危重病人行連續(xù)性血液凈化治療的護理

　　危重病人行連續(xù)性血液凈化治療的護理
　　
　　作者：程炎芳 韓亮亮 戴啟鳳 丁珠云 黃芳芳 陳光
　　
　　【摘要】目的  總結(jié)危重病人行連續(xù)性血液凈化治療（CBP}的護理。方法  對10例危重病病人針對不同病因特點采取相應護理對策。結(jié)果  護理的重點包括心理護理、液體管理、凝血護理，感染的預防。結(jié)論  加強心理護理、液體平衡管理、抗凝護理等能有效地提高CBP治療效果。
　　
　　【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化  危重病人   護理
　　
　　近年來，隨著連續(xù)性血液凈化（contiuous blood pu-rification CBP）技術(shù)的發(fā)展，由于其具有血液動力學穩(wěn)定，能及時清除體內(nèi)多余的水分和炎癥介質(zhì)[1],己廣泛應用于急危重患者的救治。我科自2009年12月一2010年12月，在床邊開展CBP治療10例危重患者，并實施了相應的護理，取得較好療效�，F(xiàn)將具體情況匯報如下：
　　
　　1  臨床資料
　　
　　該組患者共10例，其中男性5例，女性5例，年齡25-86歲。病因分類：重癥胰腺炎1例，外傷后合并腎功能衰竭2例，肺部感染致MODS2例，急性左心衰、肺水腫4例，橫紋肌溶解癥合并MODS1例。
　　
　　2  方法
　　
　　2.1 CBP治療方法  患者采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管留置單針雙腔導管。
　　
　　采用EQUASMART連續(xù)性血液凈化機、聚砜膜TS1.6UL以及配套的CRRT管路進行前稀釋連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVHF）。置換液參考采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方配制，并根據(jù)患者病情及時調(diào)整血糖及電解質(zhì)濃度。根據(jù)病情作適當?shù)恼{(diào)整。每天床邊連續(xù)治療8——10h,治療過程中血流量設定為200——250ml/min,前稀釋方式輸入置換液，流量4l/h,碳酸氫鈉同步勻速輸入，其它藥物以及靜脈高價營養(yǎng)物可根據(jù)情況陸續(xù)輸入。超濾量根據(jù)全天治療量和生理需要量而設定。治療天數(shù)5-15天。
　　
　　2.2 護理方法
　　
　　2.2.1 心理護理  此類患者因病情危重，由于擔心預后常出現(xiàn)焦慮，缺乏信心。護士應多給予安慰、解釋、開導，及時向病人及家屬講解CBP的目的、原理及方法。并介紹成功病例，使病人消除顧慮，樹立信心。積極配合治療。
　　
　　2.2.2 液體的管理  CBP治療過程中需要使用大量的置換液和透析液，如果液體的配置不規(guī)范和容量控制不當，可能導致嚴重的并發(fā)癥。危重病人循環(huán)極不穩(wěn)定，置換液的大小又影響循環(huán)的穩(wěn)定性。若超濾量過少，可發(fā)生心力哀竭及肺水腫，反之超濾量過多，血容量在短時間內(nèi)減少，可導致低血壓體克，因而液體平衡要量出為入，治療過程中根據(jù)血壓、中心靜脈壓、透析動脈壓，合理調(diào)節(jié)血流量和超濾量。CBP技術(shù)所進行的三級液體控制，需要護士連續(xù)不斷地觀察、調(diào)節(jié)每小時的凈平衡才能滿足病人的血液動力學特征。
　　
　　2.2.3 凝血的護理   凝血常見原因有抗凝劑使用量少或高凝狀態(tài)的病人[2].隨著無肝素透析在臨床上的廣泛應用，濾器及管路的凝血現(xiàn)象更加突出。我們不僅要正確判斷凝血程度、合理調(diào)整抗凝劑用量、按時沖洗濾器及管路。還有一個方面也不容忽視，就是上機前管路的預沖，應用（肝素40MG+生理鹽水500ML）肝素鹽水充分循環(huán)10-15分鐘。并將管路及透析器的氣體排盡，使透析器的膜能夠更加有效的循環(huán)，避免出現(xiàn)死腔，也可減少凝血的發(fā)生。再次，維持血管通路的通暢是保證CBP治療有效運轉(zhuǎn)預防凝血的關(guān)鍵。治療前先確定導管內(nèi)無血栓并保證血流通暢后方可連接病人，治療中應盡量使導管長軸與靜脈平往妥善固定，并經(jīng)常檢查管路有無脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等。對躁動不合作的患者應適當?shù)募s束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑治療。
　　
　　2.2.4 感染的預防  長期置管、體外循環(huán)、手工配置置換液、反復靜脈注射等因素都可能導致感染[3].在操作中應特別強調(diào)各環(huán)節(jié)的感染預防措施。嚴格按照無菌操作規(guī)程進行，防止外源性感染。深靜脈置管導管處每日用0.5%安多福換藥，使置管處保持清潔干燥。有滲液及污漬給予及時更換。置換液要現(xiàn)配現(xiàn)用避免細菌滋生。
　　
　　3  討論
　　
　　床旁CBP治療技術(shù)，已作為救治危重病人的首選[4]CBP以對流及部分吸附為主，清除血液中大、中分子的毒物及炎性介質(zhì)，清除過多的容量負荷，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝氧。其特點是血流動力學穩(wěn)定，容量波動小，溶質(zhì)清除率高。CBP時嚴密的監(jiān)護和護理是成功的重要保證。護士較強的責任心和較高的業(yè)務水平是為病人提供安全高效CBP治療的保證。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]瑪敬芳。連續(xù)性靜脈血液濾過治療多臟器功能障礙綜合征臨床分析IJI川w床腎臟病雜志。2003, 3（4）：169.
　　
　　[2]潘愛紅，李鵬，丁曉芹，等。床邊血液凈化的監(jiān)測及護理[J].臨床護理雜志，200s,4（2）：44-4s.
　　
　　[3]張小紅，莫萍，楊明施。連續(xù)性血液凈化在ICU的應用與護理「J]醫(yī)學臨床研究，2004,8（12）：1468.
　　
　　[4]Willian C, Shoemaker R, Stephen G, et al. Textbook of criticalcare[M]. Bence Press,2001:1 659.

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