以電解可脫性彈簧圈急診栓塞破裂動脈瘤

　　作者：陳左權 朱誠 白如林 張光霽 高橋明 江面正幸  摘 要 目的：總結27例以電解可脫性彈簧圈（GDC）急診栓塞破裂動脈瘤的體會。方法：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年齡40～85歲。25例在急性SAH發(fā)病12 h內(nèi)行GDC動脈瘤栓塞。動脈瘤的大小為3～22 mm。6例動脈瘤頸較寬的患者行瘤頸成形術。術后常規(guī)給予低分子肝素7 d。7名患者GDC栓塞后鞘內(nèi)給予t-PA.結果：動脈瘤栓塞后隨訪3個月到1年，無1例發(fā)生再出血�；謴土己�17例，中等5例，2例恢復差，3例死亡。有6例發(fā)生血管痙攣。結論：用GDC急診栓塞為治療破裂動脈瘤開拓了新途徑。

　　關鍵詞：電解可脫性彈簧；動脈瘤；栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　急癥手術治療顱內(nèi)破裂動脈瘤漸漸成為目前的趨勢。 但是，由于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后的病情、動脈瘤的部位等因素，有些患者不適合開顱手術。我們以電解可脫性彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）急診栓塞破裂動脈瘤27例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 臨床資料 本組27例中，男性10例，女性17例，年齡40～85歲，平均63歲。按Hess和Hunt分級：Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。25例在發(fā)病12 h（平均8 h）內(nèi)行動脈瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急診入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急診入院栓塞。27例均因出血兇險程度、動脈瘤部位、不能耐受全身麻醉或開顱手術等因素而不適合行開顱手術。

　　1.2 影像學檢查 所有病例經(jīng)頭顱CT證實有SAH，并伴有腦內(nèi)血腫12例，其中血腫破入腦室5例，并發(fā)急性梗阻性腦積水2例。按Fisher分級：Ⅱ級5例, Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。入院后急診行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）。其中基底動脈頂端動脈瘤8例，前交通動脈動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤5例，海綿竇部動脈瘤2例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，椎動脈壁間動脈瘤5例。動脈瘤大小5 mm以下12例，5～10 mm 9例，10～20 mm 5例，22 mm 1例。瘤頸寬度在3 mm 以下11例，≥3 mm 10例，無法判斷6例。2例并發(fā)梗阻性腦積水的行腦室外引流后再行腦血管造影檢查及栓塞術。全組均為單發(fā)動脈瘤，動脈瘤有明顯小泡的19例。

　　1.3 治療方法 在基礎麻醉或全麻下行DSA及動脈瘤栓塞術。常規(guī)行股動脈插管，以手推造影劑，先對懷疑為出血來源的動脈造影。對于老年患者，為防止造影時血管壁硬化斑塊脫落，在導管插入頸內(nèi)動脈和椎動脈前，先行頸總動脈分叉部和椎動脈起始部造影。導引導管選用6F Envoy（Cordis公司）或Omniguide導管（Mis公司）或Fas-Guide導管（Boston公司）。選用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等雙標記微導管和相應的微導絲。微導管導入前，為防治血管痙攣，從導引導管注入尼卡地平0.5 ml。本組采用GDC（Boston公司）作為栓塞材料。GDC的彈簧圈不能置于動脈瘤小泡處，以免動脈瘤破裂。每一根GDC熔斷前行正側(cè)位造影以確認載瘤動脈不受影響，并觀察動脈瘤的充盈情況。在導入GDC時經(jīng)常會遇到阻力，往往是微導管開口處碰到已導入的彈簧圈或動脈瘤壁。這時將微導管稍回撤再推進GDC。動脈瘤的栓塞標準：（1）動脈瘤不顯影而載瘤動脈不受影響；（2）栓塞后動脈瘤小泡不再顯影；（3）彈簧圈的置入盡可能填塞滿動脈瘤。 對于瘤頸較寬的動脈瘤，由于彈簧圈導入時較易突出瘤腔至載瘤動脈，在栓塞過程中需要一項特殊的技術，即在導入彈簧圈時，在動脈瘤開口處的載瘤動脈內(nèi)充盈? 桓鑾蚰乙員杖??雋隹冢?樂溝?扇ν恢獵亓齠?觶?戳鼉背尚問�。颈脑�?齠?雋觶?∮肂alt球囊，將球囊用細線綁在Track-18或Track-10導管頭端，做成一個不可脫球囊導管。另一側(cè)股動脈穿刺，置入7F或8F導管鞘，球囊經(jīng)7F或8F導引導管導入。因在頸內(nèi)動脈中需插入2根導引導管，故通過GDC的導引導管應選用較細的型號，本組較多采用的是5 F導引導管。當動脈瘤在基底動脈頂部，瘤頸較寬的，為防止彈簧圈影響大腦后動脈，有時需用二根球囊導管行瘤頸成形術。但由于椎動脈相對較細，本組采用Fas-Stealth單腔閥門球囊導管，雙側(cè)股動脈穿刺，一側(cè)肱動脈穿刺，采用4F或5F導引導管，左側(cè)椎動脈插入二根導引導管，通過右側(cè)肱動脈將一根導引導管插入右側(cè)椎動脈。當彈簧圈接近動脈瘤時，將球囊充盈，閉塞動脈瘤口并開始計時，導入彈簧圈后，泄掉球囊，球囊的充盈時間盡可能短，一般不超過60 s ，觀察彈簧圈的位置和形狀，正側(cè)位造影證實滿意后再行電熔斷。

　　1.4 術后處理 術后常規(guī)以低分子肝素靜滴7 d。對于寬頸動脈瘤，術后予全身肝素化3 d，同時監(jiān)測凝血時間，使之保持在200～300 s。這類患者在停用肝素化后予長期口服華法令或小劑量阿司匹林。6例在栓塞結束后即行腰椎穿刺置管持續(xù)引流，2例行腦室外引流。腰椎穿刺置管在透視下操作，盡可能將管頭靠近顱腔。其中7例在術后次日，經(jīng)引流管注入組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）2 mg，夾管1 h后再放開引流。根據(jù)復查CT顯示的蛛網(wǎng)膜下腔積血情況和引流出的腦脊液情況椎管內(nèi)注射t-PA，每天2 mg，可連續(xù)用4 d。栓塞術后常規(guī)立即行CT檢查。術后2周、3個月、1年行腦血管造影隨訪。

　　1.5 并發(fā)癥處理 SAH后腦血管痙攣是嚴重的并發(fā)癥。本組有4例行球囊血管擴張術。用Track-18或Track-10微導管，前端用細絲線縛一個Balt球囊，球囊頂端用無孔細針穿一小孔，自制成帶孔球囊導管。經(jīng)7F或8F導引導管將球囊送至痙攣部位，注入用生理鹽水稀釋的鹽酸嬰粟堿以擴張動脈。

　　2 結 果

　　2.1 療效 本組栓塞術后當時動脈瘤腔完全閉塞的16例（59.5%）；栓塞達90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影復查無明顯變化。有明顯的小泡19例中，栓塞術后當時小泡已消失的17例(89.5%)；另2例術后當時小泡仍顯影，但已有造影劑長時間滯留，2周后造影復查小泡已消失。本組無1例發(fā)生載瘤動脈或鄰近動脈栓塞。4例在術中出現(xiàn)彈簧圈突入載瘤動脈，其中2例突出部份短于3 mm，經(jīng)術后抗凝治療未出現(xiàn)癥狀；另2例因突出較長，用鵝頸血管內(nèi)異物取出器取出突出之彈簧圈后，再加以動脈瘤頸成形術完成了栓塞治療，并避免了彈簧圈的突出。本組在全部栓塞操作過程中，未發(fā)生動脈瘤破裂。

　　2.2 并發(fā)癥 本組6例腦血管造影證實發(fā)生血管痙攣致出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀,均發(fā)生在發(fā)病后3～7 d。其中4例行球囊血管擴張術，4例中有2例死亡；另2例因側(cè)枝循環(huán)尚可，未行球囊擴張術。

　　2.3 隨訪 19例術后隨訪1年，5例隨訪3個月，3例在術后2周內(nèi)死亡。無1例發(fā)生再出血。17例恢復良好，無神經(jīng)功能缺失癥狀；5例殘留輕度神經(jīng)功能缺失癥狀；2例有嚴重的功能障礙。死亡3例，其中1例因基底動脈頂端動脈瘤破裂出血致腦干受損而于發(fā)病后3 d死亡；另2例死于嚴重的動脈痙攣,本組死亡率11％。

　　3 討 論

　　顱內(nèi)動脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動脈瘤破裂時形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血［1，2］。有人報道首次SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20%～30%可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達70%以上［3］。若不對動脈瘤進行積極處理，也無法有效地防治腦血管痙攣，因此我們傾向于早期積極治療。然而，對于SAH后臨床情況較差，尤其是Hunt和Hess分級IV～V級的患者，行開顱手術的臨床預后極差［4］。有些患者由于原有其他系統(tǒng)的疾病，不能耐受開顱手術或全麻。有的動脈瘤位于手術困難的部位，例如高位的基底動脈頂端動脈瘤�？擅撔詮椈扇Φ膽�用使動脈瘤的治療指證發(fā)生了很大的變化［5］。本組選擇病例的標準多為不適合行開顱手術的，這也是本組病例中后循環(huán)動脈瘤較多（13例，48%），SAH的分級較差的原因。

　　由于本組病例均選用分級較低或全身情況不適合手術的患者且多為手術困難部位的動脈瘤，因此本組的手術死亡率達11%，與手術夾閉死亡率無可比性。動脈瘤的栓塞并發(fā)癥為術中動脈瘤的穿通破裂、血凝塊引起腦梗死及載瘤動脈的閉塞［6］。

　　對于SAH后的動脈瘤，尤其是小動脈瘤，在微導管導入動脈瘤腔過程中，應當盡量避免導絲超過微導管的頭端，絕對避免微導絲與動脈瘤小泡的接觸。為避免彈簧圈的過度擠壓導致動脈瘤破裂，在栓塞時不要強求完美，即便動脈瘤頸殘留，也可留待擇期再次栓塞手術或擇期動脈瘤夾閉術。本組1例栓塞70％的患者，6個月后復查示彈簧圈壓縮，再次行栓塞術將動脈瘤完全閉塞。一旦術中出現(xiàn)動脈瘤的穿通破裂，應立即中和肝素，盡快繼續(xù)完成栓塞以堵塞破裂口。動脈瘤栓塞術后的腦梗死多見于寬頸動脈瘤栓塞術后有少許瘤頸殘留的患者，這可能是由于殘留的瘤頸處血栓的發(fā)展，血凝塊脫落進入腦動脈所引起。目前的對策是術后短期的肝素化和長期的阿司匹林治療［6］。另一重要因素是SAH后嚴重的腦血管痙攣導致腦梗死，本組2例有嚴重功能障礙的可能與上述因素有關。

　　椎動脈的夾層動脈瘤開顱手術處理較為困難。在栓塞動脈瘤的同時，載瘤動脈也被栓塞。由于夾層動脈瘤往往導致動脈管腔變窄，球囊無法到位，而用GDC可以將彈簧圈置于動脈瘤的最遠端，以防止動脈瘤的末梢端殘留而暴露于側(cè)枝血流的沖擊，造成再次破裂出血。

　　腦血管痙攣是SAH后嚴重的并發(fā)癥。40%～70%的SAH患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，20%～30%會出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀［7］。有報道認為SAH后48～72 h內(nèi)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血可預防腦血管痙攣。已有很多報道證明鞘內(nèi)注射t-PA能有效地預防腦血管痙攣［8］，但可引起硬腦膜下血腫、手術區(qū)滲血、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，我們認為這些并發(fā)癥多與直接手術有關。采用血管內(nèi)手術結合鞘內(nèi)注射t-PA，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。為了避免t-PA引起動脈瘤的再出血，我們選擇動脈瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本組有6例在栓塞術后行鞘內(nèi)注射t-PA，無1例發(fā)生有癥狀的血管痙攣。

　　【基金項目】上海市衛(wèi)生局重大課題腦血管病防治研究(98ZB003)

　　【作者簡介】陳左權（1967～），男(漢族)，主治醫(yī)師

　　【作者單位】陳左權（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　朱誠（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　白如林（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　張光霽（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　高橋明（日本仙臺廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

　　江面正幸（日本仙臺廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

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