急短，體質(zhì)健，有或無(wú)黃疸，兩脅脹滿，腹膨隆，納差，食后腹脹，尿黃或短赤，脈弦滑，苔膩或白或黃。方用：茵陳蒿湯合五苓散加減。藥物組成：茵陳蒿30g,茯苓、敗醬草各20g,木通、漢防己、厚樸、陳皮、郁金、大腹皮各10g,豬苓15g,香附子16g,車前子12g.加減：黃疸明顯者加梔子、大黃；肝脾腫大者加穿山甲、牡蠣、鱉甲等；納差者加焦山楂、麥芽、雞內(nèi)金等。
2 行氣化瘀，健脾利水法
本法適用于氣滯血瘀，水濕不化所致的鼓脹。癥見：腹?jié)u大而脹，伴積聚痞塊，四肢漸瘦，腹壁始有青筋暴怒，胸脅及腹部脹滿，尿短赤，脈弦滑或滑澀，苔白或滑，舌質(zhì)紫。方用：自擬化瘀湯合五苓散加減。藥物組成：丹參30g,茯苓、澤瀉各15g,豬苓、厚樸各13g,青皮、地龍、漢防己各12g,紅花、三棱各10g,木瓜20g,八月札50g,桂枝4g.加減：血瘀明顯者加穿山甲、莪術(shù)、?蟲等。
3 養(yǎng)陰清熱，涼血健脾利濕法
本法適用于陰虛血熱、脾濕不運(yùn)所致的鼓脹。癥見：腹中積聚痞塊（脾腫大），伴發(fā)熱（低熱或高熱）手足心熱、午后加重，便秘，尿短赤，四肢倦怠，口渴思冷飲，脈細(xì)澀或浮數(shù)而濡，舌質(zhì)赤苔黃或膩。方用：青蒿鱉甲湯合茵陳五苓散加減。藥物組成：蘆根、茅根、玄參各20g,黃芪、龜板、青蒿、澤瀉各15g,豬苓、麻仁、地骨皮、茯苓、王不留行各13g,穿山甲、車前子各10g,八月札50g,鱉甲18g,通草5g.加減：有黃疸者加梔子、茵陳蒿、金錢草；納差者加太子參、焦山楂、麥芽等。
4 宣降肺氣，健脾利水，逐痰化瘀法
本法適用于肺脾兩虛，水氣上犯，痰液內(nèi)停所致的鼓脹。癥見：腹脹膨隆，咳嗽，喘息不能平臥（有胸水），下肢有或無(wú)水腫、心悸、氣短、小便短赤，脈沉無(wú)力或弦滑，苔白膩或黃而潤(rùn)，質(zhì)淡。方用：防己黃芪湯合麻杏石甘湯加減。藥物組成：麻黃、桂枝各5g,葶藶子、杏仁各10g,桑白皮、漢防己、茯苓、黃芪各15g,廣木香7g,大腹皮16g,木瓜、冬瓜仁、冬瓜皮各20g.加減：水腫腹脹盛者加牽牛子、檳榔；氣逆者加蘇梗、旋覆花；納差不振者加白術(shù)、砂仁、神曲等。
5 益氣養(yǎng)陰，舒肝健脾法
本法適用于氣陰兩虛，肝脾受損所致的鼓脹。癥見：虛煩失眠、多夢(mèng)易驚、頭昏頭痛、月經(jīng)不調(diào)、四肢消瘦、體倦乏力，脅痛納呆，面?或白，便溏或秘，腹水量少，脈弦細(xì)或沉細(xì)無(wú)力，苔少或無(wú)，質(zhì)紅或淡。方用：補(bǔ)肝散合益胃散加減。藥物組成：山茱萸、白術(shù)、當(dāng)歸各10g,山藥、黃芪、熟地、沙參、玉竹、白芍各15g,酸棗仁、香附各13g,柴胡、川芎各7g,木瓜20g,五味子2g.加減：舌紅口干者加麥冬減白術(shù)；月經(jīng)過多者加仙鶴草、旱蓮草減香附、川芎；舌淡氣弱者加太子參、何首烏等。
6 典型病例
錢某，男，31歲。訴腹脹，身目俱黃月余�；颊哂�1997年4月中旬自覺納差，乏力厭油，腹脹，漸尿黃，身目俱黃。經(jīng)當(dāng)?shù)刂委?0余天，癥狀反而加重，急來(lái)我院就診�？淘\：神清，皮膚粘膜及鞏膜黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，腹圍88cm,腹軟，肝右肋弓下1.0cm,質(zhì)硬，脾未觸及，移動(dòng)性濁音（?），苔薄黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB 50.1μmol/L,DB 38.3μmol/L,TP 60g/L,ALb 24g/L,A/G 1∶1.5,GPT 80u,AFP（-）。B超提示：肝腫大，門靜脈內(nèi)徑14mm,腹水量中；脾不腫大。診斷：鼓脹（肝硬化腹水），證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，水氣不化。故擬清熱利濕，行氣除滿，利水退黃。藥用：茵陳蒿30g,茯苓、梔子、敗醬草、焦山楂各20g,豬苓、葶藶子、大腹皮各15g,漢防己、厚樸、郁金、陳皮、車前子、大黃各10g,木通5g.水煎服，1劑/d.共服藥10天，身目俱黃明顯減退，尿量增多，腹脹減輕，浮腫明顯消退，胃納增加。原方去葶藶子加香附子、赤芍連服半月。檢查肝功能正常，B超未見腹水。隨訪一年未見復(fù)發(fā)。
7 討論
肝硬化腹水病情復(fù)雜，預(yù)后較差，治療也比較困難。二十多年來(lái)，筆者通過臨床總結(jié)出治療肝硬化腹水五法，取得了一定效果。根據(jù)臨床所見以虛證較多，而實(shí)證較少，多屬久治不愈或反復(fù)發(fā)作的患者，在治療上多以攻補(bǔ)兼施為法，所謂“攻”的意義在于“利水”.據(jù)筆者體會(huì)，消水并不是單純用利水藥，而應(yīng)根據(jù)發(fā)生腹水的病理實(shí)質(zhì)，分辨虛實(shí)，辨證施治。如水氣犯肺的患者，實(shí)際上是在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生了胸水，主要是水氣上泛，肺氣閉塞不得下降所致。治療時(shí)必須用麻黃、杏仁、葶藶子等宣降肺氣，佐以利水才能達(dá)到滿意的效果。腹水的消失僅僅是標(biāo)象的解除，因此在腹水消退后，必須用補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾利濕之法加以鞏固。對(duì)于門靜脈高壓癥應(yīng)使用活血化瘀，舒氣健脾的法則。另外對(duì)于肝脾兩虛型或各型遷延不愈的患者，應(yīng)扶正除邪，不得單用清、利、化瘀等品。
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