急性闌尾炎誤診臨床分析

　　急性闌尾炎誤診臨床分析
　　
　　作者：于燕勒
　　
　　急性闌尾炎是基層醫(yī)院常見病、多發(fā)病，我院2000年1月—2007年12月共收治闌尾炎1836例，誤診55例，現(xiàn)報道如下。
　　
　　1 臨床資料
　　
　　1.1 一般資料：本組女性31例，男性24例。年齡4-68歲。發(fā)病時間30min-10d不等。平均36h.
　　
　　1.2 臨床特點 :均有明顯腹痛。伴發(fā)熱39例，惡心、嘔吐36例。體征：全部病例均有右下腹壓痛、反跳痛38例；血常規(guī)WBC>1.0×109,41例，體溫升高38.50C以上25例Hb<100g/L,10例。尿常規(guī)檢查隱血陽性11例，白細胞陽性11例。B超檢查右下腹積液30例，右下腹包塊5例。X線腸腔積氣21例。
　　
　　2 結果
　　
　　2.1  誤診的疾病
　　
　　其它疾病誤診為闌尾炎29例。右側卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例，右側化膿性卵管炎2例，回腸結核2例，腸系膜淋巴結炎6例，右輸尿管結石2例，十二指腸潰瘍穿孔1例，美克爾（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部腫瘤3例。闌尾類癌2例。闌尾炎誤診為其它疾病24例。包括：宮外孕8例，腸系膜淋巴結炎7例，急性膽囊炎3例，急性胃腸炎4例，急性胰腺炎1例，右側髂窩膿腫1例。
　　
　　2.2  治療結果
　　
　�、倨渌�疾病誤診為闌尾炎29例中，12例婦科疾病均手術治療，其中：巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例。行修補術8例右側附件切除2例，結腸癌及闌尾類癌行右半結腸切除5例，十二指腸潰瘍穿孔修補術1例，Meckel憩室切除1例，其余保守治愈。
　　
　�、陉@尾炎誤診為其它疾病的24例中，宮外孕8例，急性膽囊炎3例，右側髂窩膿腫1例，手術治愈；其余查明病因后保守治療治愈。住院時間5——28天，平均9天。
　　
　　3 討論
　　
　　急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，其癥狀變化多端。因涉及內、外、婦、兒等多科疾病，且發(fā)病急、表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快。臨床醫(yī)師，需認真對待每一個具體的病人，仔細鑒別才能達到準確診斷，否則易造成誤診誤治：包括急性闌尾炎誤診為其它疾病及其它疾病誤診闌尾炎。
　　
　　3.1 思想重視：①對闌尾炎重視不夠，認為是常見病、多發(fā)病、小手術。只重視局部體征及1——2項檢查結果而匆匆手術。②）詢問病史過于簡單，片面理解轉移痛，忽視綜合性分析的重要性，只關注了闌尾炎轉移性右下腹痛的病史，未對腹痛開始的部位、性質、程度、變化以及放射痛認真詢問并加以分析。③）腹部檢查欠仔細，腹痛患者不能只滿足右下腹壓痛、反跳痛就妄下診斷，需要反復多次細致、耐心的腹部檢查，辨清引起疼痛的部位、性質，再結合相關輔助檢查結果綜合分析，才能確診斷。
　　
　　上消化道穿孔患者常為板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區(qū)為��；右側泌尿系結石有明顯腎區(qū)叩擊痛，回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊及不全性腸梗的表現(xiàn)。④重視附助檢查，過去闌尾炎的診斷靠病史、癥狀、體征為診斷依據(jù)，而今隨著B超、彩超[1]、CT[2]的不斷開發(fā)，醫(yī)技人員水平的提高，超彩已成為診斷闌尾炎重要輔助檢查。CT,MIR對闌尾炎的診斷已有較大的診斷價值，基層醫(yī)院未開展的，對診斷困難、可去上級醫(yī)院行此項檢查。
　　
　　3.2 打破思維局限： 典型的“轉移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點，但也有20%——30%的病例缺乏這一特點。對急性闌尾炎病理臨床特征認識不足。急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展是一個腔內梗阻導致感染的過程。因此其特點是疼痛的轉移，而不是疼痛的擴散，一般需要6——12h,少于2h的很少見。但因闌尾的變異或全內臟異位，疼痛可轉移到腹部任何部位[3].同時“腹痛”的病因很多，涉及內、外、婦、兒等多科疾病，要求醫(yī)生全面掌握各相關疾病診斷要點。與闌尾位置相近的疾病： Meckel氏憩室炎、傷寒、腸結核等引起的病變及腸穿孔，由于穿孔的位置大多在回腸末段100cm以內與闌尾部位很近[4],且臨床癥狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張，故極易誤診為闌尾炎穿孔；本組Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室診斷比較困難，小腸造影有助診斷[5],回腸結核並穿孔2例。對女性患者在診斷闌尾炎時，要考慮患者有無宮外孕破裂，卵巢慮炮破裂出血，卵巢囊腫扭轉等婦科疾病， 本組其它疾病誤診為闌尾炎29例中包括宮外孕5例，右側卵巢黃體破裂出血5例，右側化膿性輸卵管炎2例；闌尾炎誤診為其它疾病的24例中；宮外孕8例。應仔細詢問月經(jīng)史及結婚生育史，對有惡心、嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)不正常的育齡女性應將HCG和B超聯(lián)合檢查作為常規(guī)檢查。部分急腹癥病人只有通過婦科檢查才能作出鑒別診斷，應及時請婦科會診。
　　
　　3.3 注意特殊人群闌尾炎的鑒別：小兒闌尾炎其病勢比成人發(fā)展快、病情重，穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。小兒急性闌尾炎早期診斷治療效果良好，但因其病史詢問不清，癥狀不典型，查體不配合等原因易導致診斷延誤。小兒闌尾炎消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐較成人多見。炎癥滲出物易波及盆腔，刺激直腸而引起腹瀉而被誤診為胃腸炎。小兒系膜淋巴結炎與小兒闌尾炎有時難以鑒別。腸系膜淋巴結炎常常并發(fā)于上呼吸道感染后，如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出現(xiàn)右下腹痛。高頻彩超診斷及鑒別小兒急性腸系膜淋巴結炎具有較好的臨床實用價值，可作為首選診斷方法[6].本組腸系膜淋巴結炎7例即通過彩超診斷為腸系膜淋巴結炎而避免了不必要的手術。老年患者對疼痛反應性低，臨床癥狀不典型，多數(shù)人伴有其它疾病。當闌尾炎診斷可疑時，應常規(guī)作肛診檢查，大便常規(guī)檢查，必要時作大便隱血試驗、癌胚抗原、結腸X線和結腸鏡檢查便于和結腸腫瘤等鑒別。闌尾切除手術時若遇有闌尾病變和癥狀不符時，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥可疑或雖有炎癥但盲腸擴張明顯；腸壁僵硬、粘連，應仔細探查回盲部[7].對可疑的盲腸或腫塊應認真檢查，必要時做快速病理切片。本組兩例闌尾類癌由年輕醫(yī)生手術，而術后病理證實后行二次有伴結腸切除教訓十分深刻。二例橫結腸癌行闌尾切除后一月內出現(xiàn)腸梗阻行二次手術，造成醫(yī)療糾紛。
　　
　　3.4 診斷不明確時注意動態(tài)觀察  任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個動態(tài)變化的過程，早期癥狀、體征不明顯時，多借助輔助檢查加以鑒別，診斷仍不明確時，邊治療邊動態(tài)觀察癥狀、體征變化，以期盡早確診。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]陳曉華。急性闌尾炎85例超聲診斷分析。[J]福建醫(yī)藥雜志，2007,29（3）：51-52.
　　
　　[2]張道理，梅海炳。小兒闌尾炎的CT診斷。[J]現(xiàn)代實用醫(yī)藥，2007,19（1）：59-60.
　　
　　[3]吳階平，裘法祖，主編。黃家駟外科學（中冊）[M].第6版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1143-1147.
　　
　　[4]葉瞬賓。外科學。[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995,287-287.
　　
　　[5]閆小艷，王愛英。 Meckel氏憩室的診斷及誤診原因分析[J]臨床消化學雜志，2006,18（4）：229-232.
　　
　　[6]張平，鐘玉琴，辛亞軍，等。高頻彩超對小兒急性腸系膜淋巴結炎的診斷價值[J]中國廠礦醫(yī)學2007,20（4）：409-410.
　　
　　[7]沈志祥，陳喜蘭，譚詩云。消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學。 [M]上海：科學技術文獻出版社，2004:319-319.

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