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異位妊娠的診療及護(hù)理
異位妊娠的診療及護(hù)理作者：盧國(guó)利
【摘要】目的：總結(jié)異位妊娠的診斷、治療和護(hù)理方法及經(jīng)驗(yàn)。方法： 回顧性分析52例異位妊娠的觀察、心理護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、非手術(shù)護(hù)理、中藥輔助治療護(hù)理過(guò)程。結(jié)果： 經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)搶救和精心護(hù)理，52例患者平均住院天數(shù)為8天，治愈45例，好轉(zhuǎn)7例。結(jié)論： 細(xì)心觀察、準(zhǔn)確診斷、迅速手術(shù)、保守治療、精心護(hù)理是提高治愈成功率的重要環(huán)節(jié)。
【關(guān)鍵詞】異位妊娠；診斷、治療；護(hù)理
1異位妊娠概述
異位妊娠，俗稱(chēng)為子宮外孕、宮外孕。是婦科疾病的一種，意指受精卵未在子宮腔內(nèi)著床。按其發(fā)生的部位不同，可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、處理，可危及生命。輸卵管妊娠因其發(fā)生部位不同又可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。以壺腹部妊娠多見(jiàn)，其次為峽部，傘部和間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。
2臨床資料
我科2010年1——10月共收治52例異位妊娠患者，其中22例入院立即行手術(shù)，其余30例行保守治療。年齡18——43歲，患者主訴停經(jīng)35——75天，25 例患者訴腹痛合并陰道不規(guī)則流血，12例患者無(wú)腹痛，陰道有少許流血。
3診斷及治療
3.1癥狀
3.1.1停經(jīng)：大都有停經(jīng)6——8周。約有20%——30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，可能未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過(guò)幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)。
3.1.2腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮凹陷處時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛部放射性疼痛。
3.1.3陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類(lèi)似月經(jīng)。流血可伴有蛻膜管形或蛻膜碎片排出。陰道流血系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶除去后，方能停止。
3.1.4暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成比例。
3.1.5腹部包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者，因血液凝固與周?chē)M織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。
3.2體征
3.2.1一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，休克時(shí)可略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可略高，但不超過(guò)38℃。
3.2.2腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚，但腹肌緊張稍輕。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。
3.2.3盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿(mǎn)，有觸痛，宮頸舉痛明顯。
3.3診斷：
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)典型，診斷多無(wú)困難。診斷有困難時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，需采用輔助檢查有助于確診。
3.3.1陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固血液，說(shuō)明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可以抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。無(wú)內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動(dòng)性濁音，亦可經(jīng)下腹一側(cè)作腹腔穿刺。
3.3.2妊娠試驗(yàn)：妊娠試驗(yàn)可為陽(yáng)性。
3.3.3超聲診斷：B型超聲顯象對(duì)診斷異位妊娠有幫助。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：1）異位妊娠時(shí)，子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)。2）B超顯像一般要到停經(jīng)7周時(shí)，才能查到胚芽與原始心管搏動(dòng)。3）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征。
3.3.4子宮內(nèi)膜病理檢查：是依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
3.4治療
3.4.1非外科手術(shù)治療
極早期的異位妊娠（妊娠組織體積小于3厘米）可以被藥物非外科手術(shù)治療。1993年之后，極早期的異位妊娠（妊娠組織體積小于3厘米）是可以被藥物胺基甲基葉酸控制治療的，方法是利用藥物胺基甲基葉酸停止妊娠組織的成長(zhǎng)，并使其慢慢的被自體吸收。
3.4.2外科手術(shù)治療： 由于異位妊娠經(jīng)常會(huì)造成腹內(nèi)大出血，使病人休克的風(fēng)險(xiǎn)，因此盡快使用外科手術(shù)將妊娠組織切除是多數(shù)醫(yī)生的治療方法，其中有些手術(shù)會(huì)視胚胎附著的情況，將輸卵管一同切除。
4護(hù)理措施
4.1接受手術(shù)治療患者的護(hù)理
4.1.1護(hù)士在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的同時(shí)，配合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療是輸卵管異位妊娠的主要處理方法。對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)現(xiàn)休克的患者，護(hù)士應(yīng)立即開(kāi)放靜脈，交叉配血，做好輸血輸液的準(zhǔn)備，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補(bǔ)充血容量，并按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理的有關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理。
4.1.2加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)士于術(shù)前簡(jiǎn)潔明了地向患者及家屬講明手術(shù)的必要性，并以親切的態(tài)度和切實(shí)的行動(dòng)贏得患者及家屬的信任，保持周?chē)h(huán)境安靜、有序，減少和消除患者的緊張、恐懼心理，協(xié)助患者接受手術(shù)治療方案。術(shù)后，護(hù)士應(yīng)幫助患者及家屬以正常的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實(shí)，向他們講述異位妊娠的有關(guān)知識(shí)，一方面可以減少因害怕再次發(fā)生異位妊娠而抵觸妊娠的不良情緒，另一方面，也可以增加患者的自我保健知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。
4.2接受非手術(shù)治療患者的護(hù)理：對(duì)于接受非手術(shù)治療方案的患者，護(hù)士應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)護(hù)理：4.2.1及時(shí)與患者溝通： 由于患者對(duì)本病普遍懷有恐懼心理，情緒緊張，對(duì)異位妊娠的保守治療有疑慮以及未生育者對(duì)以后能否生育亦有疑慮，所以護(hù)士要耐心解釋病情，讓患者了解異位妊娠保守治療的方法及優(yōu)點(diǎn)，預(yù)后及治療期間的注意事項(xiàng)，失敗后的處理等。
4.2.2密切觀察早期癥狀及腹部情況：
4.2.2.1經(jīng)常巡視病房，注意患者的生命體征變化以及注意患者精神狀態(tài)，觀察是否有出冷汗、表情淡漠、乏力感、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克早期癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
4.2.2.2密切觀察有無(wú)腹痛，腹痛性質(zhì)、部位、程度及時(shí)間。如腹痛加劇，并伴隨肛門(mén)墜脹，腹部壓痛，反跳痛，肌緊張，叩診有移動(dòng)性濁音及早期休克癥狀，提示異位妊娠破裂，應(yīng)立即搶救。
4.2.2.3經(jīng)常詢(xún)問(wèn)及觀察患者是否有陰道流血，如陰道出血量增多，患者出現(xiàn)下腹一側(cè)撕裂樣或持續(xù)性疼痛，肛門(mén)墜脹感、暈厥等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好手術(shù)準(zhǔn)備。
4.2.3用藥指導(dǎo)：督促患者按時(shí)服藥，靜脈用藥時(shí)注意配伍禁忌。
4.2.4做好輔助檢查，觀察療效：嚴(yán)密觀察尿HCG,對(duì)尿HCG持續(xù)下降或逐漸上升者均應(yīng)積極處理，以防晚期出血；做好B超檢查，定期復(fù)查尿HCG,了解包塊消退情況，及時(shí)了解治療效果。
4.2.5觀察陰道有無(wú)排出物，如有及時(shí)送檢。保持外陰清潔，及時(shí)更換衛(wèi)生巾。
4.2.6休息及飲食護(hù)理：囑患者絕對(duì)臥床休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，避免突然改變體位及劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵蛋白的食物，如動(dòng)物肝臟、魚(yú)肉、豆類(lèi)、綠葉蔬菜以及黑木耳等易消化食物，保持大便通暢，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。
4.2.7防止失血性休克：及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備及備血。
4.3出院指導(dǎo)： 輸卵管妊娠的預(yù)后在于防止輸卵管的損傷和感染，因此護(hù)士應(yīng)做好婦女的健康保健工作，防止發(fā)生盆腔感染。教育病人潔身自好，抵制不良性行為，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。發(fā)生盆腔炎后須積極徹底治療，以免延誤病情。由于輸卵管妊娠者中約有10%的再發(fā)生率和50%——60%的不孕率。因此，護(hù)士需告誡患者，下次妊娠時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，并且不宜輕易終止妊娠。
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