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以電解可脫性彈簧圈急診栓塞破裂動(dòng)脈瘤
作者：陳左權(quán) 朱誠 白如林 張光霽 高橋明 江面正幸 摘 要 目的：總結(jié)27例以電解可脫性彈簧圈（GDC）急診栓塞破裂動(dòng)脈瘤的體會(huì)。方法：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年齡40～85歲。25例在急性SAH發(fā)病12 h內(nèi)行GDC動(dòng)脈瘤栓塞。動(dòng)脈瘤的大小為3～22 mm。6例動(dòng)脈瘤頸較寬的患者行瘤頸成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素7 d。7名患者GDC栓塞后鞘內(nèi)給予t-PA.結(jié)果：動(dòng)脈瘤栓塞后隨訪3個(gè)月到1年，無1例發(fā)生再出血�；謴�(fù)良好17例，中等5例，2例恢復(fù)差，3例死亡。有6例發(fā)生血管痙攣。結(jié)論：用GDC急診栓塞為治療破裂動(dòng)脈瘤開拓了新途徑。
關(guān)鍵詞：電解可脫性彈簧；動(dòng)脈瘤；栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血
急癥手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤漸漸成為目前的趨勢(shì)。 但是，由于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后的病情、動(dòng)脈瘤的部位等因素，有些患者不適合開顱手術(shù)。我們以電解可脫性彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）急診栓塞破裂動(dòng)脈瘤27例，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 材料和方法
1.1 臨床資料 本組27例中，男性10例，女性17例，年齡40～85歲，平均63歲。按Hess和Hunt分級(jí)：Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)16例。25例在發(fā)病12 h（平均8 h）內(nèi)行動(dòng)脈瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急診入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急診入院栓塞。27例均因出血兇險(xiǎn)程度、動(dòng)脈瘤部位、不能耐受全身麻醉或開顱手術(shù)等因素而不適合行開顱手術(shù)。
1.2 影像學(xué)檢查 所有病例經(jīng)頭顱CT證實(shí)有SAH，并伴有腦內(nèi)血腫12例，其中血腫破入腦室5例，并發(fā)急性梗阻性腦積水2例。按Fisher分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例, Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)12例。入院后急診行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）。其中基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤8例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例，海綿竇部動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例，椎動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤5例。動(dòng)脈瘤大小5 mm以下12例，5～10 mm 9例，10～20 mm 5例，22 mm 1例。瘤頸寬度在3 mm 以下11例，≥3 mm 10例，無法判斷6例。2例并發(fā)梗阻性腦積水的行腦室外引流后再行腦血管造影檢查及栓塞術(shù)。全組均為單發(fā)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤有明顯小泡的19例。
1.3 治療方法 在基礎(chǔ)麻醉或全麻下行DSA及動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。常規(guī)行股動(dòng)脈插管，以手推造影劑，先對(duì)懷疑為出血來源的動(dòng)脈造影。對(duì)于老年患者，為防止造影時(shí)血管壁硬化斑塊脫落，在導(dǎo)管插入頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈前，先行頸總動(dòng)脈分叉部和椎動(dòng)脈起始部造影。導(dǎo)引導(dǎo)管選用6F Envoy（Cordis公司）或Omniguide導(dǎo)管（Mis公司）或Fas-Guide導(dǎo)管（Boston公司）。選用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等雙標(biāo)記微導(dǎo)管和相應(yīng)的微導(dǎo)絲。微導(dǎo)管導(dǎo)入前，為防治血管痙攣，從導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼卡地平0.5 ml。本組采用GDC（Boston公司）作為栓塞材料。GDC的彈簧圈不能置于動(dòng)脈瘤小泡處，以免動(dòng)脈瘤破裂。每一根GDC熔斷前行正側(cè)位造影以確認(rèn)載瘤動(dòng)脈不受影響，并觀察動(dòng)脈瘤的充盈情況。在導(dǎo)入GDC時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到阻力，往往是微導(dǎo)管開口處碰到已導(dǎo)入的彈簧圈或動(dòng)脈瘤壁。這時(shí)將微導(dǎo)管稍回撤再推進(jìn)GDC。動(dòng)脈瘤的栓塞標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)脈瘤不顯影而載瘤動(dòng)脈不受影響；（2）栓塞后動(dòng)脈瘤小泡不再顯影；（3）彈簧圈的置入盡可能填塞滿動(dòng)脈瘤。 對(duì)于瘤頸較寬的動(dòng)脈瘤，由于彈簧圈導(dǎo)入時(shí)較易突出瘤腔至載瘤動(dòng)脈，在栓塞過程中需要一項(xiàng)特殊的技術(shù)，即在導(dǎo)入彈簧圈時(shí)，在動(dòng)脈瘤開口處的載瘤動(dòng)脈內(nèi)充盈? 桓鑾蚰乙員杖??雋隹冢?樂溝?扇ν恢獵亓齠?觶?戳鼉背尚問�。颈脑�?齠?雋觶?∮肂alt球囊，將球囊用細(xì)線綁在Track-18或Track-10導(dǎo)管頭端，做成一個(gè)不可脫球囊導(dǎo)管。另一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入7F或8F導(dǎo)管鞘，球囊經(jīng)7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)入。因在頸內(nèi)動(dòng)脈中需插入2根導(dǎo)引導(dǎo)管，故通過GDC的導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)選用較細(xì)的型號(hào)，本組較多采用的是5 F導(dǎo)引導(dǎo)管。當(dāng)動(dòng)脈瘤在基底動(dòng)脈頂部，瘤頸較寬的，為防止彈簧圈影響大腦后動(dòng)脈，有時(shí)需用二根球囊導(dǎo)管行瘤頸成形術(shù)。但由于椎動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，本組采用Fas-Stealth單腔閥門球囊導(dǎo)管，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，一側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，采用4F或5F導(dǎo)引導(dǎo)管，左側(cè)椎動(dòng)脈插入二根導(dǎo)引導(dǎo)管，通過右側(cè)肱動(dòng)脈將一根導(dǎo)引導(dǎo)管插入右側(cè)椎動(dòng)脈。當(dāng)彈簧圈接近動(dòng)脈瘤時(shí)，將球囊充盈，閉塞動(dòng)脈瘤口并開始計(jì)時(shí)，導(dǎo)入彈簧圈后，泄掉球囊，球囊的充盈時(shí)間盡可能短，一般不超過60 s ，觀察彈簧圈的位置和形狀，正側(cè)位造影證實(shí)滿意后再行電熔斷。
1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)以低分子肝素靜滴7 d。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)后予全身肝素化3 d，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，使之保持在200～300 s。這類患者在停用肝素化后予長(zhǎng)期口服華法令或小劑量阿司匹林。6例在栓塞結(jié)束后即行腰椎穿刺置管持續(xù)引流，2例行腦室外引流。腰椎穿刺置管在透視下操作，盡可能將管頭靠近顱腔。其中7例在術(shù)后次日，經(jīng)引流管注入組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）2 mg，夾管1 h后再放開引流。根據(jù)復(fù)查CT顯示的蛛網(wǎng)膜下腔積血情況和引流出的腦脊液情況椎管內(nèi)注射t-PA，每天2 mg，可連續(xù)用4 d。栓塞術(shù)后常規(guī)立即行CT檢查。術(shù)后2周、3個(gè)月、1年行腦血管造影隨訪。
1.5 并發(fā)癥處理 SAH后腦血管痙攣是嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組有4例行球囊血管擴(kuò)張術(shù)。用Track-18或Track-10微導(dǎo)管，前端用細(xì)絲線縛一個(gè)Balt球囊，球囊頂端用無孔細(xì)針穿一小孔，自制成帶孔球囊導(dǎo)管。經(jīng)7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管將球囊送至痙攣部位，注入用生理鹽水稀釋的鹽酸嬰粟堿以擴(kuò)張動(dòng)脈。
2 結(jié) 果
2.1 療效 本組栓塞術(shù)后當(dāng)時(shí)動(dòng)脈瘤腔完全閉塞的16例（59.5%）；栓塞達(dá)90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影復(fù)查無明顯變化。有明顯的小泡19例中，栓塞術(shù)后當(dāng)時(shí)小泡已消失的17例(89.5%)；另2例術(shù)后當(dāng)時(shí)小泡仍顯影，但已有造影劑長(zhǎng)時(shí)間滯留，2周后造影復(fù)查小泡已消失。本組無1例發(fā)生載瘤動(dòng)脈或鄰近動(dòng)脈栓塞。4例在術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，其中2例突出部份短于3 mm，經(jīng)術(shù)后抗凝治療未出現(xiàn)癥狀；另2例因突出較長(zhǎng)，用鵝頸血管內(nèi)異物取出器取出突出之彈簧圈后，再加以動(dòng)脈瘤頸成形術(shù)完成了栓塞治療，并避免了彈簧圈的突出。本組在全部栓塞操作過程中，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。
2.2 并發(fā)癥 本組6例腦血管造影證實(shí)發(fā)生血管痙攣致出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀,均發(fā)生在發(fā)病后3～7 d。其中4例行球囊血管擴(kuò)張術(shù)，4例中有2例死亡；另2例因側(cè)枝循環(huán)尚可，未行球囊擴(kuò)張術(shù)。
2.3 隨訪 19例術(shù)后隨訪1年，5例隨訪3個(gè)月，3例在術(shù)后2周內(nèi)死亡。無1例發(fā)生再出血。17例恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能缺失癥狀；5例殘留輕度神經(jīng)功能缺失癥狀；2例有嚴(yán)重的功能障礙。死亡3例，其中1例因基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤破裂出血致腦干受損而于發(fā)病后3 d死亡；另2例死于嚴(yán)重的動(dòng)脈痙攣,本組死亡率11％。
3 討 論
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動(dòng)脈瘤破裂時(shí)形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動(dòng)脈瘤的再次出血［1，2］。有人報(bào)道首次SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20%～30%可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達(dá)70%以上［3］。若不對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行積極處理，也無法有效地防治腦血管痙攣，因此我們傾向于早期積極治療。然而，對(duì)于SAH后臨床情況較差，尤其是Hunt和Hess分級(jí)IV～V級(jí)的患者，行開顱手術(shù)的臨床預(yù)后極差［4］。有些患者由于原有其他系統(tǒng)的疾病，不能耐受開顱手術(shù)或全麻。有的動(dòng)脈瘤位于手術(shù)困難的部位，例如高位的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤�？擅撔詮椈扇Φ膽�(yīng)用使動(dòng)脈瘤的治療指證發(fā)生了很大的變化［5］。本組選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)多為不適合行開顱手術(shù)的，這也是本組病例中后循環(huán)動(dòng)脈瘤較多（13例，48%），SAH的分級(jí)較差的原因。
由于本組病例均選用分級(jí)較低或全身情況不適合手術(shù)的患者且多為手術(shù)困難部位的動(dòng)脈瘤，因此本組的手術(shù)死亡率達(dá)11%，與手術(shù)夾閉死亡率無可比性。動(dòng)脈瘤的栓塞并發(fā)癥為術(shù)中動(dòng)脈瘤的穿通破裂、血凝塊引起腦梗死及載瘤動(dòng)脈的閉塞［6］。
對(duì)于SAH后的動(dòng)脈瘤，尤其是小動(dòng)脈瘤，在微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔過程中，應(yīng)當(dāng)盡量避免導(dǎo)絲超過微導(dǎo)管的頭端，絕對(duì)避免微導(dǎo)絲與動(dòng)脈瘤小泡的接觸。為避免彈簧圈的過度擠壓導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，在栓塞時(shí)不要強(qiáng)求完美，即便動(dòng)脈瘤頸殘留，也可留待擇期再次栓塞手術(shù)或擇期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。本組1例栓塞70％的患者，6個(gè)月后復(fù)查示彈簧圈壓縮，再次行栓塞術(shù)將動(dòng)脈瘤完全閉塞。一旦術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤的穿通破裂，應(yīng)立即中和肝素，盡快繼續(xù)完成栓塞以堵塞破裂口。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的腦梗死多見于寬頸動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后有少許瘤頸殘留的患者，這可能是由于殘留的瘤頸處血栓的發(fā)展，血凝塊脫落進(jìn)入腦動(dòng)脈所引起。目前的對(duì)策是術(shù)后短期的肝素化和長(zhǎng)期的阿司匹林治療［6］。另一重要因素是SAH后嚴(yán)重的腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死，本組2例有嚴(yán)重功能障礙的可能與上述因素有關(guān)。
椎動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)處理較為困難。在栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)，載瘤動(dòng)脈也被栓塞。由于夾層動(dòng)脈瘤往往導(dǎo)致動(dòng)脈管腔變窄，球囊無法到位，而用GDC可以將彈簧圈置于動(dòng)脈瘤的最遠(yuǎn)端，以防止動(dòng)脈瘤的末梢端殘留而暴露于側(cè)枝血流的沖擊，造成再次破裂出血。
腦血管痙攣是SAH后嚴(yán)重的并發(fā)癥。40%～70%的SAH患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，20%～30%會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀［7］。有報(bào)道認(rèn)為SAH后48～72 h內(nèi)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血可預(yù)防腦血管痙攣。已有很多報(bào)道證明鞘內(nèi)注射t-PA能有效地預(yù)防腦血管痙攣［8］，但可引起硬腦膜下血腫、手術(shù)區(qū)滲血、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，我們認(rèn)為這些并發(fā)癥多與直接手術(shù)有關(guān)。采用血管內(nèi)手術(shù)結(jié)合鞘內(nèi)注射t-PA，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。為了避免t-PA引起動(dòng)脈瘤的再出血，我們選擇動(dòng)脈瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本組有6例在栓塞術(shù)后行鞘內(nèi)注射t-PA，無1例發(fā)生有癥狀的血管痙攣。
【基金項(xiàng)目】上海市衛(wèi)生局重大課題腦血管病防治研究(98ZB003)
【作者簡(jiǎn)介】陳左權(quán)（1967～），男(漢族)，主治醫(yī)師
【作者單位】陳左權(quán)（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）
朱誠（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）
白如林（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）
張光霽（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）
高橋明（日本仙臺(tái)廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）
江面正幸（日本仙臺(tái)廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）
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