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胸椎間盤(pán)突出癥誤診分析
胸椎間盤(pán)突出癥誤診分析作者：董明 何海霞 葉杏莉
胸椎間盤(pán)突癥的患病率約為百萬(wàn)分之一[1],僅占脊柱所有椎間盤(pán)突出的0. 25%——0.75%[2].本病一旦發(fā)病，脊髓壓迫多為進(jìn)行性發(fā)展，致殘率相對(duì)較高，多數(shù)需要手術(shù)治療，早期診斷顯得尤為重要，但其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易致誤診。現(xiàn)將3例胸椎間盤(pán)突出誤診病例報(bào)告如下。
1臨床資料
病例一：男，39歲，左足背伸無(wú)力，足下垂2年，無(wú)外傷史，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左側(cè)腓總神經(jīng)”行左腓總神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后癥狀無(wú)改善并加重。查體：左外踝淺感覺(jué)減退，左脛前肌及足足母長(zhǎng)伸肌肌力0級(jí)， 左腓骨長(zhǎng)、短肌肌力1級(jí)，左側(cè)膝反射消失，右側(cè)感覺(jué)、肌力正常。髕陣攣、踝陣攣未引出，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。胸椎MRI檢查后確診為胸11-12椎間盤(pán)突出癥， 行后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤(pán)切除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3天，佩戴支具下床治動(dòng)，隨診22個(gè)月，左下肢感覺(jué)正常，肌力部分恢復(fù)。
病例二：女，45歲，腰痛2個(gè)月，伴左下肢麻木、無(wú)力1個(gè)月，查CT （腰3 ——骶1 ）示：腰4-5椎間盤(pán)突出，于門(mén)診診斷為“腰4-5椎間盤(pán)突出癥”,行牽引及按摩治療后腰痛癥狀緩解，左下肢麻木、無(wú)力加重。查體：左足跟、左腘窩處針刺痛覺(jué)較對(duì)側(cè)減退，左足足母長(zhǎng)伸肌肌力4級(jí)。雙側(cè)膝反射正常，左側(cè)跟腱反射消失，右側(cè)跟腱反射減弱，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣未引出，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。胸椎MRI示：胸12-腰1椎間盤(pán)突出。確診為胸12-腰1椎間盤(pán)突出癥。行后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤(pán)切除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后5天，佩戴腰圍下床治動(dòng)，隨診16個(gè)月，左下肢感覺(jué)正常，肌力完全恢復(fù)。
病例三：女，56歲，走路踩棉花感4月，無(wú)確切感覺(jué)平面，雙下肢張力增高，查CT（頸椎）示：頸5-6椎間盤(pán)膨出，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診診斷為“頸椎病”,保守治療3個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)，行走困難加重致雙下肢不能行走1月。查體：頸椎活動(dòng)范圍正常，壓頸試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)霍夫曼征陰性。臍水平以下針刺覺(jué)減弱，雙下肢肌力正常，雙下肢肌張力顯著增高，雙側(cè)膝反射、跟腱反射增強(qiáng)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，右側(cè)陰性。查胸椎MRI示：胸6-7椎間盤(pán)突出，同水平椎管狹窄。確診為胸6-7椎間盤(pán)突出癥。行后路全椎板切除減壓，經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤(pán)切除術(shù)。術(shù)后5天，佩戴支具下床治動(dòng)，隨診12個(gè)月，肌張力正常，正常下地行走。
2結(jié)果
隨訪(fǎng)12——22個(gè)月，按Otani分級(jí)法[3]評(píng)價(jià)手術(shù)療效：優(yōu)，術(shù)后無(wú)癥狀，活動(dòng)完全正常者，病例二；良，輕度無(wú)力或痙攣強(qiáng)直，能參加日常工作者，病例一、三。
3討論
胸椎間盤(pán)突出癥臨床上少見(jiàn)，以軀體感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力及感覺(jué)障礙、膀胱括約肌功能障礙等為常見(jiàn)表現(xiàn)。由于突出節(jié)段不同，相應(yīng)壓迫脊髓部位不一樣，可能受累的神經(jīng)是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致本病癥狀、體征多樣，缺乏特異性。既可以表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)元損害，需同椎管內(nèi)腫瘤、頸椎病等鑒別，如病例三；又可表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)元損害，需同腰椎間盤(pán)突出癥，神經(jīng)損傷等鑒別，如病例一、二；或者同時(shí)出現(xiàn)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。
胸椎間盤(pán)突出癥癥狀和體征無(wú)特異性，如胸椎管狹窄，后縱韌帶及黃韌帶骨化、結(jié)核和腫瘤等疾病均可能有上述表現(xiàn)，所以診斷需要臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查。X線(xiàn)片可以觀察后縱韌帶及黃韌帶骨化，椎間隙變窄、間盤(pán)鈣化等退行性改變，以及排除腫瘤結(jié)核等疾病，但不能明確診斷。CT及二維重建可以分別從橫斷面，矢狀面了解骨性結(jié)構(gòu)，可直接顯示椎間盤(pán)突出的部位、有無(wú)鈣化， 并可清楚顯示小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶或后縱韌帶肥厚骨化所造成的狹窄。MRI是避免胸椎間盤(pán)突出癥誤診的最有效輔助檢查，它能夠三維成像，顯示病變椎間盤(pán)及其對(duì)硬膜囊脊髓和脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫的程度，以利明確診斷并為手術(shù)方法的選擇提供幫助。但MRI檢查顯示有胸椎間盤(pán)突出的病例中亦有較高比例患者可無(wú)任何癥狀與體征[4].因此；對(duì)于胸腰段椎間盤(pán)突出癥的診斷須遵循癥狀、體征、影像學(xué)三者相符合的原則[5].本組3例均有癥狀、體征和早期影像學(xué)檢查不相符合之處，特別是影像學(xué)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)易造成誤診。當(dāng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)和常規(guī)影像學(xué)檢查不相符合時(shí)，可考慮行胸段MRI檢查，明確診斷。
本組病例均行后外經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤(pán)切除術(shù)，該術(shù)式手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單， 手術(shù)較易地達(dá)到椎間盤(pán)突出的部位， 減壓徹底，并可在術(shù)后最大程度地保留脊柱的穩(wěn)定性，治療效果好， 并發(fā)癥少[6].對(duì)于胸椎間盤(pán)切除后是否需固定存在爭(zhēng)議。我們考慮病例三病變位于中胸椎，胸廓穩(wěn)定性較好，且術(shù)式對(duì)穩(wěn)定性破壞小，未行植骨融合內(nèi)固定；病例一、二病變變位于下胸椎，胸廓穩(wěn)定性下降且活動(dòng)度增大，行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，增加生物力學(xué)穩(wěn)定性。本組3例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
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