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經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療
關(guān)鍵詞：腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥
盡管經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但據(jù)大宗 病例文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥仍高于開腹膽囊切除術(shù)［1］。鑒 于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥，尤其是膽管損傷會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的后果，本文對經(jīng)腹腔鏡 膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療進(jìn)行討論。
臨床資料
本院1993年2月～1998年5月共行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)1200例，其中膽管損傷3例(發(fā)生率為0 .25%)，均為膽管橫斷傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)開腹行膽管對端吻合術(shù)；膽囊管殘端瘺2例(發(fā)生率 0.71%)，分別于術(shù)后第2、6天轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例為并發(fā)膽總管結(jié)石膽管內(nèi)壓增高致膽囊 管殘端鈦夾滑脫所致；膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血轉(zhuǎn)開腹止血2例(發(fā)生率為0.17%)。總結(jié)分析 本院近10年開腹膽囊切除術(shù)1000余例，僅1例膽囊結(jié)石并發(fā)Mirrizi綜合征行開腹膽囊切除術(shù) 時(shí)損傷膽管。同開腹膽囊切除術(shù)比較，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥明顯高于開腹膽囊切除術(shù) 。
討論
膽管損傷的防治 膽管損傷的常見原因［2］：(1)初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系，由于牽拉不當(dāng)，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成膽囊管鉗夾。不易辨認(rèn)右肝管的解剖變異，膽囊管過短，膽囊管增粗的處理不當(dāng)。(2)手術(shù)視野顯露不清或因滲血、出血影響手術(shù)視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險(xiǎn)。(3)膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結(jié)石等均是造成膽管損傷的危險(xiǎn)因素。膽管損傷的預(yù)防［2］：(1)對初學(xué)者嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師傳、幫、帶，監(jiān)督指導(dǎo)。使初學(xué)者逐步適應(yīng)和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關(guān)系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。成立專門手術(shù)小組，密切配合并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。(2)手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管，并不要求為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。(3)Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結(jié)石的患者Calot三角區(qū)的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細(xì)的膽囊管。對Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(4)Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能避免應(yīng)用電凝電切，除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外余均應(yīng)采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會(huì)有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動(dòng)脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。(5)特殊病變膽囊管的處理應(yīng)慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復(fù)排石的膽囊結(jié)石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結(jié)扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三角區(qū)解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應(yīng)放置腹腔引流。
膽管損傷的處理［2，3］：應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、嚴(yán)重程度及發(fā)現(xiàn)時(shí)間采取不同的手術(shù)方式修復(fù)：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)、對端吻合，放置長臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。本組3例膽總管橫斷傷均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即轉(zhuǎn)開腹行膽管對端吻合加“T”管引流，遠(yuǎn)期隨診情況良好。如損傷范圍過大，應(yīng)選擇肝管空腸Roux-y吻合術(shù)。(2)膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)。(3)后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經(jīng)皮肝膽管造影)檢查結(jié)果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)窺鏡頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。
膽漏的防治 膽漏多發(fā)生于膽囊管殘端漏和迷走膽管所致的膽汁滲漏。
膽漏的預(yù)防和處理：(1)對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結(jié)扎。(2)術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊床有異常膽管走行應(yīng)上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。(3)輕度膽囊管殘端漏可做經(jīng)內(nèi)窺鏡行鼻膽引流(ENBD)，發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹引流。
術(shù)中出血的防治 多見于膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。本院1200例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)均未發(fā)生大血管損傷。
術(shù)中出血的預(yù)防和處理：牽拉解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應(yīng)用露短頭的電刀仔細(xì)銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術(shù)中出血一般用電凝或膠原性物質(zhì)多能止血，若仍無效應(yīng)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
腸管損傷的防治 多發(fā)生在造氣腹和分離炎性粘連時(shí)。
腸管損傷的預(yù)防和處理：(1)造氣腹通常應(yīng)采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時(shí)先將腹壁提起再穿刺。對曾經(jīng)施行過腹部手術(shù)的患者應(yīng)采用開放式(使用Hassou套管針)。本院1200例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例均未發(fā)生腸管損傷。(2)分離炎性較厚、緊密的粘連時(shí)，多應(yīng)設(shè)想有腸管，分離時(shí)必須在直視下進(jìn)行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
參考文獻(xiàn)：
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