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中重癥肩周炎的綜合治療
中重癥肩周炎的綜合治療作者：張貴臣
【關(guān)鍵詞】 肩周炎
肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性無(wú)菌性炎癥粘連引起的肩關(guān)節(jié)周圍活動(dòng)障礙，疼痛為主的癥候群，其發(fā)病原因主要與肩關(guān)節(jié)退行性變，肩部的慢性勞損，外傷、受涼、活動(dòng)少等因素有關(guān)[1],是疼痛門診的常見(jiàn)疾病之一。我院門診2000年1月——2007年6月共收治60例中重癥肩周炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 重癥肩周炎60例，年齡40——68歲；女33例，男27例；病程3——8個(gè)月。全部病人均為單側(cè)肩周炎�；紓�(cè)肩部活動(dòng)受限，手臂上提小于30°，各方向輕微活動(dòng)后即感到劇烈疼痛，不能自己穿衣、梳頭、系腰帶，晚間疼痛加劇，經(jīng)常痛醒，嚴(yán)重影響睡眠，生活質(zhì)量明顯下降。
1.2 中重度肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] 中度：肩及上背部經(jīng)常疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不當(dāng)即可誘發(fā)疼痛，夜間加重，常影響日常生活。肩外展或前屈上舉<150°，后伸<25°，壓痛點(diǎn)2——3個(gè)以上，肩周肌肉有不同程度萎縮。重度：上述癥狀加重，肩外展或前屈上舉<90°，后伸<15°，壓痛點(diǎn)3——5個(gè)不等，肩關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)容量減少。符合以上一個(gè)條件即可診斷。本組屬于中度疼痛者34例，重度伴劇烈疼痛26例。
1.3 診治方法 （1）明確診斷：常規(guī)拍X線片，排除骨破壞及肩關(guān)節(jié)占位性病變，確診肩周炎。（2）痛點(diǎn)封閉：主要是痛點(diǎn)注藥，每次3——5ml即2%利多卡因5ml加維生素B12 0.5mg,強(qiáng)的松龍45mg,加生理鹽水至20ml.一次封閉3——4個(gè)痛點(diǎn)，每周2次，共2周。用小針刀在痛點(diǎn)封閉后給予剝離松解粘連。切割切碎疤痕和鈣化塊1——2次。（3）手法推拿：第3周在肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下（1%利多卡因15ml）15min后行手法粘連松解術(shù)。醫(yī)生站在患者患側(cè)，一手壓住患者肩部，另一手握住患者前臂，做輕輕前后擺動(dòng)，幅度逐漸增大，在遇到阻力后不能用暴力旋轉(zhuǎn)，以防骨折，只能逐漸持續(xù)性增加力度，直到突然阻力消失，此時(shí)往往可聽(tīng)到粘連組織撕脫聲。在粘連松解后，再用同樣方法外展及內(nèi)旋松解。最后做肩關(guān)節(jié)施展松解，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)各個(gè)角度。⑷功能鍛煉：為使松解后組織不再發(fā)生粘連，必須堅(jiān)持功能鍛煉，采用爬墻、俯身畫圓等方法進(jìn)行。在開(kāi)始一兩次治療后，疼痛無(wú)明顯緩解時(shí)，不敢做大幅度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，可僅做肩膀關(guān)節(jié)本身的無(wú)上肢參與的小幅度活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)幅度，直至達(dá)到正常范圍。
1.4 療效評(píng)價(jià)[3] Ⅰ級(jí)：疼痛癥狀完全消失，相應(yīng)體征消失，生活情況恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)：疼痛癥狀明顯緩解，相應(yīng)體征大部分消失，生活情況基本恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：疼痛癥狀減輕后復(fù)原，相應(yīng)體征大部如前，生活自理受限。
2 結(jié)果
本組60例中重癥肩周炎患者經(jīng)上述治療后，療效Ⅰ級(jí)者30例（50%），Ⅱ級(jí)27例（45%），總優(yōu)良率95%,Ⅲ級(jí)3例（5%），無(wú)治療并發(fā)癥。
3 討論
肩關(guān)節(jié)包括胸鎖、肩鎖、盂肱3個(gè)關(guān)節(jié)和2個(gè)滑動(dòng)面（肩胛胸間隙和肩峰下間隙），可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋高舉、環(huán)繞等多方面運(yùn)動(dòng)，是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，也是發(fā)病率較高關(guān)節(jié)之一。肩周炎起病較緩慢，多無(wú)明顯外傷史或僅有輕微的外傷史或受涼史。發(fā)病初期為輕度肩痛，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者稍一觸碰，即疼痛難忍，夜間疼痛優(yōu)重。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限。多在喙突、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌止點(diǎn)、岡小窩、肩胛肩外緣、岡上窩處可觸及硬性條索狀腫物，并有明顯壓痛。臂叢神經(jīng)阻滯手法粘連松解治療重度肩周炎效果是肯定的。但重癥肩周炎關(guān)節(jié)和周圍組織內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯，局部組織充血水腫，組織血管脆性增加，神經(jīng)敏感性增加，外力作用易造成新的損傷，使?jié)B出增加，炎癥加重，疼痛使運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)易重新粘連。所以本組資料首先是痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯4次加針刀松解緊張、粘連、痙攣的纖維組織，切碎疤痕和鈣化塊1——2次，使局部的血液循環(huán)得以改善，局部疼痛控制后，肩周炎炎癥減輕，組織反應(yīng)小，易受藥物控制，滲出少且易吸收，不易重新粘連，第3周再實(shí)施神經(jīng)阻滯。在疼痛明顯減輕的前提下，粘連再發(fā)生率少，治療效果明顯提高。
本組資料的痛點(diǎn)阻滯藥為利多卡因、強(qiáng)的松龍和維生素B12組成。利多卡因麻醉作用強(qiáng)度大，其機(jī)制是使神經(jīng)纖維對(duì)刺激的興奮閾升高，動(dòng)作電位幅度降低，傳導(dǎo)速度減慢，不應(yīng)期延長(zhǎng)，繼之動(dòng)作電位的產(chǎn)生能力完全消失，神經(jīng)細(xì)胞膜的去極化依賴于鈉離子的內(nèi)流，利多卡因可通過(guò)阻滯鈉離子的內(nèi)流抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生麻醉作用，具有起效快，彌散力強(qiáng)，改善微循環(huán)，增加局部營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)損傷修復(fù)的特點(diǎn)。強(qiáng)的松龍是人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，有強(qiáng)大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，此種藥物通過(guò)其抗炎作用，能增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性，使局部充血減輕，水腫消退；阻止炎癥介質(zhì)如緩激肽、組胺，慢反應(yīng)物質(zhì)發(fā)生的反應(yīng)；穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)，減少白細(xì)胞滲出和浸潤(rùn)，從而緩解腫痛等癥狀，能抵制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，減少膠原沉積，抑制肉芽組織形成，減少炎癥引起疤痕和粘連，能有效降低局部組織對(duì)損傷后反應(yīng)性及防止組織再粘連。前者作用起效快，作用時(shí)效短，而后者起效時(shí)間慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，兩者起互補(bǔ)作用。維生素B12對(duì)交感神經(jīng)有麻醉性阻滯性作用，可解除血管痙攣，增加局部血流，從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)以產(chǎn)生止痛效應(yīng)，對(duì)神經(jīng)親和力強(qiáng)、修復(fù)神經(jīng)髓鞘以及促進(jìn)再生等藥理作用，上述藥物聯(lián)合應(yīng)用使止痛時(shí)間延長(zhǎng)、療效更明顯、效果更完善，無(wú)副作用。因?yàn)楸舅幒托♂樀端山饽芨纳撇∽儾课坏奈⒀h(huán)，解除對(duì)神經(jīng)纖維的壓迫與化學(xué)刺激，促使局部水腫及炎癥的吸收，而產(chǎn)生止痛效果。此外，本藥是帶顏色的藥物，其色素具有一定的局麻作用，可能與影響鈉通道作用有關(guān)[4].所以，這些藥物及針刀的共同作用能使重癥肩周炎患者炎癥減輕至消失，疼痛得以控制。
總之，重癥肩周炎在局部疼痛得到控制，再采用臂叢神經(jīng)阻滯、手法松解粘連，療效顯著。但在治療過(guò)程中應(yīng)注意，松解后應(yīng)盡量加強(qiáng)功能鍛煉，減少再粘連機(jī)會(huì)，以期達(dá)到治愈的目的。
【參考文獻(xiàn)】
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4 于亞州。麻醉治療學(xué)。北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部，1998,47.
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