重癥急性胰腺炎的綜合治療體會

　　重癥急性胰腺炎的綜合治療體會
　　
　　作者：唐麗江 常欣
　　
　　【關鍵詞】  胰腺炎；中西醫(yī)結合療法；治療結果
　　
　　國內文獻報道，重癥胰腺炎經及時治療，病死率明顯下降[1].1996——2006年，我院采用中西醫(yī)結合綜合治療重癥急性胰腺炎42例，效果較好，現報告如下。
　　
　　1 臨床資料
　　
　　1.1 一般資料
　　
　　本組病人42例，男18例，女26例；年齡19——81歲，平均41.1歲。診斷均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科組于1992年5月在第四界學術會議上提出的重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準。
　　
　　1.2 治療方法
　　
　　本組病人均給予常規(guī)治療，包括ICU的密切監(jiān)護下禁飲食、胃腸減壓、輸液、輸新鮮血、抗炎、糾正水電解質紊亂、應用胰酶抑制劑及生長抑素等，使胰腺處于充分“休息”狀態(tài)，這期間給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）或腸內營養(yǎng)（EN），必要時中轉手術，本組11例采用手術治療，術后給予“三步療法”. 中醫(yī)辨證施治分為三期治療。
　　
　　1.2.1 早期（急性期） 發(fā)病以腹膜炎、休克為主，癥見腹痛拒按，煩躁，四肢濕冷，苔黃燥，脈細數，為中焦?jié)駸釤胧�、熱傷血絡，致氣血敗亂。治則以益氣固脫、增液火，給予增液承氣湯、參附湯加減。藥用麥冬、人參、梔子、大黃等。經口服或胃管內注入，休克多在12 h內糾正，如休克難以糾正，應盡快手術。
　　
　　1.2.2 中期（感染期） 發(fā)病2——6周，臨床以腹膜炎、腸麻痹為主，常見腹痛劇烈，高熱起伏，便秘、舌絳苔黃、脈洪數，為陽明腑實證。治以清熱解毒，通理攻下，輔以理氣活血，給予清胰湯2號加減。藥用大黃、芒硝、枳實、苦遂、厚撲、柴胡、黃芩、梔子、丹皮等，同時給予針刺足三里穴、耳穴，番瀉葉浸劑灌腸。經上述治療，腹膜炎、腸麻痹一般于2——3 d得到控制，如果胰腺壞死繼發(fā)感染，形成胰腺或腹腔膿腫，應給予手術引流。
　　
　　1.2.3 后期（恢復期） 發(fā)病6周后，經上述二期治療，多數病人趨向康復，部分病人出現脾胃不和、濕邪困脾等癥，表現為上脘不適、隱隱作痛，惡心、納呆，舌伴有齒痕，脈弦細，治以疏肝和胃、理氣開郁，輔以健脾利濕、補氣養(yǎng)血，給予健脾理氣湯加減，藥用木香、元胡、柴胡、黃芩、茯苓、白術、炒三仙等，經上述治療后上述癥狀多在2周內消失。
　　
　　1.3 治療結果
　　
　　42例病人中，經中西醫(yī)結合綜合治療癥狀、體征迅速好轉者34例，占80.9%;遺有偶然腹部不適者3例；死亡5例（11.9%），其中3例死于多器官功能障礙綜合征（MOF），1例死于心肌梗死（術后2 d），1例死于腎衰竭（術后7 d）。主要癥狀、體征平均消失時間：腹膜炎7 d,腸麻痹12 d,血性腹腔積液吸收2——3 d,腹痛7 d.各項主要實驗室指標正常平均9 d,住院平均21 d.
　　
　　2 討 論
　　
　　ICU監(jiān)護和營養(yǎng)支持治療能降低重癥急性胰腺炎的早期病死率，通過禁食、胃腸減壓等措施可使胰腺處于充分“休息”狀態(tài)，減輕胰腺炎癥反應�；謴徒�食原則為腹痛消失、腹膜炎體征不明顯，腸蠕動恢復正常。胃腸減壓可以減輕腹痛、腹脹和嘔吐等癥狀，胃管是中藥給藥的重要途徑。解除胃腸減壓指征為持續(xù)腸鳴音存在，腸麻痹解除，并能口服中藥，無惡心、嘔吐等癥狀。營養(yǎng)支持能滿足病人必需營養(yǎng)和代謝需求，減輕負氮平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定，從而提高機體免疫力。
　　
　　重癥急性胰腺炎病情兇險，它的發(fā)生、發(fā)展與以下4個因素相關：①胰腺分泌增多；②胰腺排泄受阻；③胰腺循環(huán)障礙；④生理性抑酶物質減少或缺乏[2].微循環(huán)障礙是胰腺炎發(fā)病的始動因素之一，胰微血管痙攣發(fā)生在胰腺炎的初期階段導致胰腺缺血和微循環(huán)瘀滯并促使急性胰腺炎由水腫型向出血壞死型發(fā)展，氧自由基的產生可導致血管痙攣，并通過花生四烯酸代謝紊亂加劇急性胰腺炎發(fā)展及各種并發(fā)癥的發(fā)生。在重癥急性胰腺炎的早期，胰腺可以釋放大量胰酶入血，并激活體內的激肽補體、凝血、纖溶等多個酶系統(tǒng)，從而引起一系列的并發(fā)癥，如休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MOF等。
　　
　　目前已知中藥在治療重癥急性胰腺炎時可以多方面發(fā)揮作用[3].中藥可通過抑制胰酶活性，增加血中抗胰蛋白酶的活性，減少活化胰酶從腸道吸收入血等幾個途徑，使血中胰酶水平下降。丹參、當歸、紅花、大黃等可改善微循環(huán)增加胰腺灌流量；且大黃對胃腸道黏膜屏障有明顯的保護作用，能抑制腸道內細菌和毒素的易位，降低胃腸黏膜和腸血管通透性，恢復腸道功能[4],從而可降低重癥急性胰腺炎病人的病死率，降低膿腫和（或）假性囊腫、消化道出血及MOF的發(fā)生率。柴胡、木香、元胡可明顯降低ADDIS括約肌張力。黃芩、柴胡、元胡、木香均有利胰作用。
　　
　　發(fā)病初期病人以氣血敗亂為主，此期為虛實兼證，急當益氣固脫，兼以通下，如一味攻下，則犯噓噓之戒。中期為熱結陽明，給予通理攻下，瀉下熱結，對腸麻痹、腹膜炎的治療效果明顯�；謴推诙嘁姎鉁�血瘀癥候，需認真辨證，對癥下藥。
　　
　　早期手術以胰腺被膜切開，膽管減壓、局部灌洗、胰腺周圍引流為主。對胰腺膿腫、胰腺部分壞死者，盡量清除壞死組織，病變在胰腺尾部者可做局部切除術。手術前及手術后胃腸蠕動恢復前不主張給中藥，對全身情況穩(wěn)定，無嚴重感染傾向者，盡量通過加強營養(yǎng)支持療法，應用5?FU等胰酶抑制劑或生長抑素使病人度過急性期，提高手術的安全性。
　　
　　【參考文獻】
　　
　　[1]夏慶，黃宗文，蔣俊明，等。 以“益活清下”為主的中西醫(yī)結合綜合療法治療重癥急性胰腺炎1 161例療效報告[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志， 2006,13（3）：131?134.
　　
　　[2]周總光。 胰腺微循環(huán)障礙與急性壞死性胰腺炎[J]. 國外醫(yī)學：外科學分冊， 1997,24（3）：201.
　　
　　[3]中國中西醫(yī)結合普通外科專業(yè)委員會。 重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治常規(guī)（草案）[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志， 2007,13（3）：232?237.
　　
　　[4]袁正強，陳微微，曹建林。 中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎[J]. 浙江中西醫(yī)結合雜志， 2001,11（7）：42.

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