骨折后局部血腫對骨痂形成的意義

正文：骨折后，局部血腫是臨床常見癥狀和體征，是骨折過程中的重要病理表現(xiàn)之一。從血腫形成開始到血腫凝固。血腫機化與吸收代替貫穿于骨折愈合的全過程。學(xué)者及專著在論述骨折愈合的機理時，都提到血腫機化或從血腫、血腫凝固及血腫機化開始論述。由此可見血腫是參人骨癡形成的重要因素之一。血腫機化是骨折愈合過程中的重要一環(huán)。雖然血腫機化這一理論在論述骨折愈合機理時都提到，但是在臨床治療骨折中確很少重視、探討這一理論并應(yīng)用于臨床，因此，充分認識血腫對骨痂形成的影響有極其重要的意義。筆者從探析血腫機化理論和臨床觀察人手，論述血腫對骨痂形成的意義，從而加深對血腫的認識，以提高臨床治療效果。

一、骨折后局部病理生理變化

骨折后骨本身和其周圍的軟組織均遭受到不同程度的破壞，骨及骨髓腔和周圍的軟組織因遭受到破壞而發(fā)生不同程度的出血，骨斷端附近的骨細胞因受傷和缺血而壞死，血腫充滿了各組織的間隙。血腫于傷后4～5小時開始凝固，鄰近斷端的骨外膜于骨折后24小時內(nèi)即出現(xiàn)組織學(xué)變化，深層的細胞增多，胞漿增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反應(yīng)越明顯。一周后在增厚的骨外膜中，即出現(xiàn)與骨干平行并緊密相連的片狀骨樣組織。

二、骨折后局部血腫病理生理變化

骨折后，骨折斷端附近的骨膜、骨質(zhì)、髓腔及鄰近軟組織中的血管破裂出血，于斷端及周圍形成血腫。同時，斷端及鄰近部位由于細胞壞死，相鄰血管擴張、充血，多形核白細胞、

吞噬細胞及血漿滲出而水腫。繼之血腫周圍的纖維組織增生，包圍并伸入血腫中，吸收并代替血腫，血腫開始機化。

三、血腫機化與骨痂形成生理

在骨折后的前兩周中，血腫尚未機化，血腫內(nèi)凝集的紅血球和纖維蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛細血管尚未深人，因此，由骨外膜產(chǎn)生的成骨細胞不能進入或通過血腫，而只能沿著血腫外圍向骨折線推進。在血腫機化前，骨折線兩邊增生的成骨細胞只能在它的外圍會合，隨著血腫被增生伸人的纖維組織所分隔和通過異物巨細胞。吞噬細胞等作用吸收代替，骨折斷端之間及周圍，即被增生的纖維組織所代替充填。血腫外圍的成骨細胞或成軟骨細胞亦涌入血腫內(nèi)及斷端間隙內(nèi)，與髓腔內(nèi)骨膜產(chǎn)生的骨細胞相會合，形成橋梁骨痂及接近骨折線部分的內(nèi)外骨痂。位于斷端周圍的部分纖維組織開始向軟骨細胞分化，形成幼稚的成軟骨細胞并產(chǎn)軟骨基質(zhì)，通過軟骨內(nèi)骨化，形成新生骨。

四、骨折愈合機理的理論學(xué)說

關(guān)于骨折愈合機理的理論有很多，對成骨細胞的來源國內(nèi)外有諸家學(xué)說。有的學(xué)者認為成骨細胞是來源于有骨形成本能的骨祖先細胞，見于骨的表面及骨髓腔內(nèi)，隨著這種細胞的繁殖，形成骨痂環(huán)圈，從骨折兩端向骨折線進發(fā)“會師”融合，將斷骨“焊接”起來。也有的學(xué)者認為血腫機化，機化后的血腫通過附近的骨膜代骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌牵�軟骨再鈣化、骨化。還有的學(xué)者認為血腫部位的血運差，骨折附近的扭轉(zhuǎn)。剪力和成角動力大，是促使骨癡由軟骨內(nèi)骨化形成的主要原因。Trueta認為修復(fù)來自血管壁的內(nèi)皮細胞。他在最后總結(jié)經(jīng)驗時指出：“關(guān)于骨折愈合的機理還不十分明白，但有一點可以肯定即骨質(zhì)是有鈣鹽沉著的部分硬化的‘有機軟組織’，它的組織者是有成骨機能的血管。”Leniche和Policand認為骨修復(fù)不僅是來自特殊細胞，而是原來不活動的成纖維細胞，在適當?shù)沫h(huán)境下產(chǎn)生成骨能力，認為修復(fù)不僅來自骨本身，而是周圍的軟組織起關(guān)鍵作用。中醫(yī)理論認為活血化瘀，去瘀生新。血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。筆者認為以上的學(xué)說都在血腫機化過程中實現(xiàn)。血腫機化過程中包括了這些論點：骨折后，局部的血腫就是使原來不活動的成纖維細胞產(chǎn)生成骨能力的適當環(huán)境，是血腫刺激并激活了骨折斷端附近的內(nèi)外骨膜及周圍的軟組織，引發(fā)了骨內(nèi)外膜增生、變厚，纖維組織的增生、毛細血管的增生和附近血管壁的生化反應(yīng)。這些變化是隨血腫的進一步機化而發(fā)生和發(fā)展的。

五、臨床觀察與分析

在臨床中筆者隨機閱片多年，對不同類型的骨折和不同的治療方法進行觀察，通過分類對比和分析，發(fā)現(xiàn)在影響骨折愈合的客觀因素相似的情況下，治療方法不同和局部有無血腫對骨痂形成的早晚差異很大：正確可靠的外固定比正確可靠的內(nèi)固定骨癡形成的早，外固定一般在10～30天內(nèi)，攝片可見骨痂形成；而內(nèi)固定則在40——90天內(nèi)攝片可見骨痂。正確可靠的髓內(nèi)針固定比正確可靠的鋼板內(nèi)固定骨痂形成的早。同樣正確可靠的內(nèi)固定，對位對線欠佳的比對位對線良好的早，小的骨缺如比對位嚴密的早。橫行骨折比斜行骨折的早。小夾板固定比石膏固定的早。在切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)中，亦觀察到骨折后7～10天手術(shù)時局部有血腫的術(shù)中可見到血腫己不同程度的機化，骨折斷端間隙及其周圍有骨痂，它緊貼于骨折斷端間隙表面，用手指不易剝離；而局部無血腫或血腫很小者則見不到骨痂。出現(xiàn)骨痂有無或早晚的這種差異，主要是因為骨折局部內(nèi)環(huán)境存在著差異即有無血腫這個適當環(huán)境。外固定，血腫存在，骨折局部的適當?shù)膬?nèi)環(huán)境未受到干擾和破壞，因此骨痂就形成早；而切開復(fù)位內(nèi)固定，血腫被徹底清除，骨折斷端及其周圍軟組織缺少血腫這個適當環(huán)境和血腫機化這一重要過程，因此骨痂就形成的晚。髓內(nèi)針固定與鋼板固定相比，髓內(nèi)針固定的骨折斷端間隙不及鋼板固定的嚴密，固定后髓腔及骨質(zhì)滲血較鋼板固定相對要多，仍能形成陰性血腫，相對改善了內(nèi)環(huán)境。粉碎性骨折及小的骨缺如亦同樣較橫行或斜行骨折術(shù)后滲血較多，亦能形成一定血腫，為骨痂形成創(chuàng)造了適當?shù)膬?nèi)環(huán)境。橫行骨折術(shù)后相對比斜行骨折術(shù)后斷端間隙大，滲血多。而小夾板固定與石膏固定相比，雖然內(nèi)環(huán)境一樣未受到破壞和干擾，但石膏性寒涼不利于活血化瘀、促進血腫早期機化，所以骨痂形成有差異。

六、血腫、血腫機化對骨痂形成的意義

從骨折后局部病理生理變化，血腫病理生理變化、血腫機化與骨痂形成過程、骨折愈合機理的理論及臨床資料分類對比分析可知，血腫在24小時內(nèi)就能刺激骨膜增生肥厚、成骨細胞增生，并刺激其周圍的纖維組織增主及毛細血管的增生，使原來不活動的成纖維細胞產(chǎn)生成骨能力，這些生理生化反應(yīng)是依賴血腫這個適當?shù)沫h(huán)境，在這個適當?shù)沫h(huán)境中被激活的，并隨著血腫機化而發(fā)展的。綜上所述，血腫對骨痂形成可歸納為以下幾個意義：骨折斷端及其周圍的軟組織是在血腫這個適當?shù)沫h(huán)境中被激活，使它們具有產(chǎn)生成骨細胞的能力；血腫是骨痂形成基礎(chǔ)和前提，骨痂是通過血腫機化形成的；血腫是骨折斷端間隙充填材料，是成骨細胞向骨折線爬行的橋梁；血腫機化是骨折愈合的重要過程，是軟骨細胞分化的前提和新生骨的基礎(chǔ)。總之血腫與血腫機化的過程，既概括了諸家學(xué)者關(guān)于骨折愈合機理的學(xué)說并與這些理論相吻合，亦與中醫(yī)治療骨折的傳統(tǒng)說法相符合。

結(jié)語：血腫、血腫機化的意義不僅在理論上要確認，而且在臨床治療中更應(yīng)注意應(yīng)用。在現(xiàn)代的骨折治療中，仍應(yīng)借鑒和發(fā)揚中國中醫(yī)傳統(tǒng)接骨及用藥的經(jīng)驗，達到因勢利導(dǎo)，順乎自然，盡可能避免或少誤用切開復(fù)位手術(shù)，使骨折后局部的適當?shù)膬?nèi)環(huán)境不受干擾和破壞，因勢利導(dǎo)對血腫吸收和機化的有利因素，克服不利因素，保證骨折

的早期愈合。

附；典型病例

患者徐某，男，43歲，農(nóng)民。因車禍傷，右股導(dǎo)干骨折并雙下肢廣泛皮損，因皮膚廣泛損傷，當也醫(yī)院未作骨處理。l月后因綠膿桿菌感染轉(zhuǎn)我院治療。于60天攝片示：右股骨干兩端分離約5cm，中間有一大骨片連接己呈畸形愈合，曾試用手法加壓復(fù)位失敗。

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