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異位妊娠的治療
異位妊娠的治療蓋凌 馬峰 江平 楊燕 張美華
【關(guān)鍵詞】 異位妊娠；藥物治療；手術(shù)治療
異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，約占妊娠婦女發(fā)病率的1%——2%[1],以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。異位妊娠是婦科常見(jiàn)急癥，如果不能及時(shí)、恰當(dāng)治療，可導(dǎo)致死亡。異位妊娠的治療包括外科手術(shù)、藥物或（和）期待療法。近幾年，門(mén)診異位妊娠病人日益增加，諸如超聲和血生化檢測(cè)等清晰的診斷依據(jù)對(duì)治療措施的制定非常重要，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和癥狀的嚴(yán)重程度、結(jié)合病人的意愿制定不同的治療方案。此外，防范異位妊娠破裂是診治該病的關(guān)鍵。
1 異位妊娠的治療原則
異位妊娠治療的選擇應(yīng)根據(jù)病情是否穩(wěn)定，妊娠是否破裂，是否流產(chǎn)，內(nèi)出血多少，有無(wú)生育要求，陰道超聲檢查包塊大小及有無(wú)胎囊等情況決定。（1）對(duì)已經(jīng)破裂流產(chǎn)，有內(nèi)出血，病情不穩(wěn)定，無(wú)生育要求者，應(yīng)立即手術(shù)治療。（2）對(duì)無(wú)破裂流產(chǎn)，無(wú)明顯內(nèi)出血癥狀，病情穩(wěn)定，且無(wú)生育要求者，應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施β-hCG、孕酮及陰道超聲檢測(cè)：如β-hCG<1500IU/L,孕酮<6ng/ml,超聲掃描包塊<2cm、無(wú)胎囊，可期待治療；如β-hCG<1500IU/L,孕酮<10ng/ml,超聲提示包塊<3cm、無(wú)胎囊，可藥物治療；如β-hCG>1500IU/L,孕酮>10ng/ml,超聲提示包塊>3cm、有胎囊，應(yīng)做腹腔鏡檢查治療，行輸卵管造口或切除術(shù)。
2 外科手術(shù)治療
外科手術(shù)是異位妊娠破裂的緊急治療方式。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)正常的病人適合采用腹腔鏡檢查治療。因?yàn)楦骨荤R可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，減少麻醉量及縮短住院時(shí)間[2].如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，首選的方法是輸卵管切除術(shù)，包括全部輸卵管或因異位妊娠受累的輸卵管部位。也可采用輸卵管造口術(shù)，分離輸卵管切除異位妊娠，然后復(fù)位輸卵管，保存這一側(cè)的生育能力。許多回顧性研究比較對(duì)側(cè)輸卵管正常情況下，分別采用腹腔鏡輸卵管造口術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)再次生育的影響，雖然這些研究選擇病人的適應(yīng)證、手術(shù)方法及隨訪時(shí)間不盡相同[3,4],但是，結(jié)果較為一致的是，輸卵管造口術(shù)后宮腔內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)并不高于輸卵管切除術(shù)。此外，應(yīng)用腹腔鏡切除技術(shù)可降低病人手術(shù)后輸卵管出血的風(fēng)險(xiǎn)及減少對(duì)持續(xù)滋養(yǎng)層細(xì)胞增生的進(jìn)一步治療[5].以上研究表明，異位妊娠患者在對(duì)側(cè)輸卵管正常的情況下首選的手術(shù)是腹腔鏡輸卵管切除術(shù)[6].如果對(duì)側(cè)輸卵管有明顯的病變或已切除，希望今后繼續(xù)生育，應(yīng)考慮輸卵管造口術(shù)。輸卵管造口術(shù)后，持續(xù)滋養(yǎng)層細(xì)胞存活是人們擔(dān)心的問(wèn)題�？赏ㄟ^(guò)血清β-hCG檢測(cè)、輸卵管是否出血而確定。如果異位妊娠直徑>2cm,血清β-hCG濃度>3000IU/L或手術(shù)前升高，患者需連續(xù)檢測(cè)β-hCG,如果β-hCG不能按預(yù)期降低，應(yīng)給予甲氨蝶呤治療[7].如果為避免實(shí)施輔助生育技術(shù)（試管嬰兒），而采用輸卵管造口術(shù)，短期的術(shù)后隨訪和滋養(yǎng)層細(xì)胞的治療花費(fèi)更高[8].
3 甲氨蝶呤藥物治療
對(duì)于輸卵管異位妊娠未破裂婦女，如果其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、癥狀輕微、超聲檢查腹膜內(nèi)游離液體較少，可選擇藥物治療[9].肌肉注射甲氨蝶呤是治療異位妊娠最常用、最有效的方法，通常采用一次劑量注射[10].甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，它可以抑制有絲分裂[5],對(duì)異位妊娠病例，甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖，降低細(xì)胞的生存能力和β-hCG的分泌，因此，降低孕激素對(duì)妊娠的支持，有利于異位妊娠的溶解和組織的重建。應(yīng)用甲氨蝶呤前，需測(cè)量身高和體重，計(jì)算體表面積。此外，進(jìn)行血常規(guī)、腎功能和肝功能檢測(cè)。用藥1——3天后，通常會(huì)有腹部不適，其他的副作用并不常見(jiàn)。但是，甲氨蝶呤一旦產(chǎn)生肝中毒、骨髓抑制和脫發(fā)等嚴(yán)重副作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。
3.1 異位妊娠婦女接受甲氨蝶呤藥物治療的吸收標(biāo)準(zhǔn)
3.1.1 病人特征
�。�1）愿意選擇藥物治療；（2）愿意接受長(zhǎng)達(dá)6周以上的隨訪；（3）接受治療后愿意禁酒7天以上；（4）未哺乳或愿意停止哺乳。
3.1.2 臨床特征
�。�1）血流動(dòng)力學(xué)特征平穩(wěn)；（2）無(wú)或極其輕微的腹部疼痛。
3.1.3 超聲掃描
（1）附件腫塊未見(jiàn)胎兒心臟搏動(dòng)或清晰的卵黃囊；（2）少量游離液體；（3）確定非早期宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
3.1.4 血清β-hCG測(cè)定
如果β-hCG濃度<3000IU/L,治療的成功率更高。
3.1.5 病史
�。�1）沒(méi)有活動(dòng)性胃腸道潰瘍；（2）沒(méi)有嚴(yán)重的疾病，如腎臟疾病、肝臟疾病、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞減少癥或血小板減少癥。
3.1.6 藥物禁忌配伍
非甾類抗生素、阿司匹林、青霉素類、磺胺類藥、磺胺增效劑、四環(huán)素類、利尿劑、抗癲癇和抗瘧藥、環(huán)孢素、葉酸、降低血糖藥物、肝炎疫苗、對(duì)腎臟和肝臟有害的藥物等不能與甲氨蝶呤同時(shí)應(yīng)用。
3.2 氨甲蝶呤的應(yīng)用
根據(jù)體表面積計(jì)算，按50mg/m2應(yīng)用。通常采用單次劑量深部肌肉注射法，大約14%——20%的病人接受一次治療后需要再次注射[11].第一次用藥4——7天后，如果β-hCG濃度降低少于15%,需要再次注射。初次注射氨甲蝶呤后，大多數(shù)婦女血清β-hCG出現(xiàn)緩慢降低，有些婦女可能出現(xiàn)短暫的血清β-hCG濃度增高的情況，應(yīng)該警惕輸卵管破裂的可能。研究表明，在藥物治療期間，破裂的可能性仍然存在，大約10%的婦女需要手術(shù)干預(yù)[12].
3.3 氨甲蝶呤多次注射法和直接注射法
3.3.1 多次注射法是隔日注射甲氨蝶呤法
于第1、3、5、7天分別注射甲氨蝶呤各1次，并實(shí)施救援療法，于第2、4、6、8天給予甲酰四氫葉酸各1次。這種方法適用于較大的附件腫塊和最初β-hCG濃度>5000IU/L者。
3.3.2 直接注射法
在腹腔鏡或超聲誘導(dǎo)下，直接注射甲氨蝶呤至異位妊娠囊，這種方法可減少全身性毒素?fù)p傷并維持局部高濃度藥物治療水平。但是，這種治療方法常伴有輸卵管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用甲氨蝶呤治療較小且穩(wěn)定的異位妊娠非常有效，Barnhart等[13]報(bào)道多次注射治療法治愈率為93%,單次注射法治愈率為88%.單次注射治療失敗與最初血清β-hCG濃度>5000IU/L、中度或大量游離液體、出現(xiàn)胚胎心臟搏動(dòng)有關(guān)。
4 預(yù)期治療
預(yù)期治療是一種保守治療策略，就是異位妊娠婦女不經(jīng)手術(shù)、通過(guò)持續(xù)觀察和評(píng)估是否能自然、成功消退[10].適于異位妊娠預(yù)期治療的婦女必須沒(méi)有胚胎破裂的癥狀，病情穩(wěn)定且無(wú)癥狀。此外，持續(xù)降低的β-hCG濃度，降低的血清孕酮濃度也是適于預(yù)期治療的指征，每周應(yīng)檢測(cè)β-hCG 1——3次，如需要，進(jìn)行超聲檢測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道β-hCG濃度<1000IU/L[14]時(shí)，預(yù)期治療最有效。如果β-hCG水平快速降低，也預(yù)示有良好的預(yù)后[15].據(jù)報(bào)道預(yù)期治療的成功率在47%——82%之間，取決于患者最初的身體狀況[16].
5 預(yù)后研究
提示大約60%的異位妊娠婦女會(huì)影響今后正常宮腔內(nèi)妊娠[17],其中包括部分婦女不再計(jì)劃妊娠，否則，這一比率可能還要低。先前發(fā)生一次異位妊娠，再次發(fā)生異位妊娠的比率為5%——20%;先前發(fā)生2次以上者，再次發(fā)生的比率約占32%[17].但是宮腔內(nèi)妊娠后，這一比率降低[18].即使雙側(cè)輸卵管切除，行體外受精-胚胎移植后，仍有發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，主要種植部位在輸卵管殘留部或間質(zhì)部。因此，異位妊娠患者再次妊娠后，應(yīng)接受早期超聲檢測(cè)，排除再次異位妊娠。
6 結(jié)語(yǔ)
最近十幾年，異位妊娠的診斷和治療技術(shù)已有很大提高，即使一部分病例在初診時(shí)未得到明確診斷，通過(guò)許多急救措施給予補(bǔ)救，能大大降低異位妊娠的死亡率。當(dāng)前的診斷仍有許多假陽(yáng)性，因此，仍需更多的檢測(cè)方法予以改善，以期提高對(duì)異位妊娠的診斷[19].此外，尚缺少大范圍、大樣本的隨機(jī)調(diào)查，研究異位妊娠的最佳治療方案。尤其應(yīng)積極開(kāi)展應(yīng)用腹腔鏡行輸卵管切除術(shù)與造口術(shù)的比較性研究，觀察對(duì)異位妊娠再次復(fù)發(fā)和今后再次妊娠的影響，對(duì)異位妊娠的治療提供更好的選擇。
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