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冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)10例麻醉處理體會(huì)
河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2001年第2 期
麻醉科:劉愛英
本院在1999年間，實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）10例，效果滿意。現(xiàn)將麻醉處理方面的體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組男8例，女2例，年齡43~70歲，平均58.7歲，體重55~89Kg。病種皆為冠心病(CAD)，其中8例伴不穩(wěn)定型心絞痛2~10a，6例有心肌梗塞史，6例合并高血壓病10~30a，7例合并室壁瘤，1例合并糖尿病15a，術(shù)前皮下注射胰島素78u/d，維持空腹血糖在6.5~7.0mmol/L。冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈3支以上病變者7例，且狹窄均在85%以上。心功能Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅲ~Ⅳ級(jí)2例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%2例，最低29%。全部病例均在30~28℃血液降溫體外循環(huán)下行CABG或CABG加室壁瘤切除術(shù)。術(shù)前1h口服安定10mg。術(shù)前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)袖帶血壓、5導(dǎo)聯(lián)心電圖及脈搏血氧飽和度。局麻下完成橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP），氣管插管后行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管，對(duì)病情較重的 4例患者，從右頸內(nèi)靜脈放置四腔Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP、PAMP（肺動(dòng)脈壓）、PCWP（肺毛壓）和CO（心輸出量）。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯10~20mg，芬太尼10~20ug/kg，哌庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨0.1~0.15mg/kg，個(gè)別輔以咪唑安定5~10mg或異丙酚50~100mg。轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)后以芬太尼及肌松劑加吸入適量安氟醚維持麻醉，轉(zhuǎn)中則用安定20~40mg或異丙酚10~20ml/h泵入。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間40~98min，平均60.88min，體外循環(huán)(CPB)時(shí)間87~159min，平均105.75min。術(shù)后帶氣管插管時(shí)間一般為4.5~8.5h，最長(zhǎng)1例為15.5h，平均8h。除1例術(shù)后出現(xiàn)輕度神經(jīng)精神癥狀，2d后恢復(fù)正常外，余均恢復(fù)順利。
2 討論
冠心病患者的術(shù)前用藥稍偏重，使患者入室時(shí)處于淺睡眠狀態(tài)，避免內(nèi)生性兒茶酚胺的分泌。對(duì)年齡偏大，病情較重者，最好避免應(yīng)用東莨菪堿（1）。另外，維持患者的術(shù)前用藥至術(shù)日晨，如鈣通道阻滯劑（合心爽）、β受體阻滯劑（氨酰心胺）、硝酸鹽類（硝酸甘油帖膜）等，一般患者入室時(shí)HR應(yīng)控制在60-70次/min。對(duì)術(shù)前有心肌梗塞史、室壁瘤、冠狀動(dòng)脈3支以上病變者，誘導(dǎo)藥以芬太尼為主，因依托咪酯對(duì)心肌抑制程度最小，故也常規(guī)應(yīng)用。采用少量、分次給藥，密切觀察HR和MAP變化。加快輸液及采取頭低位可有效緩解誘導(dǎo)期發(fā)生的低血壓，必要時(shí)可用新福林0.05~0.1mg靜注，效果滿意。肌松劑首選哌庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨，潘庫(kù)溴銨因可增快心率應(yīng)慎用。誘導(dǎo)期的血壓輕度下降、心率減慢不應(yīng)急于藥物處理，本組誘導(dǎo)期HR由60~70次/min降至43~56次/min，MAP由80~100mmHg降至56~70mmHg，ECG未見明顯心肌缺血加重改變，10例患者均未用升壓藥物。
CABG麻醉應(yīng)維持心肌氧的供需平衡，以降低心肌氧耗為主，避免加重心肌氧耗的因素，切皮及鋸胸骨前應(yīng)及時(shí)加深麻醉，避免此操作引起的血壓上升和心率增快，如果麻醉受到限制，則用血管擴(kuò)張藥及β受體阻滯劑控制。維持BP、HR穩(wěn)定不僅可保證麻醉和手術(shù)的安全性，且可減少術(shù)后心梗及再梗塞的發(fā)生率。臨床上以MAP/HR來(lái)判斷預(yù)后，意義極大(2)。一般認(rèn)為，MAP/HR>1,圍術(shù)期經(jīng)過較平順，此值越小，預(yù)后越差。本組所有病人CPB前均保證MAP/HR>1.0~1.2，CPB后維持在0.9~1.0左右，無(wú)1例出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗塞或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。
CABG對(duì)心肺轉(zhuǎn)流有其更高的要求，采用膜式人工肺、保證CPB中HCT>20%為前提，維持較高的流量（2.4~2.7L﹒min-1﹒m-2）和較高的灌注壓（60~90mmHg），加上良好的心肌保護(hù)措施則是手術(shù)成功的有力保障。本組均采用氧合血和冷晶體按4:1混合，順灌或逆灌加橋灌的方法保護(hù)心肌，從復(fù)蘇情況看，效果良好。另外，停機(jī)時(shí)能使血紅蛋白達(dá)到80~90g/L，出室達(dá)90~100g/L，則有利術(shù)后恢復(fù)。
CABG術(shù)中常規(guī)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以硝酸甘油首選，一般用量0.5~1.0ug﹒min-1﹒kg-1，應(yīng)根據(jù)MAP隨時(shí)調(diào)整。至于正性肌力藥物，因其可增加心肌耗氧量，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對(duì)MAP持續(xù)偏低而PCWP較高者，主張應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺以改善心功能。
CABG術(shù)后患者常規(guī)用呼吸機(jī)支持6~8小時(shí)。異丙酚5~10ml/h持續(xù)泵入可降低應(yīng)激反應(yīng)，防止術(shù)后高血壓。對(duì)有潛在心肌缺血和術(shù)后HR>100次/min的患者，應(yīng)盡早恢復(fù)使用β受體阻滯劑(3)。
參考文獻(xiàn)
1、（英）Hurford WE，BaiLin MT，Davison JK,等主編.王俊科、王多友、王鳳學(xué)，等譯.臨床麻醉手冊(cè).沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社.1999，300.
2、李立環(huán)，劉白玲，吳憲紅，等.370例冠心病手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理的體會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.1999，15：42.
3、趙晶、鄧碩曾.冠脈搭橋術(shù)圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防與麻醉處理.國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè).1998，19：287.
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