老年高血壓的診斷與治療

　　老年高血壓的診斷與治療
　　
　　【關(guān)鍵詞】  老年高血壓；診斷；治療
　　
　　目前世界各國人口老齡化進程正在加速，老年人高血壓的患病率逐年增高。老年人高血壓的問題日益成為醫(yī)學(xué)界乃至社會關(guān)注的焦點。近年來對高血壓的調(diào)查顯示老年高血壓是老年患病最高的慢性疾病之一，所以加強老年高血壓防治是老年醫(yī)學(xué)非常重要而迫切的任務(wù)。
　　
　　1老年高血壓的診斷
　　
　　1.1老年高血壓的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前世界各國對老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)沿用成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,或單純收縮壓≥140mmHg.老年人患高血壓有單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓和收縮期舒張期高血壓。
　　
　　1.2老年高血壓診斷注意事項
　　
　　1.2.1詳細詢問高血壓的患病情況，排除繼發(fā)性高血壓，詢問與血壓有關(guān)的藥物服用史、家族史、飲食習(xí)慣等，作為診斷時參考。
　　
　　1.2.2老年人血壓聽診收縮壓同成年人，當(dāng)水銀柱在下降過程中，從聽診器中聽到第一個心搏音時數(shù)值即為收縮壓；當(dāng)聽診器里聽到心搏音變音時數(shù)值為舒張壓。2004年中國高血壓防治指南中基本采用的是世界衛(wèi)生組織診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。其中，將120——139/80——89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處于此范圍內(nèi)者，應(yīng)認真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。表12004年中國高血壓防治指南中血壓水平
　　
　　1.2.3由于老年血壓波動大、白大衣高血壓發(fā)病率高，在測量血壓時，不能僅憑1次血壓測量值作為高血壓診斷或療效判斷依據(jù)，應(yīng)多次間隔測量血壓。有條件者最好做24h動態(tài)血壓監(jiān)測，排除白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。
　　
　　1.2.4要注意測量雙上肢肱動脈血壓，有的可能患有多發(fā)性大動脈炎或先天性一側(cè)上肢無脈癥，如只測量一側(cè)肱動脈血壓易造成漏診和誤診。同時老年人直立性低血壓和餐后低血壓也多見，對初診疑有直立性低血壓可能者，除測量坐位血壓外，還應(yīng)加測臥位、立位血壓。對懷疑有餐后低血壓者應(yīng)測量進餐前后的血壓。
　　
　　1.2.5重視老年人繼發(fā)性高血壓：老年人繼發(fā)性高血壓的原因和構(gòu)成不同于普通成年人，通常內(nèi)分泌性高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥和庫欣綜合征等）發(fā)生率較低，腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化性腎血管性高血壓較多。
　　
　　2老年人患高血壓的因素
　　
　�。�1）老年人血管彈性降低，血管內(nèi)膜增厚，常伴有動脈粥樣硬化，此為老年人收縮期高血壓的主要原因。（2）老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖容易發(fā)生高血壓。（3）老年人的交感神經(jīng)活性高，血中腎上腺素水平較高，但不易排除。（4）老年人喜食含鈉的食品，因為老年人味覺功能減退。（5）老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥。（6）老年人腎臟排鈉能力降低，易出現(xiàn)水鈉潴留，血容量增加。
　　
　　3了解單純收縮期高血壓的幾個特征
　　
　�。�1）老年人單純收縮期高血壓多見。（2）血壓波動大，易發(fā)生體位性高血壓。（3）假性高血壓多見。（4）并發(fā)癥多且嚴(yán)重。（5）常同時合并患有多種疾病。（6）神經(jīng)系統(tǒng)功能較低。（7）白大衣高血壓發(fā)生率高。
　　
　　4老年人高血壓的治療
　　
　　4.1治療原則與成年人高血壓治療原則基本相同，但應(yīng)根據(jù)老年人病理生理特點和個體差異制定治療方案。
　　
　　4.1.1遵循高血壓總的治療原則即應(yīng)將不良反應(yīng)降低到最小而獲得最大降壓療效。以達到防止靶器官損害的目的。
　　
　　4.1.2積極治療，適度降壓老年人降壓目標(biāo)為<140/90mmHg,老年人收縮期高血壓<150mmHg為宜，舒張壓<90mmHg,但不低于65——70mmHg.
　　
　　4.1.3個體化原則老年人高血壓初始治療宜從小劑量開始，可以為成年人劑量減半，逐漸加量，中度高血壓可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，直至血壓得到有效控制。
　　
　　4.2非藥物治療老年人高血壓患者要高度重視非藥物治療。如果老年人肥胖，合并糖尿病者，應(yīng)限制熱量，使體重控制在理想水平，并強調(diào)低鹽、低脂飲食。提倡必要的活動和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，限制飲酒，提倡戒煙，并應(yīng)定期進行健康檢查及早發(fā)現(xiàn)與防治相關(guān)的疾病。
　　
　　4.3藥物治療
　　
　　4.3.1利尿劑利尿劑通過減少血容量，減輕周圍組織和心臟前負荷，降低血壓，廣泛用于心衰和高血壓的治療。噻嗪類利尿劑作為老年人高血壓治療的基本藥物。因為老年人容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂及體位性低血壓，應(yīng)從小劑量開始使用，并密切監(jiān)測電解質(zhì)水平，測量立、臥位血壓。痛風(fēng)病人應(yīng)慎用，老年人合用ACEI或ARB應(yīng)注意首劑低血壓及急性腎功能不全。
　　
　　4.3.2β受體阻滯劑β受體阻滯劑的降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS,以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制，以減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力及心肌耗氧量，以改善心肌舒張功能，防止減慢和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心肌重塑和內(nèi)源性心肌細胞收縮功能的遺產(chǎn)。β受體阻滯劑廣泛應(yīng)用與高血壓、缺血性心臟病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及肥厚性心肌病等。如果老年人合并有糖尿病，使用時應(yīng)加以注意。應(yīng)使用高度選擇性β1受體阻滯劑，有急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和周圍血管病禁用。
　　
　　4.3.3鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。除心力衰竭外鈣拮抗劑有治療禁忌證。對血脂、血糖等代謝無明顯影響。尤其在老年患者有較好的降壓療效，還可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。鈣拮抗劑分二氫吡啶類和非二氫吡啶類。主要不良反應(yīng)是：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。大劑量使用短效制劑可引起血壓驟降，反射性交感活性增強，心率增快，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，可出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。長期應(yīng)用鈣通道阻滯劑不能突然停藥，必須逐漸減量，在1——2周內(nèi)達到停藥，否則會出現(xiàn)停藥綜合征，老年人更明顯，表現(xiàn)為心絞痛加重，血壓反跳，甚至心肌梗死和高血壓危象。
　　
　　4.3.4ACEI和ARBACEI和ARB降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE,使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解酶減少。 ACE抑制劑具有改善胰島數(shù)抵抗和減少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病、心臟和腎臟靶器官受損的高血壓患者中具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全患者禁用。老年人在開始使用時要監(jiān)測有無低血壓及腎功能異常，尤其是在合用保鉀利尿藥時。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。并同時監(jiān)測血壓、電解質(zhì)和腎功能。利血平可誘發(fā)或加重老年精神抑郁，所以不被使用，但在廣大農(nóng)村，老年人多數(shù)還在服用此藥。
　　
　　5老年高血壓治療中應(yīng)注意的問題
　　
　�。�1）老年高血壓在治療前應(yīng)對患者進行全面的評估。還要考慮老年人的經(jīng)濟條件和生活習(xí)慣，進行綜合評估后選取適當(dāng)?shù)闹委煼桨�。�?）老年人多伴有腎動脈硬化和不同程度的腎功能減退，用藥劑量宜少。（3）老年高血壓患者多有全身動脈不同程度硬化，因此血壓不要降得太低。（4）鼓勵老年高血壓患者做一些有規(guī)律的運動，對提高生活質(zhì)量頗為有益。（5）老年高血壓治療時，應(yīng)注意情緒波動對患者血壓的影響。

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