- 相關(guān)推薦
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用發(fā)布時間： 2003-2-17 作者：張東 凌彤
周圍神經(jīng)損傷后肢體傷殘率較高，本世紀(jì)以來人們試用多種修復(fù)方法以提高療
效。Smith(1964年)應(yīng)用神經(jīng)束膜縫合術(shù)，將神經(jīng)功能優(yōu)良率由神經(jīng)外膜縫合時的
50％一60％提高到70％一80％。應(yīng)用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)治療神經(jīng)缺損，也有較
好的效果。但由于神經(jīng)端端縫合時對感覺束和運動束缺乏準(zhǔn)確、實用的定位方法；
長段、粗大神經(jīng)缺損時移植物來源困難；非自體神經(jīng)移植物缺乏有效的神經(jīng)再生微
環(huán)境，尚未完全過渡到臨床[1]。有些方法在取得一定療效的同時，又帶來某些問
題[2,3]。近年來神經(jīng)端側(cè)縫合研究的進(jìn)展，為臨床治療周圍神經(jīng)損傷提供了新思
路[4—14]。
一、神經(jīng)端側(cè)縫臺的改革
神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)是將損傷后的神經(jīng)遠(yuǎn)斷端縫到一條正常神經(jīng)的側(cè)方，供神經(jīng)干
的外膜可開窗或不開窗，并不損傷供神經(jīng)束。
本世紀(jì)初，Ballance首先報道了應(yīng)用面神經(jīng)與副神經(jīng)端側(cè)縫合治療面神經(jīng)麻痹
，術(shù)后出現(xiàn)面部與肩同步運動。Viterbo等[5]將大鼠腓神經(jīng)切斷后與脛神經(jīng)(外膜
不開窗)端側(cè)縫合，7．7個月后，腓神經(jīng)遠(yuǎn)端平均有498條再生纖維，75％的脛前肌
有再生神經(jīng)支配，說明正常的供神經(jīng)可發(fā)出側(cè)枝并傳導(dǎo)電刺激，神經(jīng)外膜對側(cè)枝發(fā)
芽不構(gòu)成絕對障礙。洪光祥等[11]使用神經(jīng)移植段做兩處端側(cè)縫合，與直接端側(cè)縫
合及端端縫合進(jìn)行比較，各組結(jié)果差異無顯著性。然而也有不同結(jié)論，Bertelli等
[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經(jīng)移植段與正中神經(jīng)端側(cè)吻合，3—6個月后，通過握
力測試、辣椒素試驗和熱板試驗，沒有發(fā)現(xiàn)感覺和運動功能恢復(fù)，認(rèn)為神經(jīng)外膜、
束膜和基底膜是阻止側(cè)枝發(fā)芽的有效屏障。
在臨床上，Viterbo等[12]對臂叢根性撕脫傷通過多組神經(jīng)移植與膈神經(jīng)行端
側(cè)縫合，術(shù)后1年在電生理上觀察到神經(jīng)再生現(xiàn)象。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取
腓腸神經(jīng)后，將其遠(yuǎn)斷端與腓淺神經(jīng)行端側(cè)縫合，經(jīng)過9—10個月隨訪，足外側(cè)感
覺正常，腓淺神經(jīng)支配區(qū)也無異常。羅永湘等[14]對兩側(cè)陳舊性尺神經(jīng)缺損患者分
別于肘部及前臂遠(yuǎn)端將尺神經(jīng)與正中神經(jīng)端側(cè)縫合，經(jīng)8—14個月隨訪，感覺恢復(fù)
滿意，手內(nèi)在肌功能亦有不同程度的恢復(fù)。
二、神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機制
神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。
1．接觸引導(dǎo)作用：動物實驗中發(fā)現(xiàn)，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血
管網(wǎng)跨過縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基
礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過多，長入植入段的距離長，表
明了接觸引導(dǎo)過程中基膜管的基礎(chǔ)[15]。
2．化學(xué)誘導(dǎo)作用：神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及Schwan
n細(xì)胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)生長因子(nervegrowth factor，NGF)，可促使完整的軸突萌
出側(cè)枝[16]。Mearow等[17]推測NGF在端側(cè)縫合處借供神經(jīng)膜的胞飲作用進(jìn)入軸突
內(nèi)，再經(jīng)軸漿逆行運輸至神經(jīng)元胞體，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝、促使軸突側(cè)枝
發(fā)芽生長的作用。目前認(rèn)為在側(cè)枝發(fā)芽過程中有多種營養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清
楚軸突如何透過“絕緣”的神經(jīng)束膜和外膜感受這些活性物質(zhì)，可能與供神經(jīng)中溶
酶體及損傷神經(jīng)Wallerian變性后吞噬細(xì)胞的共同作用有關(guān)。
三、端側(cè)縫合后對供神經(jīng)的影響
常用的切取神經(jīng)干或部分神經(jīng)束移位、神經(jīng)段移植等術(shù)式都會產(chǎn)生不同程度的
供區(qū)功能影響。與之相比，神經(jīng)端側(cè)縫合不會造成供神經(jīng)支配區(qū)一過性或永久性的
感覺或運動異常。Lundburg等[7]和Tham等[9]對供神經(jīng)遠(yuǎn)端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的
Wallerian變性現(xiàn)象。洪光祥等[11]通過對供神經(jīng)干(脛神經(jīng))遠(yuǎn)近端的神經(jīng)纖維數(shù)
目和神經(jīng)束截面積定量分析和超微結(jié)構(gòu)觀察，結(jié)果與正常側(cè)差異無顯著性，說明供
神經(jīng)在萌出側(cè)枝的同時，并不影響其自身結(jié)構(gòu)與功能。臨床觀察亦證實了這一點[
13，14]。
四、端側(cè)縫合與端端縫合的比較
神經(jīng)端端縫合的療效已為多年臨床實踐所證實。目前為止，動物實驗(多為大
鼠)表明神經(jīng)端側(cè)縫合后確實存在著較強的再生能力。但是僅觀察到有無再生神經(jīng)
纖維并不能判定某種修復(fù)方法的優(yōu)劣，周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后重要的是恢復(fù)肢體的運
動功能。Lundburg等[7]用腓神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，術(shù)后90d脛前肌收縮力達(dá)到正
常的60％。Tham等[9]將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運動支切斷，遠(yuǎn)端與脛神經(jīng)端側(cè)
縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力
為60％。曹學(xué)誠等[18]通過測定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，比較端側(cè)與端端縫合后遠(yuǎn)端
再神經(jīng)化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應(yīng)慎重評價和使用端側(cè)縫合法。目
前此項研究集中在兩個方面：一是運動纖維萌出數(shù)量和來源。除了常用的有髓神經(jīng)
纖維計數(shù)，Chen等[10]使用辣根過氧化物酶示蹤技術(shù)，分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合
后脊髓中標(biāo)記的感覺、運動神經(jīng)元位置和數(shù)量，認(rèn)為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng)，
感覺纖維穿透束膜的發(fā)芽能力比較強；另一方面與此相關(guān)，即同一運動神經(jīng)元發(fā)出
側(cè)枝后如何協(xié)調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)。Tham[9]和Chen等[10]的研究都
注意到這一問題，因其更有臨床意義。顯然，除了尋找促進(jìn)側(cè)枝發(fā)芽的方法之外，
運動神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視，很難想象同一運動神經(jīng)元
萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌，選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個關(guān)鍵。
值得注意的是，側(cè)枝再生的運動纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開窗處以
哪種纖維為主，具有相當(dāng)?shù)呐既恍�，所以在不同的實驗中，神�?jīng)端側(cè)縫合后肌肉收
縮力可由無反應(yīng)到正常的60％[7—9]。因此、短時期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達(dá)到或
超過端端縫合的效果。
小 結(jié)
在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時，雖然許多動物實驗
及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好，但還有很多問題需要進(jìn)一步研究。如
：神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過程中的確切作用；側(cè)枝再生纖維
中感覺運動纖維所
占的比例；神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一
致等。盡管如此，仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景，同端端縫合
相比，避開了感覺束運動束定性的難點，操作簡單靈活，與神經(jīng)小間隙橋接具有異
曲同工之處。如果能有效地將NGF與非神經(jīng)移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、
幾丁質(zhì)管和異體小動脈等)結(jié)合，以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力，端側(cè)縫合法可以在
既無需切取自體神經(jīng)，也不損傷供神經(jīng)的前提下用于臨床。目前認(rèn)為，在損傷神經(jīng)
有可供縫合的兩斷端時，端端縫合是最好的方法；只有在神經(jīng)大段缺損難以直接修
復(fù)或只有神經(jīng)遠(yuǎn)端只供利用，患者不愿意切取自體神經(jīng)移植時，可以考慮試用端側(cè)
縫合法。應(yīng)防止不分具體情況，盲目擴大臨床應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
1 Brunelli GA，Vigasis A，Brunelli GR.Different conduits in periphe
ral nerve surgery.Microsurgery，1994，15:176—178.
2 張伯勛，盧世璧，朱盛修．腓腸神經(jīng)的解剖類型及其切取后供區(qū)感覺變化的
觀察．中華顯微外科雜志，1986，9：144—145．
3 董震，成效敏，顧玉東，等．健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)后早期觀察健手感覺運動的
動態(tài)變化及其臨床意義．中華手外科雜志，1997，13：242－244．
4 陳統(tǒng)一，趙金忠，陳中偉，大鼠神經(jīng)端側(cè)縫合的實驗研究．中華顯微外科雜
志，1998，21：86—89．
5 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al．Latero—terminal neuror
rhaphy without removal of the epineural sheath：Experimental study in r
ats．Rev Paul Med，1992，110：267—270．
6 王金武，范啟申，周祥吉．神經(jīng)端側(cè)縫合再生的實驗研究．中華顯微外科雜
志，1998,21：83-85.
7 Lundburg G ,Zhao Q,Kanje M,et al. Can sensory and mo-tor collater
al sprouting be induced from intact peripheral nerve by end to side ana
stomosis?J Hand Surg,1994,19B：277-282.
8 Bertelli JA, Dos Santons AR, Calixto JB. Is axonal sprout-ing abl
e to transverse the conjunctival layers of the periph-eral nerve? A beh
avioral,motor,and sensory study of end-toside nerve anastomosis? J Reco
nstr Microsurg，1986,12：559-563.
9 Tham SKY, Morrison WA. Motor collateral sprouting through an end-
to-side nerve rpair. J Hand Surg, 1998, 23A：844-851.
10 Chen YG,Brushart TM,Baltimore G. The effect of dener-vated muscl
e and Schwann cells on axon collateral sprout-ing. J Hand Surg，1998,23
A:1025-1033.
11 洪光祥，鄭毅，王發(fā)斌，等．周圍神經(jīng)端側(cè)吻合后神經(jīng)再生的研究．中華
手外科雜志，1998，14：42—44．
12 Viterbo F，F(xiàn)ranciosi L,Palhares A．Nerve grafting and end—to—s
ide neurorrhaphies connecting the phrenic nerve to the brachial plexus.
Plast Reconstr Surg，1995，16：494—495．
13 陳振兵，洪光祥，王發(fā)斌，等．神經(jīng)端側(cè)吻合技術(shù)的臨床觀察．中華顯微
外科雜志，1997，20：136—137．
14 羅永湘，王體沛，方煌．神經(jīng)端側(cè)吻合的臨床應(yīng)用．中華顯微外科雜志，
1998，21：90—92．
15 鐘世鎮(zhèn)．周圍神經(jīng)再生微環(huán)境的研
究進(jìn)展．中國臨床解剖學(xué)雜志，1990，
8：46—48．
16 lsaacson LG，Saffrasn BN，Cruteher KA．Nerve growth factor ihduc
ed sprouting of mature uninjured sympathetic axons．J Comp Neurol，1992
，326：327－336．
17 Mearow KM，Krill Y，Gloster A，et al.Expression of NGF receptor
and GAP—43 Mrna in DRG neurons during collat—eral sprouting and regen
eration of dorsal cutaneous nerves．J Neurobiol，1994，25：127—131.
18 曹學(xué)誠，矢島弘嗣，玉井進(jìn)，等．神經(jīng)干端側(cè)吻合后側(cè)枝發(fā)芽能力的實驗
研究．中國修復(fù)重建外科雜志，1997，11：321—324．
相
【神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用】相關(guān)文章：
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用08-05
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用08-05
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用08-05
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用08-05
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用08-05
神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用08-05
手機客戶端應(yīng)用推廣口號01-21