神經端側縫合法的研究與應用

神經端側縫合法的研究與應用  
發(fā)布時間： 2003-2-17  作者：張東　凌彤  
周圍神經損傷后肢體傷殘率較高，本世紀以來人們試用多種修復方法以提高療
效。Smith(1964年)應用神經束膜縫合術，將神經功能優(yōu)良率由神經外膜縫合時的
50％一60％提高到70％一80％。應用神經移植或神經轉位術治療神經缺損，也有較
好的效果。但由于神經端端縫合時對感覺束和運動束缺乏準確、實用的定位方法；
長段、粗大神經缺損時移植物來源困難；非自體神經移植物缺乏有效的神經再生微
環(huán)境，尚未完全過渡到臨床[1]。有些方法在取得一定療效的同時，又帶來某些問
題[2,3]。近年來神經端側縫合研究的進展，為臨床治療周圍神經損傷提供了新思
路[4—14]。

一、神經端側縫臺的改革

　　神經端側縫合術是將損傷后的神經遠斷端縫到一條正常神經的側方，供神經干
的外膜可開窗或不開窗，并不損傷供神經束。
　　本世紀初，Ballance首先報道了應用面神經與副神經端側縫合治療面神經麻痹
，術后出現(xiàn)面部與肩同步運動。Viterbo等[5]將大鼠腓神經切斷后與脛神經(外膜
不開窗)端側縫合，7．7個月后，腓神經遠端平均有498條再生纖維，75％的脛前肌
有再生神經支配，說明正常的供神經可發(fā)出側枝并傳導電刺激，神經外膜對側枝發(fā)
芽不構成絕對障礙。洪光祥等[11]使用神經移植段做兩處端側縫合，與直接端側縫
合及端端縫合進行比較，各組結果差異無顯著性。然而也有不同結論，Bertelli等
[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經移植段與正中神經端側吻合，3—6個月后，通過握
力測試、辣椒素試驗和熱板試驗，沒有發(fā)現(xiàn)感覺和運動功能恢復，認為神經外膜、
束膜和基底膜是阻止側枝發(fā)芽的有效屏障。
　　在臨床上，Viterbo等[12]對臂叢根性撕脫傷通過多組神經移植與膈神經行端
側縫合，術后1年在電生理上觀察到神經再生現(xiàn)象。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取
腓腸神經后，將其遠斷端與腓淺神經行端側縫合，經過9—10個月隨訪，足外側感
覺正常，腓淺神經支配區(qū)也無異常。羅永湘等[14]對兩側陳舊性尺神經缺損患者分
別于肘部及前臂遠端將尺神經與正中神經端側縫合，經8—14個月隨訪，感覺恢復
滿意，手內在肌功能亦有不同程度的恢復。

二、神經端側縫合后再生機制

　　神經端側縫合后的側枝發(fā)芽再生機制尚不明確，可能與以下因素有關。
　　1．接觸引導作用：動物實驗中發(fā)現(xiàn)，端側縫合處神經外膜完整，有連續(xù)的血
管網跨過縫合口。良好的端側接觸、組織結構上的愈合為神經再生提供了解剖學基
礎。如果端側縫合處接觸緊密，則再生神經纖維通過多，長入植入段的距離長，表
明了接觸引導過程中基膜管的基礎[15]。
　　2．化學誘導作用：神經損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及Schwan
n細胞產生大量的神經生長因子(nervegrowth factor，NGF)，可促使完整的軸突萌
出側枝[16]。Mearow等[17]推測NGF在端側縫合處借供神經膜的胞飲作用進入軸突
內，再經軸漿逆行運輸至神經元胞體，從而發(fā)揮其調節(jié)神經元代謝、促使軸突側枝
發(fā)芽生長的作用。目前認為在側枝發(fā)芽過程中有多種營養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清
楚軸突如何透過“絕緣”的神經束膜和外膜感受這些活性物質，可能與供神經中溶
酶體及損傷神經Wallerian變性后吞噬細胞的共同作用有關。

三、端側縫合后對供神經的影響

　　常用的切取神經干或部分神經束移位、神經段移植等術式都會產生不同程度的
供區(qū)功能影響。與之相比，神經端側縫合不會造成供神經支配區(qū)一過性或永久性的
感覺或運動異常。Lundburg等[7]和Tham等[9]對供神經遠端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的
Wallerian變性現(xiàn)象。洪光祥等[11]通過對供神經干(脛神經)遠近端的神經纖維數(shù)
目和神經束截面積定量分析和超微結構觀察，結果與正常側差異無顯著性，說明供
神經在萌出側枝的同時，并不影響其自身結構與功能。臨床觀察亦證實了這一點[
13，14]。

四、端側縫合與端端縫合的比較

　　神經端端縫合的療效已為多年臨床實踐所證實。目前為止，動物實驗(多為大
鼠)表明神經端側縫合后確實存在著較強的再生能力。但是僅觀察到有無再生神經
纖維并不能判定某種修復方法的優(yōu)劣，周圍神經損傷修復后重要的是恢復肢體的運
動功能。Lundburg等[7]用腓神經與脛神經端側縫合，術后90d脛前肌收縮力達到正
常的60％。Tham等[9]將大鼠脛神經的腓腸內側頭運動支切斷，遠端與脛神經端側
縫合，12周后腓腸肌內側頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力
為60％。曹學誠等[18]通過測定乙酰膽堿轉移酶活性，比較端側與端端縫合后遠端
再神經化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應慎重評價和使用端側縫合法。目
前此項研究集中在兩個方面：一是運動纖維萌出數(shù)量和來源。除了常用的有髓神經
纖維計數(shù)，Chen等[10]使用辣根過氧化物酶示蹤技術，分析大鼠脛腓神經端側縫合
后脊髓中標記的感覺、運動神經元位置和數(shù)量，認為側枝發(fā)芽源于正常的脛神經，
感覺纖維穿透束膜的發(fā)芽能力比較強；另一方面與此相關，即同一運動神經元發(fā)出
側枝后如何協(xié)調所支配的不同效應器(屈、伸肌)。Tham[9]和Chen等[10]的研究都
注意到這一問題，因其更有臨床意義。顯然，除了尋找促進側枝發(fā)芽的方法之外，
運動神經元與不同效應器的協(xié)調性的關系更應得到重視，很難想象同一運動神經元
萌出的眾多側枝竟然支配一組拮抗肌，選擇恰當?shù)墓┥窠浭莻�關鍵。
　　值得注意的是，側枝再生的運動纖維所占比例可能取決于供神經外膜開窗處以
哪種纖維為主，具有相當?shù)呐既恍裕�所以在不同的實驗中，神經端側縫合后肌肉收
縮力可由無反應到正常的60％[7—9]。因此、短時期內不可能要求端側縫合達到或
超過端端縫合的效果。

　　小 結

　　在最為精細的神經束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時，雖然許多動物實驗
及部分臨床結果表明神經端側縫合效果良好，但還有很多問題需要進一步研究。如
：神經外膜與束膜在側枝發(fā)芽過程中的確切作用；側枝再生纖維

中感覺運動纖維所
占的比例；神經遠側斷端和靶器官產生的活性物質對不同性質神經束的作用是否一
致等。盡管如此，仍然可以相信神經端側縫合法具有廣闊的應用前景，同端端縫合
相比，避開了感覺束運動束定性的難點，操作簡單靈活，與神經小間隙橋接具有異
曲同工之處。如果能有效地將NGF與非神經移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、
幾丁質管和異體小動脈等)結合，以提高其誘導神經再生能力，端側縫合法可以在
既無需切取自體神經，也不損傷供神經的前提下用于臨床。目前認為，在損傷神經
有可供縫合的兩斷端時，端端縫合是最好的方法；只有在神經大段缺損難以直接修
復或只有神經遠端只供利用，患者不愿意切取自體神經移植時，可以考慮試用端側
縫合法。應防止不分具體情況，盲目擴大臨床應用。

　　參 考 文 獻
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　　6 王金武，范啟申，周祥吉．神經端側縫合再生的實驗研究．中華顯微外科雜
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　　11 洪光祥，鄭毅，王發(fā)斌，等．周圍神經端側吻合后神經再生的研究．中華
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　　12 Viterbo F，F(xiàn)ranciosi L,Palhares A．Nerve grafting and end—to—s
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相
 

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