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膽汁淤積型肝病與糖尿病的關(guān)系
膽汁淤積型肝病與糖尿病的關(guān)系【關(guān)鍵詞】 膽汁淤積型肝病；糖代謝紊亂；糖尿病及其發(fā)病機制
膽汁淤積型肝病是指各種原因引起的膽汁形成、分泌和（或）膽汁排泄異常引起的肝臟病變，肝臟的生理功能有解毒、代謝、分泌膽汁、造血、儲血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量、免疫防御等功能，膽汁淤積造成肝臟功能受損時可使上述功能減退甚至喪失，并導(dǎo)致糖代謝功能紊亂。目前糖尿病發(fā)病機制考慮為遺傳與環(huán)境因素、胰島素抵抗和β細胞功能缺陷及脂毒性等，膽汁淤積型肝病對肝臟的損害引起糖代謝紊亂最終導(dǎo)致糖尿病。
1膽汁淤積型肝病的特點
膽汁淤積型肝病是指各種因素引起膽汁的形成、分泌和（或）膽汁的排泄異常而導(dǎo)致的肝臟病變，依據(jù)病因可分為肝細胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積、混合性膽汁淤積[1].各種病因?qū)е碌哪懼俜e均會導(dǎo)致有毒物質(zhì)在肝臟潴留，引起肝細胞膜和細胞超微結(jié)構(gòu)的改變，從而使細胞代謝受損，出現(xiàn)細胞變性、壞死，最終導(dǎo)致肝功能受損，肝纖維化甚至硬化。膽汁淤積型肝病除肝臟表現(xiàn)外，尚可表現(xiàn)出瘙癢、疲倦、黃色瘤以及糞便的改變和骨骼的變化、血液學(xué)變化等肝外全身各系統(tǒng)的表現(xiàn)[2].
2肝臟對糖代謝的影響
肝臟是維持血糖平衡的重要器官之一，也是胰島素作用的主要靶器官，是維持空腹狀態(tài)下的內(nèi)生性糖的產(chǎn)生及輸出及進食后糖的吸收、利用和存儲。肝臟是糖異生（GNG）和糖原分解（GL）的重要器官。GNG是指非糖類物質(zhì)，如乳酸、烯丙醇、生糖氨基酸、甘油等合成葡萄糖的過程；GL是指動用儲存在肝臟中的糖原提供葡萄糖�？崭範顟B(tài)下肝糖原分解及肝臟糖異生維持空腹血糖的穩(wěn)定，進餐后，肝臟在胰島素的作用下合成糖原，以降低餐后高血糖。肝臟疾病時，肝臟合成糖原能力下降及肝糖原輸出減低，所以肝源性糖尿病的血糖特點為空腹血糖降低，而餐后血糖升高。
3膽汁淤積型肝病引起糖尿病的可能機制
3.1胰島素抵抗（IR）胰島素抵抗可能為發(fā)病的基本機制，胰島素抵抗是指組織對胰島素的反應(yīng)性低下。研究發(fā)現(xiàn)[3],幾乎所有的肝硬化患者糖耐量異常發(fā)生之前，就已經(jīng)有胰島素敏感性下降；可推測胰島素抵抗存在于肝臟中，大部分來自肝糖原合成減少，繼發(fā)性糖耐量異常。初期的胰島素抵抗，早期胰島β細胞代償性過度分泌胰島素，尚能維持正常的糖耐量；隨著胰島素抵抗的不斷發(fā)展，進而出現(xiàn)高胰島素血癥，胰島β細胞不能相應(yīng)增加分泌以代償胰島素抵抗，從而出現(xiàn)糖耐量減低；長期胰島β細胞功能代償增加致使其功能衰竭，發(fā)展成為肝源性糖尿病HD（hepatogenous diabetes or hepatogenic diabete）[4];IR的主要原因：膽汁淤積造成肝細胞損傷導(dǎo)致肝細胞數(shù)目減少，門體分流、Diss腔毛細血管化等，從而引起肝細胞內(nèi)的胰島素受體減少以及胰島素與肝臟等器官的靶細胞受體親和力下降，使胰島素的生理效應(yīng)降低，而且膽汁淤積引起的慢性肝病患者有胰島素抗體產(chǎn)生，共同引起胰島素抵抗；外周組織對胰島素的敏感性下降；反饋調(diào)節(jié)因素和細胞因子的作用異常。
3.2胰島素受體的變化正常狀態(tài)下，肝臟細胞膜上有“閑置受體（spare receptor）”,膽汁淤積型肝病時受體減少[5],當受體減少到一定程度時，就會影響肝臟的代謝和再生能力：（1）肝臟單位容積上的肝細胞數(shù)量減少，受體蛋白也將相對減少；（2）肝臟的代謝功能減退，受體蛋白合成絕對減少；（3）膽汁淤積型肝病后肝硬細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)超微結(jié)構(gòu)異常改變，影響受體裝配，造成受體成熟障礙[6].
3.3肝功能異常膽汁淤積性肝病導(dǎo)致肝硬化時，肝功能明顯異常，葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低，影響葡萄糖磷酸化和糖原合成；三羧酸循環(huán)的相關(guān)酶的活性也低下，分別影響葡萄糖利用和轉(zhuǎn)化[7].同時引起氨基酸代謝紊亂，如一些生糖氨基酸：丙氨酸微量增加引起胰高血糖素的升高，使糖異生作用增強，糖原分解；嚴重肝損害時，血漿白蛋白明顯減少，其結(jié)合皮質(zhì)醇也減少，游離皮質(zhì)醇增加促進糖異生，抑制組織細胞對糖的氧化分解；當肝細胞發(fā)生廣泛性病變時，胰高血糖素、生長激素及皮質(zhì)醇等在肝內(nèi)滅活減少，使得這些激素在血液中的濃度增高，導(dǎo)致血糖升高。
3.4脂毒性膽汁淤積造成高膽固醇血癥及游離膽汁酸濃度過高可通過有關(guān)途徑導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生以及引起胰島β細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷[8];Mor-vaid等[8]給狗飼以高脂飲食，12周后采用活檢及Northern雜交技術(shù)觀察脂肪組織及肝臟基因的表達狀況，結(jié)果顯示，網(wǎng)膜與皮下脂肪組織中的激素敏感性脂酶（HSL）和脂蛋白脂酶（LPL）mRNA的比值均增加，而肝臟中的糖異生限速酶磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）、葡萄糖6-磷酸酶mRNA分別升高160%、180%,說明內(nèi)臟脂肪的FFAs向肝臟輸入增多可導(dǎo)致肝臟糖異生加速，從而產(chǎn)生IR.
4膽汁淤積型肝病所致糖尿病的特點
陳笑冰等[9]觀察到，膽汁淤積型肝病引起的糖尿病行口服葡萄糖耐量試驗和同步胰島素釋放試驗結(jié)果表明膽汁淤積型肝病所致糖尿病患者餐后2h血糖及胰島素均較2型糖尿病升高，而且差異有顯著性。推測其主要原因是膽汁淤積型肝病時胰島素的分泌進行性損害，服糖后胰島素的快速時相反應(yīng)障礙，胰島素不能適時和適量地分泌，對餐后血糖的調(diào)節(jié)能力降低；肝糖逃脫現(xiàn)象，由于肝硬化時側(cè)支循環(huán)開放，口服糖后直接進入體循環(huán)，肝對葡萄糖的攝取率降低；膽汁淤積型肝病時肝功能障礙，肝內(nèi)胰島素抵抗，使肝臟對葡萄糖的處置能力大大降低；膽汁淤積型肝病合并糖尿病患者血糖增高，主要是因為肝及周圍組織胰島素抵抗，攝取葡萄糖能力減低，參與糖代謝的相關(guān)酶活性降低，致使葡萄糖氧化能力減弱，肝糖原的合成減少。因此，對膽汁淤積型肝病合并糖尿病的血糖診斷標準應(yīng)以檢測餐后2h血糖為主。膽汁淤積發(fā)生在糖尿病之前或同時發(fā)生；肝功能與血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致診斷標準無糖尿病家族史；無垂體、腎上腺及甲狀腺疾病；有膽汁淤積型肝炎的臨床表現(xiàn)、生化檢查異�；蚪M織學(xué)變化，血糖、尿糖升高；排除利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素及避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。
5膽汁淤積型肝病所致糖尿病的治療方法[13]
�。�1）基礎(chǔ)病的治療，根據(jù)病情予以保肝降酶、退黃、營養(yǎng)支持及對癥治療等；（2）降糖治療，血糖升高者給予胰島素治療，鑒于膽汁淤積型肝病引起糖尿病的血糖特點，即空腹血糖偏低，餐后血糖較高，可給予短效或速效胰島素（首選速效）治療，如空腹血糖也偏高，可據(jù)病情加以基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素或地特胰島素）或使用預(yù)混胰島素類似物，使血糖控制在正常水平，并動態(tài)觀察血糖變化情況，調(diào)整胰島素方案及用量。綜上所述，膽汁淤積型肝病引起的肝源性糖尿病發(fā)病較為隱匿，顯性發(fā)病較少，臨床癥狀稍輕，因此，在臨床工作中要提高警惕，對膽汁淤積型肝病患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖、尿糖及糖化血紅蛋白，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。一旦確診，應(yīng)在積極控制原發(fā)病的同時，盡早應(yīng)用胰島素等有效措施及時控制血糖，提高患者生存率。
【參考文獻】
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9陳笑冰，吳允克，陳偉訓(xùn)。糖尿病時葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗研究。貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,34（5）：30.
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