軍醫(yī)寫好門診病歷的重要性

　　軍醫(yī)寫好門診病歷的重要性
　　
　　【摘要】  通過對基層醫(yī)務(wù)人員書寫門診病歷重要性的闡述及現(xiàn)狀分析，對如何規(guī)范和完善門診病歷提出建議。
　　
　　【關(guān)鍵詞】  基層軍醫(yī)；門診病歷；建議
　　
　　病歷是參與病人醫(yī)療的衛(wèi)生專業(yè)人員所記載的關(guān)于病人過去和現(xiàn)在病史及其治療過程的文獻[1].可用于評價醫(yī)療效果和科研教學，以及向法律界提供必要的醫(yī)學法律依據(jù)。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療文書的行為。病歷書寫內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。一份完整的病歷記錄是對患者進行診斷、治療和護理的科學依據(jù)。因此，為提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，客觀、真實、準確、及時、完整、嚴肅認真地書寫病歷。它為醫(yī)生系統(tǒng)診斷及治療提供必要的各種診治資料。而門診病歷是病歷的重要部分，它既是病情的記錄，也是綜合性健康檔案。筆者現(xiàn)結(jié)合本隊實際，總結(jié)門診病歷的重要性如下。
　　
　　1門診病歷的重要性
　　
　　1.1聯(lián)系醫(yī)患關(guān)系的紐帶基層衛(wèi)生隊（所）由于受各種條件、診療技術(shù)等方面的限制，在官兵中長期存在著信任危機，而寫出一份合格甚至高水平的門診病歷，就需要軍醫(yī)本著尊重患者、實事求是的態(tài)度，親切、和藹、專心地詢問患者病史，認真負責、細致輕柔地進行體格檢查。這樣就會使患者感到如見親人，愿把知心話向你傾訴，取得患者的信任與合作。
　　
　　1.2電子門診病歷規(guī)范化填寫，能為領(lǐng)導提供決策支持計算機作為一種簡便而迅捷的操作平臺，通過提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等功能，可以使醫(yī)生獲得完整、準確的病人資料，提示和警示醫(yī)務(wù)人員，并給領(lǐng)導提供決策服務(wù)。
　　
　　1.3干部、戰(zhàn)士看病的依據(jù)由于邊防系統(tǒng)執(zhí)勤的特點是點多線長，高度分散，遠離診療機構(gòu)。戰(zhàn)士外出看病，一直為中隊干部所重視，有了門診病歷，不僅使診療機構(gòu)知道戰(zhàn)士看病是否得到中隊批準，而且也使中隊干部了解某些個別戰(zhàn)士是否以看病為由外出游玩，同時也掌握了他們到診療機構(gòu)的就診時間，便于基層的管理。
　　
　　1.4保證治療的連續(xù)性門診醫(yī)生值班不斷輪換，病人看病無論門診是哪位醫(yī)生值班，在病人復診時門診病歷都能為軍醫(yī)提供有利的參考，同時節(jié)約醫(yī)療資源，避免誤診、漏診。一看病歷便基本掌握了病情及治療方法，對下一步診治和判斷預后做到心中有數(shù)。
　　
　　1.5年底發(fā)放醫(yī)療補助費的依據(jù)為使戰(zhàn)士復退時的醫(yī)療補助費有據(jù)可查，做到真正患病的戰(zhàn)士得到相應(yīng)的補助，未患病的分文不給。通過審查門診病歷，就能掌握戰(zhàn)士病情，這樣就能為部隊節(jié)省一些不必要的開支。所以說書寫門診病歷是非常必要的，而且要求記錄內(nèi)容完整、字跡清晰、診斷準確、處置妥善。而以往對門診病歷的認識不足，有的甚至草率問診便開處方，根本不認真書寫病歷，有的在書寫病歷中還存在著許多問題。
　　
　　2病歷書寫存在的問題
　　
　　2.1片面追求主訴的簡練，缺乏準確性主訴是就診最主要的原因，內(nèi)容包括病人主要的癥狀、體征及其持續(xù)的時間，要求言簡意賅，準確無誤，確切的主訴�？商峁�對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。例如“右下腹痛一小時”往往提示闌尾炎，粗看并無毛病，但細分析卻經(jīng)不住推敲，因為上述主訴不能提供給醫(yī)生一個確切的診斷思維方向。腹痛的鑒別診斷很復雜，如腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎、胃腸炎、心肌梗死、肺炎等都可引起腹痛，而根據(jù)腹痛的部位、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)、加劇與緩解的原因等諸多特點的不同，又可鑒別出不同系統(tǒng)的疾病。故而，上述主訴可根據(jù)實際情況而改寫為：“臍周痛3h轉(zhuǎn)移性右下腹痛1h”,這樣這一主訴就變得準確明了起來。所以，片面追求簡約性，忽視了準確性、完整性，將會誤導診斷及治療。
　　
　　2.2查體粗枝大葉，流于形式體格檢查是軍醫(yī)運用自己的感覺或借助簡單的工具來了解病人身體狀況的檢查方法，多數(shù)疾病可以通過體格檢查再結(jié)合病情做出臨床診斷。查體必須按體檢要求進行，不可遺漏，更不能主觀臆斷，憑空捏造。有些軍醫(yī)由于門診病人較多，根本不查體，有的查體不仔細，馬馬虎虎、敷衍了事。門診病歷千篇一律，按一個形式一個程序書寫，不能突出重點查體，有的只寫查體未見異常。使查體流于形式，影響疾病的診斷過程。
　　
　　2.3書寫潦草，形如天書門診病歷書寫要求字跡清楚，每位病人就診一次，軍醫(yī)給記錄一次，時間長了便成為一本珍貴的醫(yī)療資料，也使病人能夠了解自己患過哪些疾病、經(jīng)過哪些治療、平時要注意什么。而有些門診軍醫(yī)片面追求高效率，書寫的門診病歷無人能認，有時自己也無法辨認書寫的內(nèi)容，不僅使醫(yī)生無法掌握病情變化及治療情況，而且影響下一步的診斷治療，也使病人對自己所患疾病不能有正確的認識。
　　
　　2.4電子門診病歷錄入不規(guī)范，漏項嚴重應(yīng)用計算機的目的是有效、合理、科學地利用醫(yī)療及相關(guān)信息，憑借其強大的數(shù)據(jù)處理功能更好地為醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范化、標準化要求非常高，每一要求必須按步驟操作。但受技術(shù)水平及責任心等因素影響，有的錄入很不規(guī)范，漏項嚴重，影響各級領(lǐng)導了解病人醫(yī)療信息，也不利于相互交流溝通，提高工作效率。
　　
　　3討論
　　
　　分析造成上述問題的原因，不難看出，個別軍醫(yī)對門診病歷書寫的重要性認識不足，把門診病歷書寫看成是負擔、累贅，不下工夫。在臨床實踐中，不善用腦，思維沒有得到開發(fā)，只會機械記錄，不會分析。病歷不是單純的口述記錄和臨床現(xiàn)象的羅列，而是經(jīng)過醫(yī)生周密思考充滿邏輯思維的科學資料。只有通過認真系統(tǒng)的病歷書寫，才能使醫(yī)生的思維得到鍛煉，把所學的知識真正變成自己的東西。它也反映了一名醫(yī)生的專業(yè)水平、醫(yī)療素質(zhì)、敬業(yè)精神和對病人的關(guān)心程度。所以希望門診軍醫(yī)都能重視門診病歷的書寫工作，寫出合格的門診病歷。
　　
　　【參考文獻】
　　
　　1高開焰，權(quán)循珍。 病歷書寫規(guī)范（修訂版）。 合肥：安徽科學技術(shù)出版社，2004:7.

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