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不同部位中心靜脈置管到位率的觀察
河南外科學(xué)雜志 2000年第4期麻醉科:劉愛英 尤宗州
摘要 目的和方法：選擇317例CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患者，分兩個(gè)階段、分別對小兒和成人的鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管的到位率進(jìn)行觀察分析，探討其可能的影響因素。
結(jié)果：第一階段和第二階段相比，頸內(nèi)靜脈置管到位率無顯著差異（P>0.05），鎖骨下靜脈置管到位率第二階段（82.4%）明顯高于第一階段(58.0%)(P<0.01)。全組鎖骨下靜脈置管到位率(66.7%)明顯低于頸內(nèi)靜脈(98.4%)，小兒到位率(47.5%)明顯低于成人(87.1%)(p<0.01)，而小兒和成人的頸內(nèi)靜脈置管到位率無顯著差異(p>0.05)。結(jié)論：中心靜脈置管到位率受諸多因素影響，無論小兒或成人，頸內(nèi)靜脈置管到位率明顯高于鎖骨下靜脈。
關(guān)鍵詞 中心靜脈置管 到位率
在麻醉及治療過程中，中心靜脈穿刺置管已廣泛應(yīng)用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、維持血容量及腸外營養(yǎng)，特別是體外循環(huán)(CPB)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)確可靠的CVP監(jiān)測，不僅能為灌注師及時(shí)提供上腔靜脈引流情況，而且對腦保護(hù)也具有十分重要的意義。在監(jiān)測CVP時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管是否到位對臨床診斷及治療有著重要意義。關(guān)于中心靜脈穿刺置管的技術(shù)及并發(fā)癥等方面的報(bào)道較多，但就其導(dǎo)管尖端所在的位置即到位率及其影響因素則報(bào)道較少。我科自1996年9月至2000年3月共實(shí)施鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管625例，其中317例經(jīng)床旁X線攝片，觀察了其到位率，現(xiàn)總結(jié)分析如下。
資料和方法
一般資料 選擇317例CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患者，男175例，女142例，3～10歲179例，11～70歲138例。病種包括：房、室間隔缺損修補(bǔ)，法樂氏三聯(lián)癥、四聯(lián)癥矯正，二尖瓣和/或主動脈瓣置換、大動脈轉(zhuǎn)位矯正、心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)及冠狀動脈搭橋術(shù)等。共進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管192例，頸內(nèi)靜脈置管125例。
穿刺置管方法 均用Seldinger氏法進(jìn)行穿刺。麻醉誘導(dǎo)后患者取仰臥位，頭低10～15度并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)30～45度，肩胛區(qū)放置小墊。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)為鎖骨中、內(nèi)1/3交界、鎖骨下沿1.0cm處，穿刺針與胸壁呈水平位，針尖指向胸骨上凹方向。頸內(nèi)靜脈穿刺多以胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成的三角形的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，小兒及肥胖者多以鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣小切跡正上方1.0～1.5cm處為進(jìn)針點(diǎn)，一般針干與皮膚呈30～40度角，針尖指向同側(cè)乳頭或尾端方向。均采用16～20號Arrow或Baxter單腔或雙腔不透X線的中心靜脈導(dǎo)管，置管深度為穿刺點(diǎn)到胸骨角的長度，一般小兒6～8cm，成人8～12cm。
判斷標(biāo)準(zhǔn) 中心靜脈導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)在上腔靜脈的上部近右心房處，在X線平片上應(yīng)在心包影以上的位置（成人約在兩側(cè)鎖骨頭下緣連線2cm以下處，相當(dāng)于上腔靜脈與心包影的分界水平）(1)。本組以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或右心房處為到位，余均為不到位。
結(jié) 果
本組分兩個(gè)階段、分別對小兒和成人的鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管的到位率進(jìn)行觀察比較，結(jié)果如下。
第一階段為1996年9月至1998年8月，共171例。
鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈
(n=124) (n=47)
小兒 成人 小兒 成人
穿刺例數(shù)(例) 74 50 28 1
到位 31(41.9%) 41(82%) 28(100%) 18(94.7%)
未到位 43(58.1%) 9(18%) 0 1(5.3%)
至對側(cè)鎖骨
下靜脈 1(1.4) 0 0 0
至同側(cè)頸內(nèi)
靜脈遠(yuǎn)心端 42(56.8%) 9(18%) 0 0
至同側(cè)腋靜脈 0 0 0 1(5.3%)
第二階段為1998年9月至2000年3月，共146例。
鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈
(n=68）
小兒 成人 小兒 成人
穿刺例數(shù)(例) 25 43 42 36
到位 16(64%) 40(93%) 42(100%) 35(97.2%)
未到位 9(36%) 3(7%) 0 1(2.8%)
至同側(cè)頸內(nèi)
靜脈遠(yuǎn)心端 9(36%) 3(7%) 0 0
"J"型返折 0 0 0 1(2.8%)
經(jīng)回顧性分析，所有中心靜脈導(dǎo)管不到位者，術(shù)中特別是CPB中CVP均較導(dǎo)管到位準(zhǔn)確者高3～5cmH2O，其中一例導(dǎo)管呈"J"型返折者，CVP高達(dá)15～20cmH2O。
討 論
中心靜脈穿刺置管有許多可選擇的途徑，對操作者來說，應(yīng)依病人的情況、手術(shù)的需要、本人的技術(shù)特長及穿刺時(shí)所用的導(dǎo)管質(zhì)量等來選擇合適的靜脈。由于在腹股溝部插管有引起血栓性靜脈炎和敗血癥的危險(xiǎn)，而且如果導(dǎo)管尖端未越過隔肌平面，實(shí)際測得的可能是腹內(nèi)壓，造成臨床判斷困難，故目前多采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行插管(2)，且以右側(cè)為首選。鎖骨下靜脈穿刺置管的主要優(yōu)點(diǎn)是：(1)穿刺成功率高；(2)易于固定，導(dǎo)管不易脫出或折斷；(3)術(shù)后易護(hù)理；(4)對患者床上及頸部活動影響��；(5)并發(fā)癥少。但從本組觀察結(jié)果來看，鎖骨下靜脈置管到位率(66.7%)明顯低于頸內(nèi)靜脈(98.4%)，且小兒到位率(47.5%)，明顯低于成人(87.1%)，兩組P均小于0.01，小兒和成人頸內(nèi)靜脈置管到位率無顯著差異(P>0.05)，第二階段鎖骨下靜脈置管到位率(82.4%)高于第一階段(58%)，兩階段頸內(nèi)靜脈置管到位率無明顯差異(P>0.05)，作者分析可能與以下因素有關(guān)。(1)穿刺熟練程度：各種途徑只提供了中心靜脈插管成功的可能性，要使置管成功，關(guān)鍵是技術(shù)操作。麻醉醫(yī)師要成為各種穿刺置管的熟練者和能手，才能應(yīng)付臨床各種緊急狀態(tài)。(2)解剖的變異性：本組均為心臟手術(shù)患者，特別是小兒先天性心臟病病人，其本身的血管發(fā)育異常可能是導(dǎo)致鎖骨下靜脈置管到位率偏低的因素之一。(3)成人和小兒的解剖特點(diǎn)不同：小兒鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)到鎖骨下靜脈與靜內(nèi)靜脈和左無名靜脈匯合處的距離較近，穿刺針頭多數(shù)抵達(dá)三靜脈交匯處，穿刺針與頸內(nèi)靜脈成鈍角，與左無名靜脈及上腔靜脈成銳角，所以放置鋼絲時(shí)極易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心端。成人穿刺時(shí)，穿刺針仍在鎖骨下靜脈內(nèi)，鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈時(shí)成鈍角，所以放置鋼絲時(shí)易沿著靜脈進(jìn)入上腔靜脈。右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈及上腔靜脈幾乎在一條直線上，所以鋼絲易于進(jìn)入上腔靜脈，置管到位率較高。(4)進(jìn)針技巧：由于鎖骨下靜脈置管不到位的主要原因是導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心端(32.8%)，針對此，作者建議：當(dāng)鎖骨下靜脈穿刺成功后，應(yīng)盡量將穿刺針放平，并調(diào)整針尖斜面向尾端，然后將導(dǎo)絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入，這樣可大大提高其到位率。本組第二階段到位率(82.4%)，明顯高于第一階段(58%)，充分證明了此種進(jìn)針技巧的重要性。(5)穿刺成功后導(dǎo)絲的通暢程度：如穿刺成功后抽取回血順利，導(dǎo)絲置入通暢（一般可置入20cm左右），則到位率明顯上升�；仡櫛窘M兩例頸內(nèi)靜脈到位不理想者，均為當(dāng)時(shí)置入導(dǎo)絲不暢者。故即使能抽出回血，假如導(dǎo)絲置入受阻，仍應(yīng)予以調(diào)整或重新穿刺。從本組觀察結(jié)果來看，成人和小兒頸內(nèi)靜脈置管到位率為96.4%～100%，而小兒鎖骨下靜脈到位率為47.5%，比胡小琴(3)報(bào)道的32.31%稍高，但作者認(rèn)為，一般情況下選頸內(nèi)靜脈穿刺置管比鎖骨下靜脈好，特別是小兒，我們主張經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以保證較高的到位率和術(shù)后安全。
參考文獻(xiàn)
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