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破裂性髂動(dòng)脈瘤的治療
破裂性髂動(dòng)脈瘤的治療【摘要】 目的探討破裂性髂動(dòng)脈瘤（rIAA）的治療方法及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVR）治療的安全性、可行性、有效性和存在的問(wèn)題。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者進(jìn)行治療，有休克表現(xiàn)的患者給予抗休克治療，循環(huán)不穩(wěn)定的患者急診外科治療。其中4例傳統(tǒng)手術(shù)，10例EVR治療。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月及每年進(jìn)行隨訪，觀察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、內(nèi)漏、髂內(nèi)動(dòng)脈的血供等。結(jié)果14例無(wú)死亡。傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間4——5.5h,術(shù)中出血量（850±349）ml,住院時(shí)間平均（16.5±3.4）d.EVR組手術(shù)時(shí)間2——4h;術(shù)中出血量（200±103）ml,住院平均（10.1±5.3）d.隨訪過(guò)程中無(wú)死亡，未發(fā)現(xiàn)瘤體增大，1例Ⅲ型內(nèi)漏及動(dòng)靜脈瘺，1例臀肌跛行。結(jié)論rIAA的治療中，EVR一種是安全、可行和有效的治療方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，完全EVR的實(shí)現(xiàn)逐漸成為可能。
【關(guān)鍵詞】 髂動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)
The management for ruptured iliac artery aneurysm
XU Ming,GUO Wei.Department of Anus Andintestine Surgery,the General Hospital of People's Liberation Army,Lanzhou 730050,China
[Abstract]ObjectiveTo discuss the management for ruptured iliac artery aneurysm （rIAA） and the safety,feasibility,efficacy and problem of endovascular repair （EVR）。MethodsFourteen patients with rIAA were obtained treatment from July 2006 to March 2011.The patients with hypotension were accepted anti-shock treatment.Four patients were treated by traditional operations,ten by EVR.The follow-up had been made for 5——37 months to observe morphological changes of aneurysms,postoperative endoleak,fates of internal iliac arteries.ResultsNo patient died.In traditional operations group,the time of operation was 4——5.5h,the volume of bleeding 850±349ml,length of Stay 16.5±3.4d.In EVR group,the time was 2——4h,the volume of bleeding 200±103ml,length of stay 10.1±5.3d.During follow-up term,no patient was dead.ConclusionThe EVR is a safe,efficient and feasible method to treat rIAA.With the development of EVR,it will be a powerful alternative in future.
[Key words]Iliac artery aneurysm;aneurysm,ruptured;endovascular repair
破裂性髂動(dòng)脈瘤（ruptured iliac artery aneurysm,rIAA）的死亡率高達(dá)30%——60%[1,2],主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化、先天性、梅毒感染、外傷以及產(chǎn)后引起的動(dòng)脈瘤破裂也有報(bào)道，具有診治難、死亡率高的特點(diǎn)。這就要求對(duì)其合理治療、積極處理，改善救治成功率。本文回顧性分析14例rIAA的臨床治療及結(jié)果，探討rIAA的治療方法及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular repair,EVR）的安全性、可行性、有效性和存在的問(wèn)題。
1資料與方法
1.1一般資料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例；年齡15——80歲，平均58.5歲。其中動(dòng)脈硬化10例，外傷1例，醫(yī)源性損傷1例，豬霍亂沙門菌感染1例，1例原因不明，考慮大動(dòng)脈炎可能性大。3例有休克表現(xiàn)，6例癥狀為不同程度的腹痛、腹脹，4例為腰痛及腰部不適，大腿及臀部疼痛各1例，3例無(wú)癥狀。2例繼發(fā)性下肢水腫，其中1例明確為深靜脈血栓形成，2例繼發(fā)腎盂輸尿管積水，動(dòng)脈瘤致間歇性跛行1例，排尿困難1例。伴隨疾�。焊哐獕�8例（57%），冠心病5例（36%），高脂血癥6例（43%），糖尿病2例（14%）。6例有大量吸煙史。腦梗死3例，心梗2例，腦出血1例，合并上消化道出血1例。
1.2解剖學(xué)資料資料獲取主要依靠B超及CTA.髂總動(dòng)脈瘤12例，髂外動(dòng)脈瘤2例，髂內(nèi)動(dòng)脈瘤2例。單側(cè)髂動(dòng)脈瘤12例（86%），其中孤立性髂動(dòng)脈瘤9例（64%）；左側(cè)髂動(dòng)脈瘤5例（36%），右側(cè)髂動(dòng)脈瘤7例（50%），雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤2例（14%）。髂動(dòng)脈瘤合并腹主動(dòng)脈瘤3例，腹主動(dòng)脈潰瘍1例，髂總動(dòng)脈潰瘍1例，同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺1例，腹主動(dòng)脈夾層1例。2例髂、股動(dòng)脈迂曲成角明顯。
1.3方法監(jiān)測(cè)與維持生命體征，對(duì)存在休克表現(xiàn)的患者進(jìn)行積極的抗休克治療，對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定的患者急診安排外科治療。局麻或全身麻醉。采用傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)、EVR方法治療。傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)采用腹正中切口，人造血管旁路術(shù)。EVR治療常規(guī)同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺或切開(kāi)，一般來(lái)說(shuō)支架輸送系統(tǒng)直徑≤12F直接穿刺，直徑>12F行股動(dòng)脈切開(kāi)，而應(yīng)用分叉型腹主動(dòng)脈支架要求雙側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)。首先造影觀察動(dòng)脈瘤的大小、范圍、形態(tài)、破口位置及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血供情況，測(cè)量動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)的內(nèi)徑及長(zhǎng)度。根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適的支架型血管，一般較實(shí)際動(dòng)脈內(nèi)徑大10%左右，長(zhǎng)度根據(jù)瘤體范圍及形態(tài)來(lái)決定。術(shù)后造影檢查瘤體修復(fù)情況，評(píng)估髂內(nèi)及下肢動(dòng)脈血供。術(shù)后繼續(xù)糾正貧血、擴(kuò)容、維持心腦等各臟器的正常功能。并于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月和每年進(jìn)行隨訪。
2結(jié)果
2.1治療結(jié)果本組14例，傳統(tǒng)手術(shù)4例，EVR治療10例。
2.1.1傳統(tǒng)手術(shù)組均為全身麻醉。術(shù)式：（1）1例髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂行瘤體切除術(shù)，見(jiàn)右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，腹膜后血腫壓迫輸尿管致右側(cè)腎盂輸尿管積水。（2）1例雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤及2例腹主、髂總動(dòng)脈瘤行腹主-雙側(cè)髂外動(dòng)脈分叉型人造血管旁路術(shù)。術(shù)后1例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤同側(cè)下肢水腫，考慮深靜脈血栓，術(shù)后3天出現(xiàn)胸悶、憋氣，造影見(jiàn)右側(cè)髂總靜脈血栓、左下肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓，應(yīng)用血栓消融儀治療，并于下腔靜脈放置濾器。4例患者無(wú)死亡，手術(shù)時(shí)間4——5.5h,術(shù)中出血量（850±349）ml（500——2000 ml），住院時(shí)間（16.5±3.4）天（12——20天）。
2.1.2EVR治療組10例，6例局麻，4例全麻。2例動(dòng)脈切開(kāi)，7例股動(dòng)脈穿刺。術(shù)式：（1）3例單側(cè)髂總動(dòng)脈瘤及1例髂外動(dòng)脈瘤，行直筒支架型血管修復(fù)，保留髂內(nèi)動(dòng)脈。（2）1例左側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈瘤，對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影正常，先以彈簧圈栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再支架型血管修復(fù)髂動(dòng)脈。（3）3例髂總動(dòng)脈瘤，因遠(yuǎn)端錨定區(qū)條件不好，先行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，再支架型血管修復(fù)。（4）1例髂總動(dòng)脈瘤合并腹主及對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈潰瘍，行分叉支架型血管修復(fù)。（5）1例腹主動(dòng)脈瘤、雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤、累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，右側(cè)髂總動(dòng)脈破裂，并右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。先以栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈分叉支架型血管主體（COOK Co.美國(guó)）近端錨定于右側(cè)髂總動(dòng)脈，長(zhǎng)臂釋放于髂外動(dòng)脈，短臂釋放于右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，將直型支架型血管（Wallgraft,Boston,美國(guó)）置入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，近端錨定于主體支架短臂，第二枚分叉型支架主體置入腹主動(dòng)脈，再以COOK直型支架型血管將第二枚主體短臂與第一枚主體對(duì)接，最后延長(zhǎng)雙側(cè)支架進(jìn)入髂外動(dòng)脈。（6）1例感染性右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤并左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞，先行腔內(nèi)左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建，然后彈簧圈栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，于腹主動(dòng)脈下端到左側(cè)髂總動(dòng)脈放置COOK直型支架型血管，從而阻斷右側(cè)髂總動(dòng)脈血流，再行右側(cè)髂外動(dòng)脈結(jié)扎、雙側(cè)股-股人造血管旁路術(shù)。血培養(yǎng)提示豬霍亂沙門氏菌陽(yáng)性，轉(zhuǎn)感染病院繼續(xù)治療，見(jiàn)圖1、2.EVR治療10例術(shù)后，4例保留雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，其余保留單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)后造影：10例支架管腔及重建血管均通暢，7例瘤體不顯影。3例存在少量?jī)?nèi)漏，其中Ⅰ型內(nèi)漏1例，Ⅲ型內(nèi)漏2例。其中1例為支架重疊處漏，經(jīng)球囊擴(kuò)張后仍有少量造影劑滲漏至瘤腔，并通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺流入下腔靜脈。10例病人無(wú)死亡。手術(shù)時(shí)間2——4h;術(shù)中出血量（200±103）ml（50——500ml），住院時(shí)間（10.1±5.3）天（4——20天）。
2.2隨訪結(jié)果隨訪以CTA、B超為主要手段，結(jié)合電話、信件隨訪等。主要觀察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、瘤腔內(nèi)血栓形成情況、移植物的形態(tài)、內(nèi)漏及髂內(nèi)動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈的血供，并了解有無(wú)骶尾部和直腸缺血的相關(guān)癥狀。隨訪時(shí)間5——37個(gè)月。隨訪過(guò)程中無(wú)患者死亡，未發(fā)現(xiàn)瘤體增大。1例女性患者未婚；13例男性患者中，1例未婚，3例<60歲訴性功能無(wú)改變，>60歲患者中，對(duì)性功能的描述不明確。傳統(tǒng)手術(shù)組中1例出現(xiàn)下肢水腫，考慮深靜脈血栓形成，給予長(zhǎng)期口服華法林治療，術(shù)后3個(gè)月水腫消退。EVR治療10例術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪僅1例仍有Ⅲ型內(nèi)漏，同時(shí)動(dòng)靜脈瘺仍然存在，目前該患者已準(zhǔn)備入院接受二期處理。1例出現(xiàn)臀肌跛行，術(shù)后3個(gè)月癥狀消失。
3討論
3.1rIAA的特點(diǎn)及EVR的優(yōu)勢(shì)rIAA臨床較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。瘤體破裂前常無(wú)癥狀，有的僅為盆腔內(nèi)瘤體周圍組織的局部壓迫表現(xiàn)[3].患者往往因尿潴留、下腹和會(huì)陰疼痛、便秘、下肢水腫或血栓等就診[4].髂動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者的診療常不及時(shí)，能夠堅(jiān)持到醫(yī)院的多為包裹性出血，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但如果不能快速對(duì)病情作出診斷，接受及時(shí)合理的治療，死亡率極高。傳統(tǒng)手術(shù)治療的死亡率高達(dá)33%[5].術(shù)中于盆腔部位較深，血管操作技術(shù)復(fù)雜，尤其在既往有主動(dòng)脈手術(shù)史的患者，其動(dòng)脈瘤的切除重建比單純主動(dòng)脈瘤的手術(shù)更為困難[6].所以理想的方法應(yīng)當(dāng)具備快捷、有效和微創(chuàng)的特點(diǎn)。EVR為此提供了一種可能的途徑。Adriaensen 等[7]報(bào)道，EVAR 較傳統(tǒng)手術(shù)出血量少，住院時(shí)間短，有較低的30天死亡率。本組10例EVR治療，4例傳統(tǒng)手術(shù)治療，雖然病例較少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等角度分析，EVR都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。其快捷、有效的治療，使其臨床救治率大大提高。使得原本風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，在局麻下、短時(shí)間內(nèi)就能完成，甚至在緊急的狀況下可以直接放入球囊導(dǎo)管做臨時(shí)動(dòng)脈阻斷，挽救生命。
3.2完全EVR的實(shí)現(xiàn)目前幾乎所有的rIAA都可以考慮完全EVR治療的方法。具體方法有：（1）對(duì)于有近端錨定區(qū)的孤立性髂動(dòng)脈瘤，可以用保留或不保留同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的方法，選擇支架型血管修復(fù)。（2）無(wú)近端錨定區(qū)的可以用分叉支架型血管。（3）雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤，以往先行主動(dòng)脈-單側(cè)髂動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)，再行對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈的封堵和股-股動(dòng)脈的旁路術(shù)[8].而現(xiàn)在可以選擇直型支架型血管分別處理或分叉支架型血管修復(fù)。（4）合并腹主動(dòng)脈瘤，如有近端錨定區(qū)，可以選擇分叉支架型血管；如無(wú)近端錨定區(qū)，一般來(lái)說(shuō)采用雜交手術(shù)，我們采用在分叉支架主體上開(kāi)窗的方法也取得了很好的效果。目前國(guó)外已有類似產(chǎn)品的出現(xiàn)。
3.3髂內(nèi)動(dòng)脈的處理要實(shí)現(xiàn)完全EVR,髂內(nèi)動(dòng)脈的處理是關(guān)鍵。（1）單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供良好，可直接進(jìn)行栓塞；如果對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供不佳，則先處理對(duì)側(cè)血管。（2）對(duì)于同時(shí)累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的患者，雖然覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為至少要保留一側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，以避免嚴(yán)重的骶尾部和直腸缺血的可能，特別是當(dāng)使用腹主動(dòng)脈支架需要覆蓋腸系膜下動(dòng)脈的時(shí)候[9].目前已經(jīng)出現(xiàn)了帶分支的支架型血管用于腔內(nèi)重建髂內(nèi)動(dòng)脈，Saratzis等[10] 報(bào)道了Endofit的新型支架產(chǎn)品可以應(yīng)用于近端瘤頸<10mm 的髂總動(dòng)脈瘤，從而避免了外科重建髂內(nèi)動(dòng)脈的手術(shù)操作。本組中此類患者1例，就是很好地利用了右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤長(zhǎng)的特點(diǎn)，重建了右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。盡管由于器材選擇受到限制，Wallgraft支架型血管與COOK分叉主體支架型血管的接合部位的嚴(yán)密性不夠，但技術(shù)上得到了良好的實(shí)施，同時(shí)也挽救了患者的生命。
3.4EVR并發(fā)癥的處理內(nèi)漏是動(dòng)脈瘤EVR治療常見(jiàn)而特有的并發(fā)癥，Casana等[11]報(bào)道孤立性髂動(dòng)脈瘤術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為6.25%.由于rIAA急診手術(shù)的特點(diǎn)，Ⅰ型及Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生較常規(guī)手術(shù)增加，這也是術(shù)中要處理的重點(diǎn)。Ⅰ型內(nèi)漏處理的關(guān)鍵在于支架有足夠的支持力和接觸面積，與近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)有更好的貼合性。Ⅲ型內(nèi)漏在于選取更為合適的支架型號(hào)，使支架之間更為匹配。球囊擴(kuò)張和附加支架是常用的技術(shù)處理方法。如果術(shù)中無(wú)條件附加的支架型血管，那么經(jīng)腹膜外行髂動(dòng)脈環(huán)縮也是一種可靠的方法。另外，較少量的內(nèi)漏以后自愈的可能性較大，可予以密切隨訪。由于單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的栓塞或覆蓋，而引起的腸道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改變。發(fā)生率雖然不高，但仍時(shí)有報(bào)道。但是這些癥狀會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而逐漸改善。
3.5EVR存在的問(wèn)題在rIAA的治療中，EVR占有很大的優(yōu)勢(shì)，也被越來(lái)越多的血管外科醫(yī)生所接受。但其發(fā)展過(guò)程中仍然暴露出不少問(wèn)題，這些問(wèn)題有的已經(jīng)得到很好的解決，有的仍待解決中。比如：EVR治療對(duì)于瘤體壓迫癥狀的改善是否有效尚不明確，產(chǎn)品的制造上仍然有待進(jìn)一步的提高，EVR的器具有時(shí)不能便捷取得達(dá)不到急診要求，遠(yuǎn)期效果尚不十分明確。但這些都是新技術(shù)從出現(xiàn)到成熟所必須經(jīng)歷的一個(gè)不斷完善的過(guò)程，相信在不久的將來(lái)，EVR將有更為廣闊的發(fā)展空間。（本文圖片見(jiàn)封三）
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