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完善農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的思考
完善農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的思考一、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵及意義
（一）新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度概念
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”,是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)牧民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)牧民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
“新農(nóng)合”制度是黨中央、國(guó)務(wù)院為解決農(nóng)牧民看病就醫(yī)問(wèn)題而建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重大舉措。新農(nóng)合制度的出臺(tái)對(duì)于緩解農(nóng)牧民“因病致貧、因病返貧”,提高農(nóng)牧民健康水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)村牧區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)具有重要意義。
�。ǘ┬滦娃r(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系
1.民生與新型農(nóng)村牧區(qū)社會(huì)保障。民生問(wèn)題是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，最主要表現(xiàn)在吃穿住行、養(yǎng)老、就醫(yī)等生活必需上面。關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生，同黨的性質(zhì)、宗旨和目標(biāo)一脈相承。
社會(huì)保障是民生之安全網(wǎng)，享受社會(huì)保障是每個(gè)社會(huì)成員的基本權(quán)利。在醫(yī)療保障方面，城市基本建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，依賴于企業(yè)和國(guó)家的巨大投入，大多數(shù)城市居民都能以自己較小的投入獲取相當(dāng)高的保障水平。而對(duì)于占全國(guó)人口70%以上的農(nóng)村牧區(qū)居民而言，雖然為國(guó)家的原始積累作出過(guò)巨大貢獻(xiàn)，但事實(shí)上從未獲得過(guò)任何醫(yī)療保障。曾經(jīng)在農(nóng)村牧區(qū)非常普及的合作醫(yī)療，也是以農(nóng)牧民自身和集體的經(jīng)濟(jì)力量建立起來(lái)的，除了政策上的扶持以及一些公共衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目以外，國(guó)家未給予任何大的經(jīng)濟(jì)投入。農(nóng)牧民是中國(guó)最大的自費(fèi)醫(yī)療群體，近年來(lái)由于農(nóng)村牧區(qū)人口老齡化，藥品價(jià)格上漲等原因，農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)牧民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度，越來(lái)越多的農(nóng)牧民無(wú)力承擔(dān)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)今農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出矛盾。為此，國(guó)務(wù)院下發(fā)了建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的相關(guān)制度，并逐步在全國(guó)推廣。
2.“服務(wù)三農(nóng)”與新型農(nóng)村牧區(qū)社會(huì)保障制度。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度是在政府不斷努力解決三農(nóng)問(wèn)題、構(gòu)建和諧社會(huì)背景下出臺(tái)的一項(xiàng)重大惠農(nóng)政策，是落實(shí)十六屆五中全會(huì)提出“社會(huì)主義新農(nóng)村牧區(qū)建設(shè)”的重要內(nèi)容，重點(diǎn)是幫助農(nóng)牧民減輕因患重大疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)村牧區(qū)居民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象。新型合作醫(yī)療體系的構(gòu)建，堅(jiān)持以人為本，體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)億萬(wàn)農(nóng)牧民的巨大關(guān)懷，體現(xiàn)了堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和“多予少取放活”的方針。建立農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療制度直接關(guān)系到中國(guó)幾億農(nóng)牧民的健康和利益，不僅是醫(yī)療體制改革的重要部分，也是中央為解決三農(nóng)問(wèn)題作出的一項(xiàng)重要決策。
�。ㄈ﹤鹘y(tǒng)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度的不足
傳統(tǒng)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度較新型農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度存在很多不足，不能適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，更不能與日新月異的農(nóng)村牧區(qū)發(fā)展相適應(yīng)。
20世紀(jì)90年代初中國(guó)展開(kāi)的單層次的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是中國(guó)第二次農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療改革的嘗試。但由于缺乏集體經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)力支撐，加之政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的城市化傾斜，農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的“恢復(fù)和重建”工作面臨著“籌資瓶頸”困難——主要來(lái)源于“農(nóng)戶集資”,除東部個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)外，絕大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)均以失敗而告終。據(jù)衛(wèi)生部1998年“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”,全國(guó)農(nóng)村牧區(qū)居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%,其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.
第二次農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的單一性，直接根源于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革下的農(nóng)村牧區(qū)“三級(jí)衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”的解體，在財(cái)力不豐的情況下，直接導(dǎo)致了農(nóng)村牧區(qū)“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”的難以開(kāi)展，因此，此時(shí)的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。
�。ㄋ模┬滦娃r(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度的目標(biāo)及要求
從2003年開(kāi)始，本著多方籌資，農(nóng)牧民自愿參加的原則，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)正在不斷的增加，通過(guò)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為將來(lái)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療在全國(guó)的全面開(kāi)展創(chuàng)造了堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，截至2004年12月，全國(guó)共有310個(gè)縣參加了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，有1 945萬(wàn)戶，6 899萬(wàn)農(nóng)牧民參合，參合率達(dá)到了72.6%. 按照“十一五”規(guī)劃的要求，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療到2010年的覆蓋面達(dá)到農(nóng)村牧區(qū)的80%以上。東部地區(qū)可在規(guī)范管理的基礎(chǔ)上加快推進(jìn)速度，有條件的地區(qū)可探索多種形式的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障辦法。在推進(jìn)試點(diǎn)工作中，各地區(qū)要貫徹自愿、互助、公開(kāi)、服務(wù)的原則，堅(jiān)持農(nóng)牧民以家庭為單位自愿參加；堅(jiān)持合作醫(yī)療制度的互助共濟(jì)性質(zhì)，動(dòng)員農(nóng)牧民共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)；堅(jiān)持公開(kāi)、公正、公平，規(guī)范操作，加強(qiáng)監(jiān)管；堅(jiān)持便民利民，真正讓農(nóng)牧民受益。
二、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的發(fā)展歷程
農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療是由中國(guó)農(nóng)牧民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)牧民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)牧民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)、特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)牧民群眾的歡迎，而且在國(guó)際上得到好評(píng)。
在1974年5月的第二十七屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，第三世界國(guó)家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1980—1981年年報(bào)中指出，中國(guó)的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村牧區(qū)地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把中國(guó)農(nóng)村牧區(qū)的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”.合作醫(yī)療在將近五十年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、20世紀(jì)50年代的初創(chuàng)階段、20世紀(jì)六七十年代的發(fā)展與鼎盛階段、20世紀(jì)80年代的解體階段和20世紀(jì)90年代以來(lái)的恢復(fù)和發(fā)展階段。面對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問(wèn)題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。1996年年底，中共中央、國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，江澤民同志在講話中指出：“現(xiàn)在許多農(nóng)村牧區(qū)發(fā)展合作醫(yī)療，深得人心，人民群眾把它稱為‘民心工程’和‘德政’”.隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人開(kāi)始認(rèn)識(shí)到，三農(nóng)問(wèn)題是關(guān)系黨和國(guó)家全局性的根本問(wèn)題。而不解決好農(nóng)牧民的醫(yī)療保障問(wèn)題，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，也談不上現(xiàn)代化社會(huì)的完全建立。大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也已表明，在農(nóng)村牧區(qū)建立新型合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，首批啟動(dòng)的試點(diǎn)縣（市、區(qū)）有304個(gè)，2004年增加到333個(gè)。至2005年6月底，全國(guó)已有641個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了試點(diǎn)工作，1.63億農(nóng)牧民參加了合作醫(yī)療。目前，中央進(jìn)一步顯露出加速推開(kāi)這項(xiàng)試點(diǎn)政策的果敢決心。2005年9月召開(kāi)“全國(guó)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議”,會(huì)議決定：2006年將試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）由目前占全國(guó)的21%擴(kuò)大到40%左右，到2008年建立基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村牧區(qū)居民的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度，比原定目標(biāo)2010年提前兩年。中央財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)保農(nóng)牧民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在原有每人每年10元的基礎(chǔ)上再增加10元，提高到20元，同時(shí)將中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點(diǎn)的困難縣（市）納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。
三、農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度存在的問(wèn)題及原因
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度具體做法是：中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元，各級(jí)地方政府補(bǔ)助資金每人每年20元，農(nóng)戶每人每年自己交納資金大約10元，農(nóng)戶交納的一部分進(jìn)入家庭賬戶，其他各級(jí)政府補(bǔ)助的資金進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。這些醫(yī)療資金都儲(chǔ)存在指定的商業(yè)銀行財(cái)政專戶里面。農(nóng)牧民去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病住院，在出院時(shí)即可獲得補(bǔ)償，只交納自費(fèi)部分，補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期憑借相關(guān)證明手續(xù)到合管辦進(jìn)行結(jié)算，由財(cái)政專戶支付�？偟膩�(lái)說(shuō)，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療開(kāi)局良好，適應(yīng)了農(nóng)村牧區(qū)居民衛(wèi)生發(fā)展的需要，對(duì)緩解農(nóng)牧民因病致貧起到了不可替代的作用。但在運(yùn)行過(guò)程中，也暴露了一些問(wèn)題。
�。ㄒ唬┬麄鞑坏轿�，農(nóng)牧民參加合作醫(yī)療的意識(shí)不強(qiáng)
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的參加對(duì)象是農(nóng)牧民，農(nóng)牧民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)知和接受程度至關(guān)重要。因此，如何通過(guò)宣傳使農(nóng)牧民從思想上意識(shí)到參加合作醫(yī)療的重要性便成為一大問(wèn)題。在農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟(jì)條件還不寬裕的地區(qū)，農(nóng)牧民希望有合作醫(yī)療，但對(duì)醫(yī)療消費(fèi)又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性支出相比，看病花錢是次要、隨機(jī)的，對(duì)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠認(rèn)知，沒(méi)有一種固定的醫(yī)療消費(fèi)投入意識(shí)。再加之部分農(nóng)村牧區(qū)基層干部對(duì)政策缺乏深度理解，工作方法簡(jiǎn)單，對(duì)合作醫(yī)療缺乏積極性和主動(dòng)性，加上種種不合理現(xiàn)象的發(fā)生，農(nóng)牧民對(duì)制度存在一定的信任危機(jī)，產(chǎn)生
了理性農(nóng)牧民在合作醫(yī)療中的“不理性行為”,以至影響了此項(xiàng)工作的效應(yīng)。
（二）農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療條件落后
1.政府投入資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施簡(jiǎn)陋。由于資金投入不足，農(nóng)村牧區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后，大部分基礎(chǔ)設(shè)備損壞無(wú)力維修，醫(yī)療設(shè)備使用率較低，不能滿足衛(wèi)生醫(yī)療的需要，嚴(yán)重影響地方衛(wèi)生部門的工作進(jìn)度。
2.衛(wèi)生資源的布局和結(jié)構(gòu)不合理。就農(nóng)村牧區(qū)與城市衛(wèi)生資源的配置來(lái)說(shuō)，城市占據(jù)了大量的衛(wèi)生資源；而農(nóng)村牧區(qū)配置的比例極少，造成農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低下、質(zhì)量偏低、部分貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面，有些地區(qū)由于亂辦醫(yī)、盲目擴(kuò)張地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使資源閑置和浪費(fèi)的問(wèn)題突出。
3.基層衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中級(jí)以上職稱所占比例為11.5%,�？埔陨蠈W(xué)歷為19.3%.在大多數(shù)的農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍中，簡(jiǎn)單的跟師學(xué)徒仍存在于基層衛(wèi)生室，就是在縣級(jí)衛(wèi)生院工作的醫(yī)務(wù)人員中，仍存在著一些沒(méi)有過(guò)硬技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，而這些醫(yī)務(wù)人員根本沒(méi)有進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)得不到農(nóng)牧民的認(rèn)可，基層衛(wèi)生人員素質(zhì)令人擔(dān)憂，這也使得農(nóng)牧民的主觀期望效用值降低，從而影響了參保意愿。
�。ㄈ┵Y金籌集和管理存在不足
1.新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療資金籌集困難。由于農(nóng)村牧區(qū)群眾對(duì)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的認(rèn)知不夠、理解不透徹，再加上農(nóng)村牧區(qū)居民比較分散，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員采用挨家挨戶上門收費(fèi)的方式，在收費(fèi)困難的同時(shí)，也增大了工作量。在籌資原則上新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療堅(jiān)持個(gè)人投入為主、集體扶持、政府財(cái)政適當(dāng)支持為輔，但部分地方財(cái)政對(duì)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的專項(xiàng)醫(yī)療撥款遲遲未見(jiàn)。最終，合作醫(yī)療資金就落到了本來(lái)就不富裕的農(nóng)牧民身上，農(nóng)牧民成了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的籌資主力。
2.新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療資金使用監(jiān)管不力。目前，合作醫(yī)療的監(jiān)管在鄉(xiāng)一級(jí)的工作主要是由鄉(xiāng)衛(wèi)生院承擔(dān)，日常監(jiān)管只能靠衛(wèi)生院的自我約束，這很容易給合作醫(yī)療管理帶來(lái)隱患，影響新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的良性運(yùn)行。因此，各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)資金的管理和監(jiān)督，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)格資金運(yùn)作，建立健全各項(xiàng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，形成對(duì)合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)施有效的管理和監(jiān)督。
�。ㄋ模└黜�(xiàng)制度不完善
1.缺乏科學(xué)的管理機(jī)制。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)背景下產(chǎn)生的，這就要求合作醫(yī)療管理工作人員必須適應(yīng)新形勢(shì)下的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，把握好市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，做好合作醫(yī)療的管理。然而，在新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的管理中，沒(méi)有完全應(yīng)用科學(xué)管理程序，不少地方政府缺乏高素質(zhì)的人才及管理經(jīng)驗(yàn)。
2.以大病為主的醫(yī)療補(bǔ)償政策存在缺陷。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，兩者有一定的聯(lián)系，其最大不同是傳統(tǒng)合作醫(yī)療立足于預(yù)防、保健生活中的多發(fā)病、常見(jiàn)病，而新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度立足于大病保險(xiǎn)，以大病統(tǒng)籌為主。政府、社會(huì)和個(gè)人的籌資都是用于補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，重點(diǎn)放在了大病治療上。這在多發(fā)病普遍存在的農(nóng)村牧區(qū)似乎有些不太合適。
四、國(guó)外農(nóng)牧民醫(yī)療保障的典型模式與啟示
�。ㄒ唬﹪�(guó)外農(nóng)牧民醫(yī)療保障的典型模式
1.社區(qū)合作醫(yī)療保障。社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)群眾集資建立集中的醫(yī)療基金（政府通常也給予一定補(bǔ)貼），采取預(yù)付方式用來(lái)支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性基本醫(yī)療保健措施。社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟(jì)損失的分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)牧民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力差。中國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療和泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制度，是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。
泰國(guó)。泰國(guó)農(nóng)牧民主要是通過(guò)購(gòu)買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障。泰國(guó)的健康卡制度于1983年6月開(kāi)始在農(nóng)村牧區(qū)推行，以家庭（戶）為單位參加，1戶1卡，超過(guò)5人者再購(gòu)1卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費(fèi)醫(yī)療。每張卡由家庭自費(fèi)500泰銖（1泰銖約合0.0264美元），政府補(bǔ)助500泰銖。為了推動(dòng)健康卡的發(fā)行，政府規(guī)定只有當(dāng)全村35%以上家庭參加時(shí)，政府才給予補(bǔ)貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會(huì)統(tǒng)籌管理（全國(guó)分為76個(gè)�。�90%用于支付醫(yī)療保健費(fèi)用，10%用于支付管理費(fèi)用。健康卡可用于醫(yī)療、母嬰保健和計(jì)劃免疫。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由國(guó)家出面以社會(huì)保險(xiǎn)的形式組織的、向農(nóng)牧民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫�，它具有社�?huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性等特征。
韓國(guó)。1963年韓國(guó)通過(guò)了第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，由于當(dāng)時(shí)韓國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)狀況困難，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是自愿性保險(xiǎn)，參保人數(shù)很少。20世紀(jì)70年代后期韓國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很快，國(guó)家決定實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)。1988年擴(kuò)展到全國(guó)農(nóng)村牧區(qū)，覆蓋率為90%的農(nóng)村牧區(qū)人口，其余10%貧困線以下的農(nóng)牧民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)。
韓國(guó)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)籌集：農(nóng)牧民家庭支付50%,政府支付50%.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：一是起付。病人每診次付4美元。二是自付費(fèi)用比例。病人在診所看門診自付30%,在醫(yī)院看門診自付50%.三是住院封頂。保險(xiǎn)部門每年最多付180天的住院費(fèi)，其余自理。法律規(guī)定醫(yī)療服務(wù)實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。
主要存在的問(wèn)題：一是衛(wèi)生資源分布不均問(wèn)題日趨嚴(yán)重，城市過(guò)剩，農(nóng)村牧區(qū)不足。二是初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低，人們不愿去就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用率僅25%.三是農(nóng)牧民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)困難（年輕人進(jìn)城謀生，老人和兒童留在農(nóng)村牧區(qū)，發(fā)病率高，醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支大）。四是對(duì)10%貧困農(nóng)牧民僅提供低質(zhì)量的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。
（二）啟示
1.社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟(jì)損失的分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)牧民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力差。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源于國(guó)家、集體與個(gè)人三個(gè)方面，通常個(gè)人只需要承擔(dān)小部分的費(fèi)用，對(duì)于農(nóng)業(yè)大國(guó)的我們來(lái)說(shuō)，可以減輕農(nóng)牧民的很大一部分負(fù)擔(dān)，使農(nóng)牧民的生活更富裕。
3.我們要吸取社區(qū)與社會(huì)醫(yī)療保障制度的優(yōu)點(diǎn)，使二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，更好的服務(wù)中國(guó)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作。
五、完善中國(guó)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的具體措施
社會(huì)保障制度與一國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、民主政治發(fā)展水平、國(guó)民的價(jià)值觀以及居民的文化程度有著巨大的聯(lián)系。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)和建立在我們這樣一個(gè)有8億農(nóng)村牧區(qū)人口的國(guó)家更是十分復(fù)雜，經(jīng)過(guò)上述分析，我認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善。
�。ㄒ唬┘哟笮麄髁Χ�，增強(qiáng)農(nóng)牧民參加合作醫(yī)療的意識(shí)
擴(kuò)大宣傳覆蓋面，動(dòng)員外出務(wù)工農(nóng)牧民積極參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，最大限度地讓農(nóng)牧民了解新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療政策，引導(dǎo)農(nóng)牧民自愿參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)該同其他社會(huì)保險(xiǎn)一樣，具有強(qiáng)制性，全體農(nóng)牧民都要參加，擴(kuò)大覆蓋面。對(duì)于那些經(jīng)過(guò)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難無(wú)力繳費(fèi)的家庭，建立醫(yī)療救助制度，通過(guò)民政和扶貧部門資助貧困農(nóng)牧民參加新農(nóng)合，照顧貧困人口的特殊情況。逐步探索保大病又保小病的發(fā)展模式，把小病及門診費(fèi)用逐步納入保障范圍，提高農(nóng)牧民參保的積極性。
�。ǘ└纳妻r(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療條件
1.完善農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能，加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大政府對(duì)街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的投入，改善農(nóng)牧民看病的硬件條件。
2.建設(shè)農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生體系，推進(jìn)公共衛(wèi)生建設(shè)。按照鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的職能及任務(wù)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行考核，做好農(nóng)村牧區(qū)疾病預(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育等工作。
3.加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)藥品監(jiān)督網(wǎng)和供應(yīng)網(wǎng) “兩網(wǎng)”建設(shè)。以農(nóng)村牧區(qū)藥品協(xié)管員作用為中心，建立有效運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)督網(wǎng)，以規(guī)范農(nóng)村牧區(qū)藥品購(gòu)進(jìn)渠道為重點(diǎn)，建立穩(wěn)定明晰的供應(yīng)網(wǎng)。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)管部門與農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息溝通，并逐步推行到村。建立適合農(nóng)村牧區(qū)藥品統(tǒng)一配送和規(guī)范采購(gòu)供應(yīng)體系，讓廣大農(nóng)牧民用上安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的“放心藥”.
4.加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)施農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃，舉辦各種專業(yè)技能培訓(xùn)班，開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試知識(shí)培訓(xùn)，做好兩年一個(gè)周期的鄉(xiāng)醫(yī)崗位培訓(xùn)。根據(jù)衛(wèi)生院的相關(guān)需求，安排中青年業(yè)務(wù)骨干到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，確定一定數(shù)量的農(nóng)村牧區(qū)“支醫(yī)”工作崗位，區(qū)衛(wèi)生局監(jiān)督基層農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與“支醫(yī)”人員簽訂人事聘用合同，基層農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和省、市統(tǒng)一規(guī)定，管理其人事關(guān)系，保證他們的工資和各項(xiàng)福利待遇。
�。ㄈ⿺U(kuò)展資金籌集渠道和完善管理
1.擴(kuò)展資金籌集渠道。（1）遵循低水平、廣覆蓋的原則，執(zhí)行統(tǒng)一的居民戶籍登記管理制度，將原有的籌資主力由單純的農(nóng)牧民增加為以下幾種：1）具有本區(qū)農(nóng)村牧區(qū)常住戶口、未參加城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的居民；2）參加城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保有困難的農(nóng)牧民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合；3）農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場(chǎng)以及各類開(kāi)發(fā)區(qū)、風(fēng)景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則可以參加新農(nóng)合；4）
長(zhǎng)期居住在農(nóng)村牧區(qū)但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)牧民，參加居住地的新農(nóng)合；5）農(nóng)村牧區(qū)戶口的中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合；6）即將分娩的孕婦在籌資期間可為未出生的嬰兒繳納參合金，參加新農(nóng)合。（2）加大中央和地方財(cái)政的支持力度。為體現(xiàn)黨和政府對(duì)農(nóng)牧民健康的關(guān)心，提高農(nóng)牧民的受益水平，引導(dǎo)農(nóng)牧民踴躍參加，從2006年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的農(nóng)牧民由每人每年補(bǔ)助10元提高到20元，地方財(cái)政也要相應(yīng)增加10元。財(cái)政確實(shí)有困難的�。▍^(qū)、市），可2006年、2007年分別增加5元，在兩年內(nèi)落實(shí)到位。地方財(cái)政增加的合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，應(yīng)主要由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)，原則上不由省、市、縣按比例平均分?jǐn)�，不能增加困難縣的財(cái)政負(fù)擔(dān)。農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫不提高。同時(shí)，將中西部地區(qū)中農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诒壤哂?0%的市轄區(qū)和遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東六省的試點(diǎn)縣（市、區(qū)）納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。中央財(cái)政對(duì)遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東省按中西部地區(qū)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的一定比例安排補(bǔ)助資金。各級(jí)財(cái)政部門要認(rèn)真落實(shí)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，在年初預(yù)算中足額安排，并及時(shí)下?lián)艿轿�，為新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的順利開(kāi)展提供必要的資金保障。（3）建立健全農(nóng)村牧區(qū)貧困醫(yī)療救助制度，豐富其來(lái)源，如政府可加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入、接受社會(huì)慈善捐助等，亦可發(fā)行“公民健康彩票”,將彩票收入的50%作為救助資金。
2.加強(qiáng)資金的使用與監(jiān)管。（1）進(jìn)一步完善財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)先行下達(dá)，足額撥付到位。研究建立滾動(dòng)式籌資方式，如在農(nóng)牧民自愿基礎(chǔ)上，實(shí)行全年都收取次年參合費(fèi)的工作制度；農(nóng)牧民看病時(shí)可用減免或補(bǔ)償所得費(fèi)用預(yù)繳次年參合費(fèi)等。在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)建立協(xié)議委托籌資制度，即在農(nóng)牧民自愿前提下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、信用社和農(nóng)牧民三方簽訂協(xié)議，委托信用社定期從農(nóng)牧民賬戶中統(tǒng)一代扣參合資金等。（2）堅(jiān)持新農(nóng)合基金管理按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和公開(kāi)、公正的原則執(zhí)行，必須做到�？顚Ｓ�、專戶管理，堅(jiān)持基金收支分離，管用分離、封閉運(yùn)行的原則。（3）設(shè)立新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)及衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門，負(fù)責(zé)定期對(duì)新農(nóng)合基金的使用和管理情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。審計(jì)部門定期對(duì)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并公示審計(jì)結(jié)果，主動(dòng)接受監(jiān)督。鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會(huì)及辦公室定期公布合作醫(yī)療資金使用情況及減免情況，主動(dòng)接受村民監(jiān)督。包括醫(yī)療基金籌集總額、來(lái)源結(jié)構(gòu)、使用去向和節(jié)余情況，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用、補(bǔ)助情況等。
�。ㄋ模⿺U(kuò)大統(tǒng)籌層次和范圍，實(shí)施新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管
1.把統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大到省市一級(jí)，這樣更加有利于互助共濟(jì)，更加有利于制度的可持續(xù)發(fā)展和運(yùn)行。在各市級(jí)行政區(qū)劃內(nèi)，以市為單位，將新農(nóng)合政策制度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、補(bǔ)償方案、信息平臺(tái)等達(dá)到全市統(tǒng)一；加強(qiáng)信息化建設(shè)，統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)管理，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)一管理，網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)審，便于監(jiān)管，確保資金安全；住院費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)，簡(jiǎn)化補(bǔ)償流程，方便農(nóng)牧民，提高參合農(nóng)牧民的積極性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市縣（區(qū)）兩級(jí)管理，建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制；擴(kuò)大門診慢性病種范圍，按住院補(bǔ)償，提高農(nóng)牧民受益水平。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)批準(zhǔn)的各市行政區(qū)劃內(nèi)的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控，即時(shí)結(jié)報(bào)，并對(duì)參合農(nóng)牧民就診住院給予一定的減免或優(yōu)惠。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付補(bǔ)償款，統(tǒng)一直接與市新農(nóng)合管理中心結(jié)算。因此，為保證基金的規(guī)范使用，應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。（1）新農(nóng)合管理中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，嚴(yán)格按照協(xié)議和新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管；（2）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)審；（3）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合住院患者的住院病歷進(jìn)行抽查；（4）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核。
（五）逐步開(kāi)展單病種限價(jià)管理，努力降低農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用
實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)管理，是緩解農(nóng)牧民看病難、看病貴問(wèn)題的一項(xiàng)具體措施，各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要從講政治、講大局的高度出發(fā)，充分認(rèn)識(shí)實(shí)行單病種限價(jià)管理和費(fèi)用控制的重要性，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)，積極穩(wěn)妥地開(kāi)展工作。
通過(guò)選擇限價(jià)病種，科學(xué)確定臨床路徑，合理測(cè)算限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)展單病種限價(jià)的病種數(shù)量，有效提高疾病的診斷符合率、治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和平均住院日，合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，最大限度的降低病人的醫(yī)療費(fèi)用。堅(jiān)持科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，主要解決新農(nóng)合病人在就醫(yī)過(guò)程中不必要的醫(yī)療費(fèi)用，以比較低廉的價(jià)格，為新農(nóng)合病人提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
（六）完善各項(xiàng)法律法規(guī)制度
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的立法不是單行的法律所能涵蓋的，它需要多類型的各種單行法律法規(guī)組成統(tǒng)一、完整的體系。
1.應(yīng)多層次立法。因?yàn)椋袊?guó)農(nóng)村牧區(qū)地域廣闊，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)方面非常不平衡，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村牧區(qū)的實(shí)際情況，在與全國(guó)性法律、法規(guī)不抵觸的前提下，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)和規(guī)章，以保障當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作更好地開(kāi)展。
2.多形式多類型立法，以適應(yīng)不同性質(zhì)的法律關(guān)系調(diào)整的需要。如國(guó)務(wù)院應(yīng)制定農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理?xiàng)l例，中央應(yīng)制定對(duì)合作醫(yī)療補(bǔ)助資金劃撥辦法，而各省市則可根據(jù)各自的情況，制定補(bǔ)助資金劃撥辦法、資金籌集、使用和支付辦法、財(cái)務(wù)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法等。
3.在目前指定全國(guó)性的統(tǒng)一醫(yī)療法還不具備條件的情形下，加大地方立法是一種間接的保障方式。這要求我們中央立法者應(yīng)分階段分區(qū)域有步驟的實(shí)施，賦予地方相應(yīng)的立法權(quán)限，引導(dǎo)促進(jìn)正確的地域立法。
4.應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療法，對(duì)農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的實(shí)施辦法、合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織及村級(jí)合作醫(yī)療站的組建方法和職能、參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)、保健站醫(yī)生的選拔方法及職責(zé)等，作出明確的規(guī)定。各省市、自治區(qū)應(yīng)根據(jù)開(kāi)展農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的實(shí)際，制定具體的適合本地區(qū)特點(diǎn)的實(shí)施方法。
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