冠狀動脈搭橋術10例麻醉處理體會

　　河南醫(yī)科大學學報 2001年第2 期

　　麻醉科:劉愛英

　　本院在1999年間，實施冠狀動脈搭橋術（CABG）10例，效果滿意�，F(xiàn)將麻醉處理方面的體會總結如下。

　　1 臨床資料

　　本組男8例，女2例，年齡43~70歲，平均58.7歲，體重55~89Kg。病種皆為冠心病(CAD)，其中8例伴不穩(wěn)定型心絞痛2~10a，6例有心肌梗塞史，6例合并高血壓病10~30a，7例合并室壁瘤，1例合并糖尿病15a，術前皮下注射胰島素78u/d，維持空腹血糖在6.5~7.0mmol/L。冠狀動脈造影顯示冠脈3支以上病變者7例，且狹窄均在85%以上。心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅲ~Ⅳ級2例。左室射血分數(shù)(LVEF)<40%2例，最低29%。全部病例均在30~28℃血液降溫體外循環(huán)下行CABG或CABG加室壁瘤切除術。術前1h口服安定10mg。術前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg。入室后常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、5導聯(lián)心電圖及脈搏血氧飽和度。局麻下完成橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓（MAP），氣管插管后行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管，對病情較重的 4例患者，從右頸內(nèi)靜脈放置四腔Swan-Ganz導管，監(jiān)測CVP、PAMP（肺動脈壓）、PCWP（肺毛壓）和CO（心輸出量）。麻醉誘導：依托咪酯10~20mg，芬太尼10~20ug/kg，哌庫溴銨或維庫溴銨0.1~0.15mg/kg，個別輔以咪唑安定5~10mg或異丙酚50~100mg。轉前、轉后以芬太尼及肌松劑加吸入適量安氟醚維持麻醉，轉中則用安定20~40mg或異丙酚10~20ml/h泵入。主動脈阻斷時間40~98min，平均60.88min，體外循環(huán)(CPB)時間87~159min，平均105.75min。術后帶氣管插管時間一般為4.5~8.5h，最長1例為15.5h，平均8h。除1例術后出現(xiàn)輕度神經(jīng)精神癥狀，2d后恢復正常外，余均恢復順利。

　　2 討論

　　冠心病患者的術前用藥稍偏重，使患者入室時處于淺睡眠狀態(tài)，避免內(nèi)生性兒茶酚胺的分泌。對年齡偏大，病情較重者，最好避免應用東莨菪堿（1）。另外，維持患者的術前用藥至術日晨，如鈣通道阻滯劑（合心爽）、β受體阻滯劑（氨酰心胺）、硝酸鹽類（硝酸甘油帖膜）等，一般患者入室時HR應控制在60-70次/min。對術前有心肌梗塞史、室壁瘤、冠狀動脈3支以上病變者，誘導藥以芬太尼為主，因依托咪酯對心肌抑制程度最小，故也常規(guī)應用。采用少量、分次給藥，密切觀察HR和MAP變化。加快輸液及采取頭低位可有效緩解誘導期發(fā)生的低血壓，必要時可用新福林0.05~0.1mg靜注，效果滿意。肌松劑首選哌庫溴銨或維庫溴銨，潘庫溴銨因可增快心率應慎用。誘導期的血壓輕度下降、心率減慢不應急于藥物處理，本組誘導期HR由60~70次/min降至43~56次/min，MAP由80~100mmHg降至56~70mmHg，ECG未見明顯心肌缺血加重改變，10例患者均未用升壓藥物。

　　CABG麻醉應維持心肌氧的供需平衡，以降低心肌氧耗為主，避免加重心肌氧耗的因素，切皮及鋸胸骨前應及時加深麻醉，避免此操作引起的血壓上升和心率增快，如果麻醉受到限制，則用血管擴張藥及β受體阻滯劑控制。維持BP、HR穩(wěn)定不僅可保證麻醉和手術的安全性，且可減少術后心梗及再梗塞的發(fā)生率。臨床上以MAP/HR來判斷預后，意義極大(2)。一般認為，MAP/HR>1,圍術期經(jīng)過較平順，此值越小，預后越差。本組所有病人CPB前均保證MAP/HR>1.0~1.2，CPB后維持在0.9~1.0左右，無1例出現(xiàn)圍術期心肌梗塞或其他嚴重并發(fā)癥。

　　CABG對心肺轉流有其更高的要求，采用膜式人工肺、保證CPB中HCT>20%為前提，維持較高的流量（2.4~2.7L﹒min-1﹒m-2）和較高的灌注壓（60~90mmHg），加上良好的心肌保護措施則是手術成功的有力保障。本組均采用氧合血和冷晶體按4:1混合，順灌或逆灌加橋灌的方法保護心肌，從復蘇情況看，效果良好。另外，停機時能使血紅蛋白達到80~90g/L，出室達90~100g/L，則有利術后恢復。

　　CABG術中常規(guī)應用血管擴張劑，以硝酸甘油首選，一般用量0.5~1.0ug﹒min-1﹒kg-1，應根據(jù)MAP隨時調(diào)整。至于正性肌力藥物，因其可增加心肌耗氧量，故應嚴格掌握其適應證。對MAP持續(xù)偏低而PCWP較高者，主張應用多巴胺或多巴酚丁胺以改善心功能。

　　CABG術后患者常規(guī)用呼吸機支持6~8小時。異丙酚5~10ml/h持續(xù)泵入可降低應激反應，防止術后高血壓。對有潛在心肌缺血和術后HR>100次/min的患者，應盡早恢復使用β受體阻滯劑(3)。

　　參考文獻

　　1、（英）Hurford WE，BaiLin MT，Davison JK,等主編.王俊科、王多友、王鳳學，等譯.臨床麻醉手冊.沈陽：遼寧科學技術出版社.1999，300.

　　2、李立環(huán)，劉白玲，吳憲紅，等.370例冠心病手術麻醉及圍術期處理的體會.臨床麻醉學雜志.1999，15：42.

　　3、趙晶、鄧碩曾.冠脈搭橋術圍術期心肌缺血的預防與麻醉處理.國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊.1998，19：287.

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