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軍醫(yī)寫(xiě)好門(mén)診病歷的重要性
軍醫(yī)寫(xiě)好門(mén)診病歷的重要性【摘要】 通過(guò)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷重要性的闡述及現(xiàn)狀分析，對(duì)如何規(guī)范和完善門(mén)診病歷提出建議。
【關(guān)鍵詞】 基層軍醫(yī)；門(mén)診病歷；建議
病歷是參與病人醫(yī)療的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員所記載的關(guān)于病人過(guò)去和現(xiàn)在病史及其治療過(guò)程的文獻(xiàn)[1].可用于評(píng)價(jià)醫(yī)療效果和科研教學(xué)，以及向法律界提供必要的醫(yī)學(xué)法律依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療文書(shū)的行為。病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料。一份完整的病歷記錄是對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)。因此，為提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、嚴(yán)肅認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷。它為醫(yī)生系統(tǒng)診斷及治療提供必要的各種診治資料。而門(mén)診病歷是病歷的重要部分，它既是病情的記錄，也是綜合性健康檔案。筆者現(xiàn)結(jié)合本隊(duì)實(shí)際，總結(jié)門(mén)診病歷的重要性如下。
1門(mén)診病歷的重要性
1.1聯(lián)系醫(yī)患關(guān)系的紐帶基層衛(wèi)生隊(duì)（所）由于受各種條件、診療技術(shù)等方面的限制，在官兵中長(zhǎng)期存在著信任危機(jī)，而寫(xiě)出一份合格甚至高水平的門(mén)診病歷，就需要軍醫(yī)本著尊重患者、實(shí)事求是的態(tài)度，親切、和藹、專(zhuān)心地詢(xún)問(wèn)患者病史，認(rèn)真負(fù)責(zé)、細(xì)致輕柔地進(jìn)行體格檢查。這樣就會(huì)使患者感到如見(jiàn)親人，愿把知心話向你傾訴，取得患者的信任與合作。
1.2電子門(mén)診病歷規(guī)范化填寫(xiě)，能為領(lǐng)導(dǎo)提供決策支持計(jì)算機(jī)作為一種簡(jiǎn)便而迅捷的操作平臺(tái)，通過(guò)提供電子儲(chǔ)存、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等功能，可以使醫(yī)生獲得完整、準(zhǔn)確的病人資料，提示和警示醫(yī)務(wù)人員，并給領(lǐng)導(dǎo)提供決策服務(wù)。
1.3干部、戰(zhàn)士看病的依據(jù)由于邊防系統(tǒng)執(zhí)勤的特點(diǎn)是點(diǎn)多線長(zhǎng)，高度分散，遠(yuǎn)離診療機(jī)構(gòu)。戰(zhàn)士外出看病，一直為中隊(duì)干部所重視，有了門(mén)診病歷，不僅使診療機(jī)構(gòu)知道戰(zhàn)士看病是否得到中隊(duì)批準(zhǔn)，而且也使中隊(duì)干部了解某些個(gè)別戰(zhàn)士是否以看病為由外出游玩，同時(shí)也掌握了他們到診療機(jī)構(gòu)的就診時(shí)間，便于基層的管理。
1.4保證治療的連續(xù)性門(mén)診醫(yī)生值班不斷輪換，病人看病無(wú)論門(mén)診是哪位醫(yī)生值班，在病人復(fù)診時(shí)門(mén)診病歷都能為軍醫(yī)提供有利的參考，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，避免誤診、漏診。一看病歷便基本掌握了病情及治療方法，對(duì)下一步診治和判斷預(yù)后做到心中有數(shù)。
1.5年底發(fā)放醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的依據(jù)為使戰(zhàn)士復(fù)退時(shí)的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)有據(jù)可查，做到真正患病的戰(zhàn)士得到相應(yīng)的補(bǔ)助，未患病的分文不給。通過(guò)審查門(mén)診病歷，就能掌握戰(zhàn)士病情，這樣就能為部隊(duì)節(jié)省一些不必要的開(kāi)支。所以說(shuō)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷是非常必要的，而且要求記錄內(nèi)容完整、字跡清晰、診斷準(zhǔn)確、處置妥善。而以往對(duì)門(mén)診病歷的認(rèn)識(shí)不足，有的甚至草率問(wèn)診便開(kāi)處方，根本不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，有的在書(shū)寫(xiě)病歷中還存在著許多問(wèn)題。
2病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題
2.1片面追求主訴的簡(jiǎn)練，缺乏準(zhǔn)確性主訴是就診最主要的原因，內(nèi)容包括病人主要的癥狀、體征及其持續(xù)的時(shí)間，要求言簡(jiǎn)意賅，準(zhǔn)確無(wú)誤，確切的主訴常可提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。例如“右下腹痛一小時(shí)”往往提示闌尾炎，粗看并無(wú)毛病，但細(xì)分析卻經(jīng)不住推敲，因?yàn)樯鲜鲋髟V不能提供給醫(yī)生一個(gè)確切的診斷思維方向。腹痛的鑒別診斷很復(fù)雜，如腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎、胃腸炎、心肌梗死、肺炎等都可引起腹痛，而根據(jù)腹痛的部位、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)、加劇與緩解的原因等諸多特點(diǎn)的不同，又可鑒別出不同系統(tǒng)的疾病。故而，上述主訴可根據(jù)實(shí)際情況而改寫(xiě)為：“臍周痛3h轉(zhuǎn)移性右下腹痛1h”,這樣這一主訴就變得準(zhǔn)確明了起來(lái)。所以，片面追求簡(jiǎn)約性，忽視了準(zhǔn)確性、完整性，將會(huì)誤導(dǎo)診斷及治療。
2.2查體粗枝大葉，流于形式體格檢查是軍醫(yī)運(yùn)用自己的感覺(jué)或借助簡(jiǎn)單的工具來(lái)了解病人身體狀況的檢查方法，多數(shù)疾病可以通過(guò)體格檢查再結(jié)合病情做出臨床診斷。查體必須按體檢要求進(jìn)行，不可遺漏，更不能主觀臆斷，憑空捏造。有些軍醫(yī)由于門(mén)診病人較多，根本不查體，有的查體不仔細(xì)，馬馬虎虎、敷衍了事。門(mén)診病歷千篇一律，按一個(gè)形式一個(gè)程序書(shū)寫(xiě)，不能突出重點(diǎn)查體，有的只寫(xiě)查體未見(jiàn)異常。使查體流于形式，影響疾病的診斷過(guò)程。
2.3書(shū)寫(xiě)潦草，形如天書(shū)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚，每位病人就診一次，軍醫(yī)給記錄一次，時(shí)間長(zhǎng)了便成為一本珍貴的醫(yī)療資料，也使病人能夠了解自己患過(guò)哪些疾病、經(jīng)過(guò)哪些治療、平時(shí)要注意什么。而有些門(mén)診軍醫(yī)片面追求高效率，書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷無(wú)人能認(rèn)，有時(shí)自己也無(wú)法辨認(rèn)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，不僅使醫(yī)生無(wú)法掌握病情變化及治療情況，而且影響下一步的診斷治療，也使病人對(duì)自己所患疾病不能有正確的認(rèn)識(shí)。
2.4電子門(mén)診病歷錄入不規(guī)范，漏項(xiàng)嚴(yán)重應(yīng)用計(jì)算機(jī)的目的是有效、合理、科學(xué)地利用醫(yī)療及相關(guān)信息，憑借其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理功能更好地為醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求非常高，每一要求必須按步驟操作。但受技術(shù)水平及責(zé)任心等因素影響，有的錄入很不規(guī)范，漏項(xiàng)嚴(yán)重，影響各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解病人醫(yī)療信息，也不利于相互交流溝通，提高工作效率。
3討論
分析造成上述問(wèn)題的原因，不難看出，個(gè)別軍醫(yī)對(duì)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，把門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)看成是負(fù)擔(dān)、累贅，不下工夫。在臨床實(shí)踐中，不善用腦，思維沒(méi)有得到開(kāi)發(fā)，只會(huì)機(jī)械記錄，不會(huì)分析。病歷不是單純的口述記錄和臨床現(xiàn)象的羅列，而是經(jīng)過(guò)醫(yī)生周密思考充滿(mǎn)邏輯思維的科學(xué)資料。只有通過(guò)認(rèn)真系統(tǒng)的病歷書(shū)寫(xiě)，才能使醫(yī)生的思維得到鍛煉，把所學(xué)的知識(shí)真正變成自己的東西。它也反映了一名醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平、醫(yī)療素質(zhì)、敬業(yè)精神和對(duì)病人的關(guān)心程度。所以希望門(mén)診軍醫(yī)都能重視門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)工作，寫(xiě)出合格的門(mén)診病歷。
【參考文獻(xiàn)】
1高開(kāi)焰，權(quán)循珍。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）。 合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004:7.
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