關于窩溝封閉劑邊緣微滲漏形成的因素

　　關于窩溝封閉劑邊緣微滲漏形成的因素
　　
　　窩溝封閉是目前預防窩溝齲發(fā)生最為有效的方法之一，可減少齲病60%-99%.所以近年很多學者，通過不斷改進窩溝封閉材料性能和操作方法來提高封閉劑的滲透性及與牙面的密合性來減少微滲漏和脫落率，以期提高窩溝封閉的防齲效果，為選擇、推廣適宜牙防技術提供理論依據。
　　
　　1窩溝封閉材料
　　
　　11玻璃離子可長期釋放氟離子，結合到釉質磷灰石中，降低釉質溶解度，促進釉質再礦化；游離氟離子可抑制變形鏈球菌活性和緩沖乳酸，抑制齲病發(fā)展。研究[1]表明玻璃離子封閉劑即使脫落后，釉質吸收的氟在一段時間仍有防齲作用；玻璃離子與釉質產生化學性結合，無需酸蝕，減少就診時口腔異味，易被兒童接受；玻璃離子具親水性，能應用于濕潤的特殊環(huán)境，熱膨脹系數與牙體組織相近，但其耐磨性能差，抗折強度低，易脫落。Wong等[2]用掃描電鏡觀察也發(fā)現其粘接表面粗糙，內部有許多裂隙，并夾雜有空泡，是導致微滲漏的一個重要因素。其半年、1年、2年的保存率均顯著低于樹脂材料。使用弱酸或短時間酸蝕即可獲得與復合樹脂相似的粘接強度，可以明顯減少鈣的溶解，減少椅旁操作時間。但同時，玻璃離子流動性欠佳，對醫(yī)師精確掌握涂布封閉技術帶來一定難度，充填玻璃離子封閉劑花費的時間也大大超過了樹脂封閉劑[3].
　　
　　12樹脂型雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯及其改性產物為樹脂基質主要成分，且具疏水性，要求牙面避免唾液污染。[4]證實在無唾液污染情況下，樹脂型封閉劑封閉效果最好。目前市場上出現較新的濕法粘結窩溝封閉劑，不含雙酚-A甲基丙烯酸縮水甘油酯，具親水性，可在口腔濕性環(huán)境下操作，對干燥的要求較低，在酸蝕沖洗后，用棉球擦干或輕吹至微濕的牙面即可，封閉效果尚可，降低了臨床操作技術的敏感性。可解決恒磨牙剛萌出時，遠中端常覆蓋多余的齦瓣，牙合平面較低隔濕較難，其解剖條件限制封閉劑滲透固位的封閉問題，比較適合不太配合的兒童進行此種操作[5].
　　
　　13樹脂改性玻璃離子在玻璃離子基礎上加入了18%-20%的親水性光固化樹脂成分，固化機理為酸堿反應和聚合反應。與玻璃離子相比，在美觀、耐磨和操作上都有很大的改善。與復合樹脂相比，微滲漏率稍小[6];但在激光照射牙釉質后，樹脂改性玻璃離子和樹脂型封閉劑的微滲漏無明顯差異[7].
　　
　　14流動復合樹脂具有復合樹脂、玻璃離子水門汀的特征。張曉丹[8]發(fā)現如果封閉之前先涂布一層粘結劑，能使該材料的滲透性達到最佳狀態(tài)，并可同時封閉深層的、更為細小的裂隙，提高粘結能力。與玻璃離子比，注射器式包裝封閉劑涂布操作性更強，操作時間更短，半年保留率更高[9].
　　
　　2影響因素
　　
　　21唾液污染酸蝕后牙面一旦被唾液污染，釉質的酸蝕微孔就會被唾液生物膜和殘留的縮氨酸堵塞而阻止樹脂滲透，降低封閉劑與牙釉質的密合度。唾液污染超過1秒就會在牙面形成的這層膜很難被水沖去，只有徹底清洗干燥、重新酸蝕才可以去除之，樹脂突才能滲透進釉質表面的酸蝕微孔，達到之前未污染的微滲漏的水平。研究[9]發(fā)現，唾液污染情況下，窩溝封閉劑滲入釉質少，有些區(qū)域出現縫隙，邊緣滲漏的深度明顯高。但Feigal[10]發(fā)現如果使用親水性粘結劑，在牙面被唾液污染后封閉劑的保留率反而提高，這是因為親水性粘結劑和唾液混合后更易滲入微孔中，獲得更好固位。另有研究[14]顯示濕法粘結窩溝封閉劑在有唾液和無唾液污染環(huán)境中相比，封閉效果差別不大，只有邊緣密合性下降，但最好還是避免唾液污染。劉紅英[11]證實在嚴格干燥的牙面使用親水性粘結劑難以發(fā)揮作用，所以隔濕條件好的情況下不需要使用粘結劑，以免增加臨床操作時間和費用。
　　
　　22不同牙面處理方法
　　
　　221杯刷清洗法慢速手機及杯刷蘸取少量清潔劑浮石粉清潔窩溝牙面，不能清除窩溝深部的菌斑和食物殘屑，酸蝕劑或封閉劑難進入窩溝狹窄部，封閉效果較差。
　　
　　222空氣噴磨技術通過高速運動的氧化鋁微粒，以高動能撞擊牙體組織產生切割作用。氧化鋁微粒噴磨后，牙釉質表面粗糙，有利于封閉劑粘結。且這種粗糙度可以替代封閉前的酸蝕步驟，但不如磷酸酸蝕作用強。
　　
　　223超聲潔牙機這種方法使窩溝封閉的保存率明顯提高，窩溝齲的發(fā)生率明顯降低，與杯刷清洗法效果相似[12].
　　
　　224窩溝釉質成形術用牙鉆機械性磨除窩溝內部分釉質表面一層高度礦化的無釉柱結構后再施行窩溝封閉。這樣既增強了酸蝕效果及釉質表面的可濕性，擴大了窩溝入口，又有利于清除窩溝內殘渣和封閉劑流入。陳文玉等[13]研究證明窩溝釉質成形術與杯刷清洗法相比，可使封閉劑向窩溝內滲入更深、密合性、粘結性更好，還可以及時發(fā)現窩溝隱匿齲，因此這種方法特別適合在窩溝較深的牙齒上進行。
　　
　　就EST中使用的鉆頭，劉茜[12]等認為，細金剛砂鉆磨除牙體組織較少，效率也高，但易磨除過多的牙體組織，而1/4球鉆更優(yōu)于金剛砂車針。
　　
　　23酸蝕
　　
　　231全酸蝕全酸蝕粘結系統是牙釉質經過酸蝕，水沖洗，將玷污層完全去除，使管間牙本質脫礦，膠原纖維微孔支架暴露，同時牙本質小管開放，底膠潤濕并滲入膠原纖維間的微孔及牙本質小管，粘結劑隨后滲入形成相互扣鎖的混合層。Gungor等[14]認為EST結合全酸蝕，能顯著地減少微滲漏的發(fā)生；Brockmann等[15]認為清潔牙面后結合全酸蝕，樹脂突的數量增加，滲入深度提高，可作為窩溝封閉的常規(guī)清潔法。另有研究[16]認為，當采用全酸蝕技術時，應用何種牙面處理技術沒有區(qū)別，且全酸蝕技術的使用存在著延長操作時間、刺激性增強、降低患者尤其兒童群體的合作性，同時還必須配備專門的負壓吸引設備等難以改進的缺陷。
　　
　　232自酸蝕自酸蝕粘結系統是將酸性功能成分與偶聯劑混合在一起，將酸蝕、底膠潤濕、粘結劑滲入合為一步進行，大大簡化了臨床操作程序，可減少酸蝕過程中牙齒受唾液污染的機會，但它并不去除玷污層，而是利用其酸性成分溶解玷污層內的礦物質。大量研究[9-17]發(fā)現使用自酸蝕粘結劑得到的窩溝封閉劑的微滲漏明顯高于全酸蝕組。原因為：①自酸蝕粘結劑采用的弱酸，對牙釉質酸蝕不足，使封閉劑的滲透深度受限；②使用自酸蝕粘結劑處理牙面后不用水沖洗，溶解的礦物質留在牙上，和封閉劑結合成混合層，影響樹脂滲入釉質微孔。盡管自酸蝕粘結劑可以節(jié)省臨床操作時間，但獲得的窩溝封閉劑的滲透性和密合性均低于全酸蝕技術，建議在臨床操作中應慎重使用自酸蝕處理粘接劑。而Ce-hreli[18]為期4年的研究顯示自酸蝕粘接劑組遠期微滲漏要少于全酸蝕組；Asselin[19]甚至支持窩溝封閉中牙面前期的自酸蝕粘接劑處理可以替代常規(guī)全酸蝕。
　　
　　而在臨床操作中，常規(guī)窩溝封閉需嚴格控制唾液污染，由于磨牙位置靠后，放置棉球可能引起強烈的咽反射、導致封閉失敗，要求兒童治療配合度高；兒童的口底淺、唾液分泌多，反復沖洗和更換棉球會增加牙面唾液污染機會，因此操作技術敏感性較高。自酸蝕粘接劑將酸蝕劑、底漆和粘接劑簡化為一步粘接，減少臨床操作時間和牙面唾液污染機會，降低操作中的技術敏感性，建議將其在適當的時候用于窩溝封閉中[20].并非所有都贊成將其用于窩溝封閉，與各研究所用的自酸蝕粘接劑種類不同、窩溝封閉劑性能不同、實驗牙面有差異等因素有關，具體原因有待進一步研究后推薦臨床使用。
　　
　　24涂粘結劑Torres等[10]研究表明，粘接劑可提高窩溝封閉劑與牙面的粘接強度，在非唾液污染條件下使用粘接劑，封閉劑與釉質粘接強度明顯高；在唾液污染情況下使用粘接劑，粘接強度也有所增加。而劉紅英[11]實驗顯示在磷酸酸蝕的牙面上使用粘結劑能使微滲漏降低，但差別無統計學意義。
　　
　　25光照實驗[8-13]得出黏結劑是否光照、封閉材料的光照時間對封閉的滲透性無影響，且可縮短臨床操作時間，病兒容易合作，對臨床有一定指導意義。
　　
　　綜上所述，從整個窩溝封閉劑邊緣微滲漏形成的因素來看，影響窩溝封閉效果的因素是多元化的，且口腔內環(huán)境復雜，至今沒有某種特定的窩溝封閉材料和窩溝封閉技術能夠滿足臨床的需求而達到理想狀態(tài)的，所以仍需大量的臨床實驗和觀察來明確一種操作技術難度較低又能達到良好邊緣密合性的窩溝封閉技術，以期降低臨床患齲率，提高人群口腔健康水平。

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