輸卵管妊娠破裂的臨床治療體會

　　輸卵管妊娠破裂的臨床治療體會
　　
　　作者：王冰玉
　　
　　輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管腔內(nèi)種植并發(fā)育。受精卵可種植在輸卵管的任何部分，其好發(fā)部位依次為壺腹部、峽部、傘端、間質(zhì)部。任何促使受精卵運行延遲、干擾受精卵發(fā)育、阻礙受精卵及時進入宮腔的因素都可導致輸卵管妊娠。如輸卵管因素：慢性炎癥、結核、發(fā)育不良或先天畸形、輸卵管手術后、輸卵管周圍腫瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥；孕卵游走；內(nèi)分泌失調(diào)；精神因素；輔助生育技術后等。
　　
　　1　臨床資料
　　
　　1.1 一般資料　我院典型病例，女24歲。停經(jīng)后10天以下腹痛持續(xù)性隱痛1天伴惡心嘔吐1次，神志清，精神差，面色蒼白，呈貧血溶貌。BP7——11/4——6kPa,下腹部壓痛陽性反跳痛陽性。
　　
　　1.2 臨床檢查　婦檢：宮頸舉痛陽性，右側附件可解到包塊約4cm×5cm.后穹窿穿刺抽出不凝血液約2ml.
　　
　　B超診斷：腹腔囊性占位�；�驗：Hb60g/L,WBC22×109/L,N0.8,L0.2,RBC2.1×1012/L,PIT134×109/L.
　　
　　2　臨床診斷
　　
　　右側輸卵管妊娠破裂，失血性休克。立即行手術治療，為下腹正中切口進腹后大量出血，呈暗紅色，血塊約600ml,吸出鮮血為1400ml,右側輸卵管峽部約0.5cm裂口，立即鉗夾縫合，并夾出1.5cm大小絨毛球，術中輸血500ml.
　　
　　3　體會
　　
　　手術治療包括開腹手術和腹腔鏡手術。腹腔鏡手術以其手術效果好、病人痛苦少，術后恢復快，融診斷與治療為一體等優(yōu)點，在婦科臨床的應用越來越普及。如有腹腔鏡的技術及設備，腹腔鏡是異位妊娠首選的手術方式。
　　
　　一般認為腹腔鏡手術僅適合輸卵管未破裂或輸卵管已破裂但血流動力學尚穩(wěn)定的病例。但對有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進的心電監(jiān)護措施以及必要的支持治療如輸血等，異位妊娠即使有內(nèi)出血、血流動力學已經(jīng)有改變，仍可選腹腔鏡手術。國內(nèi)已有對失血性休克的輸卵管妊娠患者實施腹腔鏡手術的報道。對快速補液都不能糾正血壓的重癥休克患者，不應選擇腹腔鏡手術。對間質(zhì)部妊娠是否選擇腹腔鏡手術取決于妊娠囊向腹腔內(nèi)生長還是向宮腔內(nèi)生長，若圓韌帶位于包塊的內(nèi)側，提示妊娠向腹腔內(nèi)生長，可選擇腹腔鏡手術治療。手術方式由有無生育要求，輸卵管妊娠的部位、大小、結局狀況，術者技術水平及手術措施等綜合因素考慮。
　　
　　根治性手術即輸卵管切除術，無論流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術可達到及時止血、挽救生命的目的，尤其適用于內(nèi)出血伴休克的急腹癥患者。對已有子女且不再準備生育的患者，可同時行對側輸卵管結扎術；對主觀愿望仍要保留生育功能的患者，但因輸卵管妊娠病灶范圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，也應以搶救患者生命為主而作輸卵管切除術；在保守性手術過程中，因輸卵管出血，無法控制時，也應切除輸卵管。
　　
　　手術常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下進行，開腹后，應快速收集腹腔血作自體回輸血用。自體回輸血必須符合以下條件方可回收輸用：妊娠<12周，胎膜未破，出血時間小于24h,血液未受污染，鏡下紅細胞破壞率<30%.每100ml血液加入3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，經(jīng)6——8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾，方可輸回體內(nèi)。每自體輸血400ml應補充10%葡萄糖酸鈣10ml.亦可用Sorenson公司的自身輸血器回收。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科自1993年來，采用術中自體血回輸不加抗凝劑法搶救300余例宮外孕失血性休克患者，用消毒小碗集于大盆中，用普通輸血器通過虹吸作用將血液濾至滅菌輸液瓶中回輸。最多者回輸2500ml,最少者回輸400ml,術后無一例出現(xiàn)不良反應。待大部分腹腔內(nèi)血收集后，提出患側輸卵管，先鉗夾止血，待休克好轉后再按步驟切除患側輸卵管。有學者主張開腹后先提出病側輸卵管止血，再回收血液，筆者認為腹腔內(nèi)有中、大量積血時，腹腔壓力大，腹膜開一小口即有血液涌出，為防止血液外溢造成浪費，宜先快速收集血液；再者輸卵管出血多系中小血管出血，短短數(shù)分鐘內(nèi)不至于大量出血，除非懷疑間質(zhì)部妊娠破裂，出血兇猛，自體血不能回輸時，宜先提出病灶止血。
　　
　　患者是一位哺乳期婦女，只來過第一次月經(jīng)后就受孕，而且外孕出血在腹腔較早，實屬少見。該患者造成腔內(nèi)出血量大，而無陰道流血的表現(xiàn)，易誤診忽視，希年青醫(yī)師注意�；颊咝揖辔以狠^近，確診發(fā)現(xiàn)早，否則處理晚了就會有生命危險。而且早期陰道后穹窿穿刺是唯一早期確診的依據(jù)。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]王東，朱任堅，史紀芳。陰道超聲介入治療輸卵管妊娠的臨床觀察�！冬F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》 2009年12期。
　　
　　[2]田秀娟，程桂萍。輸卵管妊娠77例分析[A].中華醫(yī)學會全國第五次急診醫(yī)學學術會議論文集[C].1994年。
　　
　　[3]韓勁松，馬彩虹，王秀云，等。腹腔鏡技術在異位妊娠治療中的應用價值。中國微創(chuàng)外科雜志，2002,2:160—161.
　　
　　[4]李志剛，冷金花，郎景和，等。腹腔鏡下治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察。中華婦產(chǎn)科雜志，2002,37:653—655.

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