中心靜脈導(dǎo)管感染的前瞻性臨床研究

　　中心靜脈導(dǎo)管感染的前瞻性臨床研究
　　
　　作者：蔡常春 吳力群 馬長(zhǎng)林 史長(zhǎng)濤
　　
　　【摘要】  目的 前瞻性研究圍手術(shù)期中心靜脈置管后導(dǎo)管感染情況。方法 對(duì)95例手術(shù)病人在麻醉期間放置中心靜脈導(dǎo)管，拔管時(shí)經(jīng)導(dǎo)管抽血并切取導(dǎo)管頭端，分別作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，觀察、記錄導(dǎo)管相關(guān)性感染、血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用情況。結(jié)果 血培養(yǎng)陽(yáng)性率8.42%,導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性率36.84%,導(dǎo)管感染率5.26%,感染者帶管時(shí)間均超過(guò)72 h.60歲以上、惡性腫瘤及帶管時(shí)間超過(guò)3 d的病人培養(yǎng)陽(yáng)性率略高，但差異無(wú)顯著性。培養(yǎng)陽(yáng)性組與陰性組帶管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用無(wú)明顯差別。結(jié)論 短期放置中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管感染一般發(fā)生于72 h之后。導(dǎo)管及血培養(yǎng)結(jié)果并不影響術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用。
　　
　　【關(guān)鍵詞】  導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；感染；前瞻性研究
　　
　　[ABSTRACT]ObjectiveTo study perioperetive infection of catheter within central vein.MethodsCentral venous catheterization was performed in 95 patients at anesthetic stage. Blood and catheter samples were collected, at catheter removal, for bacterial culture and antibiotic sensitivity test. The results of cultures, postoperative hospital stay, and expenses were analyzed.ResultsThe positive rates of blood and catheter cultures were 8.42% and 36.84%, respectively, catheter?related infection was 5.26%. The infected patients were with catheter?indwelling over 72 hours. The positive culture was slightly higher in those over 60 years old, with malignant tumor and catheter indwelled more than three days. The differences between culture?positive and ne?gative group were not significant with regard to catheter?indwelling time, hospital stay and expense.ConclusionCatheter?related infection usually occurs at 72 hours after catheterization. The results of sample culture do not impact both postoperative hospital stay and expense.
　　
　　[KEY WORDS]Catheterization, central vein; Infection; Prospective study
　　
　　中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于復(fù)雜外科手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)、給藥、補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染問(wèn)題仍為臨床所普遍憂慮。我們自2005年8月起連續(xù)觀察了95例因大手術(shù)行中心靜脈置管的病人，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下。
　　
　　1  資料與方法
　　
　　1.1  一般資料
　　
　　2005年8月——2006年4月，在我科接受大手術(shù)病人95例，男69例，女 26例；年齡25——79歲，60歲以上29例，60歲以下66例；原發(fā)病為惡性腫瘤63 例，良性病32例；帶管時(shí)間72 h以上60例，72 h以內(nèi)35例。均在氣管插管全麻下手術(shù)。手術(shù)方式包括肝切除術(shù)53例，原位肝移植術(shù)5例，胰十二指腸切除或胰體尾部分切除術(shù)5例，肝門(mén)膽管癌根治術(shù)3例，大動(dòng)脈血管置換或轉(zhuǎn)流手術(shù)4例，胃腸腫瘤根治術(shù)3例，其他22例。
　　
　　1.2  方法
　　
　　術(shù)中由麻醉醫(yī)師經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入Arrow單腔導(dǎo)管，縫合、固定于頸部皮膚，無(wú)菌敷料貼覆蓋。術(shù)中及術(shù)后經(jīng)中心靜脈輸血、給藥、補(bǔ)液。停用期間用肝素鹽水注入導(dǎo)管內(nèi)并封管。注意更換無(wú)菌敷料貼，根據(jù)臨床需要決定拔管時(shí)間。拔管由至少2名醫(yī)護(hù)人員施行。首先準(zhǔn)備無(wú)菌刀剪及換藥碗，去除敷料后消毒導(dǎo)管近皮膚段及周圍皮膚，觀察記錄導(dǎo)管周圍皮膚紅腫情況，再經(jīng)導(dǎo)管抽取血液5 mL 行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。拔出導(dǎo)管，用無(wú)菌剪剪取頭端2——3 cm長(zhǎng)一段行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，用無(wú)菌敷料覆蓋并壓迫穿刺點(diǎn)3——5 min,期間注意觀察病人有無(wú)異常反應(yīng)。拔管情況及培養(yǎng)結(jié)果由指定醫(yī)生填寫(xiě)觀察記錄表，同時(shí)記錄病人的術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后恢復(fù)情況。5例肝移植病人因事先預(yù)知結(jié)果會(huì)顯著不同，剔除于住院時(shí)間及費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)處理。
　　
　　2  結(jié) 果
　　
　　本組中心靜脈置管帶管時(shí)間1——8 d,平均（3.88±0.88）d,術(shù)后平均住院天數(shù)為（17.76±5.54）d.拔管時(shí)所有病人導(dǎo)管周圍皮膚均有不同程度的發(fā)紅。本組血培養(yǎng)陽(yáng)性8例（8.42%），分別為表皮葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌2例，杰氏棒桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌及凝固酶陰性葡萄球菌各1例；未培養(yǎng)出厭氧菌。導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性35例（36.84%），分別為凝固酶陰性葡萄球菌10例，葡萄球菌6例，洋蔥伯克霍爾德菌、表皮葡萄球菌各4例，革蘭陰性桿菌、枯草桿菌各3例，草綠色鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、沙雷菌、銅綠桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌各1例；未培養(yǎng)出厭氧菌。中心靜脈置管病人血液或?qū)Ч芘囵B(yǎng)總陽(yáng)性率為41.05%.結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本組導(dǎo)管感染率為5.26%,帶管時(shí)間均超過(guò)72 h,且全部為原發(fā)性肝癌病人，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，均在拔除導(dǎo)管及應(yīng)用抗生素后治愈。
　　
　　本文≥60歲病人培養(yǎng)陽(yáng)性率為51.7%,<60歲為36.4%,兩者比較差異無(wú)顯著意義（χ2=1.96,P>0.05）。惡性腫瘤病人培養(yǎng)陽(yáng)性率為46.0%,良性病病人為35.5%,兩者比較差異無(wú)顯著性（χ2=0.95,P>0.05）。帶管> 3 d組培養(yǎng)陽(yáng)性率為41.7%,帶管≤3 d組為40.0%,兩組比較差異無(wú)顯著性（χ2=0.03,P>0.05）。培養(yǎng)陽(yáng)性組（n=38）與培養(yǎng)陰性組（n=52）帶管時(shí)間分別為（4.16±0.95）、（3.71±0.91）d,兩組比較差異無(wú)顯著性（t=1.78,P>0.05）；術(shù)后住院平均天數(shù)分別為（16.97±4.33）d及（17.14±5.22）d,兩組比較差異無(wú)顯著性（t=0.08,P>0.05）；住院費(fèi)用分別為（23 099±6 659）、（21 620±6 974）元，兩者比較差異無(wú)顯著性（t=0.71,P>0.05）。
　　
　　3  討 論
　　
　　中心靜脈置管是把雙刃劍，導(dǎo)管相關(guān)性感染是其中一個(gè)突出問(wèn)題[1].目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為：①穿刺部位皮膚寄生菌在穿刺時(shí)或穿刺后沿導(dǎo)管表面侵襲入血，是短期置管感染最流行的學(xué)說(shuō)；②導(dǎo)管軸的污染，由宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用引起，在中心靜脈導(dǎo)管感染中起重要作用；③遠(yuǎn)處部位引起的血源性導(dǎo)管相關(guān)敗血癥。本組血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，導(dǎo)管周圍皮膚普遍存在不同程度的發(fā)紅，更換敷料貼時(shí)�？梢钥吹綄�(dǎo)管周圍汗?jié)n存在，支持短期置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染多由皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管入侵引起的觀點(diǎn)。皮膚表面的細(xì)菌在導(dǎo)管表面附著定植，導(dǎo)管植入24——48 h 后，腔內(nèi)可出現(xiàn)纖維蛋白沉積，環(huán)導(dǎo)管內(nèi)膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，保護(hù)病原微生物免受宿主吞噬細(xì)胞及抗生素破壞，并從插管部位沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)引起感染[2].穿刺及治療操作中受污染導(dǎo)管接頭處的病原微生物完全生長(zhǎng)一般需7 d時(shí)間，7 d后大量細(xì)菌釋放入血引起菌血癥及臨床癥狀。本組標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率高而導(dǎo)管感染并發(fā)癥發(fā)生率較低，除假陽(yáng)性結(jié)果外，置管時(shí)間短是主要原因。
　　
　　導(dǎo)管相關(guān)性感染的致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，這與廣譜抗生素、尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用增多有關(guān)。其中主要為凝固酶陰性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌占絕大多數(shù)[3].表皮葡萄球菌能產(chǎn)生抵抗吞噬細(xì)胞和抗菌藥物的黏質(zhì)，從而促使感染和膿毒血癥的發(fā)生[4].腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌是中心靜脈置管相關(guān)膿毒癥的少見(jiàn)原因，這常與輸注溶液的污染及醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌譜的改變有關(guān)，條件致病菌也是引起感染的重要因素。燒傷病人由于皮膚的屏障作用被破壞，深靜脈置管后導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率明顯升高[5].此外，導(dǎo)管材料影響微生物的黏附，革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌對(duì)聚乙烯、聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成袖套。聚氨基甲酸已酯導(dǎo)管表面相對(duì)光滑，短期使用（24——48 h） 不會(huì)引起炎癥改變。因而開(kāi)發(fā)新型的導(dǎo)管材料將能降低中心靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　
　　中心靜脈置管對(duì)于重癥病人的治療實(shí)屬必要。本文結(jié)果提示，中心靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間較短時(shí)，導(dǎo)管感染發(fā)生率較低，且一般發(fā)生于置管時(shí)間72 h之后；盡管病人的血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)陽(yáng)性率較高，但單純培養(yǎng)陽(yáng)性并不影響術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用；年齡超過(guò)60歲及惡性腫瘤病人標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率及感染率較高，可能與其免疫力低下有關(guān)，對(duì)此類高危病人應(yīng)盡早拔除中心靜脈置管，并可適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)治療。只要掌握放置導(dǎo)管的適應(yīng)證，注意置管后的管理，及時(shí)拔管，放置中心靜脈導(dǎo)管是安全的。
　　
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