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異位妊娠的診療及護理
異位妊娠的診療及護理作者：盧國利
【摘要】目的：總結異位妊娠的診斷、治療和護理方法及經(jīng)驗。方法： 回顧性分析52例異位妊娠的觀察、心理護理、手術護理、非手術護理、中藥輔助治療護理過程。結果： 經(jīng)醫(yī)護人員的及時搶救和精心護理，52例患者平均住院天數(shù)為8天，治愈45例，好轉(zhuǎn)7例。結論： 細心觀察、準確診斷、迅速手術、保守治療、精心護理是提高治愈成功率的重要環(huán)節(jié)。
【關鍵詞】異位妊娠；診斷、治療；護理
1異位妊娠概述
異位妊娠，俗稱為子宮外孕、宮外孕。是婦科疾病的一種，意指受精卵未在子宮腔內(nèi)著床。按其發(fā)生的部位不同，可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，可引起腹腔內(nèi)嚴重出血，如不及時診斷、處理，可危及生命。輸卵管妊娠因其發(fā)生部位不同又可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。以壺腹部妊娠多見，其次為峽部，傘部和間質(zhì)部妊娠少見。
2臨床資料
我科2010年1——10月共收治52例異位妊娠患者，其中22例入院立即行手術，其余30例行保守治療。年齡18——43歲，患者主訴停經(jīng)35——75天，25 例患者訴腹痛合并陰道不規(guī)則流血，12例患者無腹痛，陰道有少許流血。
3診斷及治療
3.1癥狀
3.1.1停經(jīng)：大都有停經(jīng)6——8周。約有20%——30%患者無明顯停經(jīng)史，可能未仔細詢問病史，將不規(guī)則陰道流血誤認為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過幾天，不認為是停經(jīng)。
3.1.2腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮凹陷處時，出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴散，血液刺激膈肌時，可引起肩胛部放射性疼痛。
3.1.3陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。流血可伴有蛻膜管形或蛻膜碎片排出。陰道流血系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶除去后，方能停止。
3.1.4暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成比例。
3.1.5腹部包塊：當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。
3.2體征
3.2.1一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，休克時可略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可略高，但不超過38℃。
3.2.2腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以病側為甚，但腹肌緊張稍輕。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。
3.2.3盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯。
3.3診斷：
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難。診斷有困難時，應嚴密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，需采用輔助檢查有助于確診。
3.3.1陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可以抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動性濁音，亦可經(jīng)下腹一側作腹腔穿刺。
3.3.2妊娠試驗：妊娠試驗可為陽性。
3.3.3超聲診斷：B型超聲顯象對診斷異位妊娠有幫助。異位妊娠的聲像特點：1）異位妊娠時，子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)。2）B超顯像一般要到停經(jīng)7周時，才能查到胚芽與原始心管搏動。3）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征。
3.3.4子宮內(nèi)膜病理檢查：是依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
3.4治療
3.4.1非外科手術治療
極早期的異位妊娠（妊娠組織體積小于3厘米）可以被藥物非外科手術治療。1993年之后，極早期的異位妊娠（妊娠組織體積小于3厘米）是可以被藥物胺基甲基葉酸控制治療的，方法是利用藥物胺基甲基葉酸停止妊娠組織的成長，并使其慢慢的被自體吸收。
3.4.2外科手術治療： 由于異位妊娠經(jīng)常會造成腹內(nèi)大出血，使病人休克的風險，因此盡快使用外科手術將妊娠組織切除是多數(shù)醫(yī)生的治療方法，其中有些手術會視胚胎附著的情況，將輸卵管一同切除。
4護理措施
4.1接受手術治療患者的護理
4.1.1護士在嚴密監(jiān)測患者生命體征的同時，配合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀，做好術前準備。手術治療是輸卵管異位妊娠的主要處理方法。對于嚴重內(nèi)出血并發(fā)現(xiàn)休克的患者，護士應立即開放靜脈，交叉配血，做好輸血輸液的準備，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補充血容量，并按急診手術要求迅速做好術前準備。術前準備與術后護理的有關內(nèi)容請參見腹部手術病人的一般護理。
4.1.2加強心理護理。護士于術前簡潔明了地向患者及家屬講明手術的必要性，并以親切的態(tài)度和切實的行動贏得患者及家屬的信任，保持周圍環(huán)境安靜、有序，減少和消除患者的緊張、恐懼心理，協(xié)助患者接受手術治療方案。術后，護士應幫助患者及家屬以正常的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實，向他們講述異位妊娠的有關知識，一方面可以減少因害怕再次發(fā)生異位妊娠而抵觸妊娠的不良情緒，另一方面，也可以增加患者的自我保健知識，提高自我保健意識。
4.2接受非手術治療患者的護理：對于接受非手術治療方案的患者，護士應從以下幾方面加強護理：4.2.1及時與患者溝通： 由于患者對本病普遍懷有恐懼心理，情緒緊張，對異位妊娠的保守治療有疑慮以及未生育者對以后能否生育亦有疑慮，所以護士要耐心解釋病情，讓患者了解異位妊娠保守治療的方法及優(yōu)點，預后及治療期間的注意事項，失敗后的處理等。
4.2.2密切觀察早期癥狀及腹部情況：
4.2.2.1經(jīng)常巡視病房，注意患者的生命體征變化以及注意患者精神狀態(tài)，觀察是否有出冷汗、表情淡漠、乏力感、脈搏細弱、血壓下降等休克早期癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
4.2.2.2密切觀察有無腹痛，腹痛性質(zhì)、部位、程度及時間。如腹痛加劇，并伴隨肛門墜脹，腹部壓痛，反跳痛，肌緊張，叩診有移動性濁音及早期休克癥狀，提示異位妊娠破裂，應立即搶救。
4.2.2.3經(jīng)常詢問及觀察患者是否有陰道流血，如陰道出血量增多，患者出現(xiàn)下腹一側撕裂樣或持續(xù)性疼痛，肛門墜脹感、暈厥等應立即報告醫(yī)生，做好手術準備。
4.2.3用藥指導：督促患者按時服藥，靜脈用藥時注意配伍禁忌。
4.2.4做好輔助檢查，觀察療效：嚴密觀察尿HCG,對尿HCG持續(xù)下降或逐漸上升者均應積極處理，以防晚期出血；做好B超檢查，定期復查尿HCG,了解包塊消退情況，及時了解治療效果。
4.2.5觀察陰道有無排出物，如有及時送檢。保持外陰清潔，及時更換衛(wèi)生巾。
4.2.6休息及飲食護理：囑患者絕對臥床休息，2個月內(nèi)避免重體力勞動，避免突然改變體位及劇烈活動，指導患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等易消化食物，保持大便通暢，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。
4.2.7防止失血性休克：及時做好搶救準備及備血。
4.3出院指導： 輸卵管妊娠的預后在于防止輸卵管的損傷和感染，因此護士應做好婦女的健康保健工作，防止發(fā)生盆腔感染。教育病人潔身自好，抵制不良性行為，保持良好的衛(wèi)生習慣。發(fā)生盆腔炎后須積極徹底治療，以免延誤病情。由于輸卵管妊娠者中約有10%的再發(fā)生率和50%——60%的不孕率。因此，護士需告誡患者，下次妊娠時要及時就醫(yī)，并且不宜輕易終止妊娠。
參考文獻
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