急性缺血性中風的溶栓治療進展

[關鍵詞] 中風 溶栓治療

健康網(wǎng)訊:

    急性缺血性中風是世界上主要的死亡和致殘原因。近10年來我國因中風而死亡



的病人有1500萬，致殘者更多。大部分急性缺血性中風是由于大腦內(nèi)一支動脈被一



個血栓堵塞而引起。如果在中風后能夠迅速地給予足夠的溶栓藥物，溶解血栓而重



建血流，那么就可以減少因中風而引起的大腦損害。但溶栓藥物也可能引起大腦內(nèi)



嚴重的出血。這篇文章是根據(jù)近年來世界范圍內(nèi)17個溶栓治療急性缺血性中風的隨



機臨床研究共5216例病例而總結 ［1］ ，希望這個回顧可以為國內(nèi)開展溶栓治療



提供文獻幫助。







1 發(fā)病機理







    急性缺血性中風是由于局部腦血流的突然阻塞而引起的 ［2］ 。70%～80%有



嚴重癥狀需要做動脈造影的病人可以見到栓子或血栓的阻塞 ［3］ 。但對輕度中



風或腔隙性梗塞病人來說，可見性阻塞的比率是相當?shù)偷�。其他導致血流減少的原



因包括小的滲透動脈和微動脈的阻塞，單個或多個動脈的高度狹窄、動脈炎、動脈



撕裂癥、靜脈阻塞、重度貧血或血液粘滯度過高。急性局部缺血發(fā)生后的分子學特



點可以概括為能量的減少，神經(jīng)元谷氨酸鹽受體的過度刺激;神經(jīng)元細胞內(nèi)鈉、氯



、鈣離子的過多積聚;并最終導致細胞的死亡。因此，急性缺血性中風干預治療的



基本目標就是要盡快重建正常的腦血流，通過干擾或減慢缺血進程來保護神經(jīng)元細



胞。通過核磁共振（MRI）DWI與PWI技術和正電子發(fā)射體層攝影（PET）技術研究可



以發(fā)現(xiàn)缺血后迅速形成腦組織梗死核心，周圍被低氧但有潛在挽救可能的組織環(huán)繞



 ［4］ 。







2 早期診斷與治療







    早期診斷性檢查，除了急診頭顱CT外，還包括MRI、MRA、TCD、CTA等，應當選



擇檢查來判斷梗死的解剖區(qū)域、結構與原因，提供早期干預和再發(fā)預防的根據(jù)。







    如果考慮運用動脈介入溶栓治療，需要做腦動脈造影。如果早期的頭顱CT不能



明確診斷，而考慮是椎基動脈阻塞、靜脈竇阻塞、硬膜下血腫或小血管疾病引起，



需要做MRI。DWI和PWI可以更精確的顯示腦損傷的區(qū)域和特點。這種技術可以指導



采用何種治療以及評價對治療的反應 ［5，6］ 。在中風癥狀突然發(fā)生后的數(shù)小時



內(nèi)，血壓往往會升高。但對嚴重的高血壓病人治療后動脈壓的快速下降可能減少局



部血流灌注而造成的傷害。2001年完成的國際多中心PROGRESS研究認為，與對照組



比較，培哚普利與吲哚帕胺的降壓治療可以減少28%的中風危險，并且對高血壓和



非高血壓病人的作用一樣 ［7］ 。







3 靜脈溶栓療法







    有4個靜脈t-PA治療急性缺血性中風3期臨床研究的結果已經(jīng)公布 ［8～11］ 



。FDA也根據(jù)美國國家神經(jīng)疾病和中風研究所的rt-PA中風研究（the NINDS rt-PA



 Stroke Study）批準了rt-PA的臨床治療。在NINDS的研究中，有624例在癥狀突然



發(fā)生3h內(nèi)的缺血性中風病人用了rt-PA（0.9mg/kg體重，最大劑量為90mg）;有一半



病人是在90min內(nèi)用的。這個研究分為2個部分。在第一部分的研究中，主要是觀察



病人24h內(nèi)神經(jīng)缺損功能的提高，即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值，或



神經(jīng)功能的完全康復。在第二部分的研究中，即關鍵的療效試驗，主要是通過運用



神經(jīng)功能完全或接近完全恢復的4個量表來觀察對再發(fā)的全局優(yōu)勢率［8］ 。







    對運用t-PA治療的病人，31%～50%的病人在3個月內(nèi)完全或接近完全康復，而



對照組是20%～38%，并且其效果在1年內(nèi)也是類似如此。t-PA療法的主要危險是6.



4%的病人會發(fā)生有癥狀的腦出血，而對照組是0.6%。然而，兩組在3個月內(nèi)的死亡



率是類似的，t-PA組是17%，對照組是20%;1年內(nèi)分別是24%與28% ［12］ 。開始時



神經(jīng)功能損害的嚴重程度、頭顱CT上表現(xiàn)的腦水腫或巨塊效應（mass effect）越



高，發(fā)生有癥狀性腦出血的危險性就越大 ［13］。其他3個有關t-PA對急性缺血性



中風的大型臨床試驗有，歐洲急性中風研究Ⅰ、Ⅱ（ECASSⅠ、ECASSⅡ）和急性缺



血性中風Alteplase溶栓療法（ATLANTIS研究），t-PA沒有顯示出比對照組在3個月



內(nèi)更好的神經(jīng)功能改善情況 ［14～16］ 。ECASSⅠ由于t-PA的用量達到1.1mg/kg



，比NINDS的用量要高，故其腦出血也比對照組明顯要高（19.8%vs6.5%）。在ECA



SSⅡ和ATLANTIS試驗中，共有1413個病人隨機使用了t-PA（0.9mg/Kg）或安慰劑，



有癥狀的腦出血發(fā)生率是8.0%與2.4%。t-PA組顯示了較低的死亡率和生活依賴程度



。







    還有3個有關鏈激酶的臨床研究，但都因為療效差或死亡率高而中止。他們的



劑量都是150萬U，與治療急性心肌梗死的劑量相同，并且都是在發(fā)病4～6h內(nèi)運用



。







    總之，NINDS有關rt-PA的兩個階段性試驗支持了t-PA的臨床使用，但是在發(fā)病



的3h之內(nèi)，并符合治療要求。其他一些研究的陰性結果可能比陽性結果更重要，因



為他們說明了必須明確肯定阻塞的血凝塊才可使用rt-PA。然而，由血管造影技術



而檢測到的血凝塊只是一些大血管的阻塞，通常是心源性栓塞或大血管阻塞的中風



。在NINDS的rt-PA研究中，不管是小血管阻塞性中風，還是心源性栓塞或大血管阻



塞性中風，都取得了良好的效果。







    rt-PA靜脈溶栓技術:適應證:突發(fā)一側肢體活動不利的急性缺血性中風，發(fā)病



時間在3h內(nèi)。禁忌證或不適用證:（1）昏迷或眼固定偏向一側的嚴重阻塞患者;（



2）癥狀輕微的中風患者;（3）前6周內(nèi)有過中風的患者;（4）任何已經(jīng)存在的神經(jīng)



功能缺損，mRS≥3;（5）伴有顱內(nèi)出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、動靜脈畸形、動脈瘤、



顱內(nèi)腫瘤者;（6）收縮壓>185mmHg，或舒張壓>110mmHg;（7）膿毒性栓塞;（8）最



近30天內(nèi)有AMI;（9）凝血功能障礙者。







    治療方法:劑量0.9mg/kg（最大劑量90mg），10%總量靜注，余下劑量靜滴60m



in以上。







4 動脈溶栓療法







    局部的動脈溶栓治療就是將一根微導管放入動脈阻塞栓子的前或后，然后注入



溶栓藥物。目前世界上廣泛使用的這種療法是根據(jù)2個隨機試驗和大量的病例報道



。過去，尿激酶是最常用的研究藥物，而最近，t-PA和前尿激酶是主要的研究藥物



。大約40%的病人經(jīng)過動脈溶栓治療后動脈完全再通，大約35%的病人經(jīng)過溶栓治療



后部分再通 ［17］ 。動脈溶栓的再通率要比靜脈溶栓的再通率要高 ［18］ 。







    兩個大型研究中的較大的一個，即PROACTⅡ試驗，適用病人是經(jīng)過腦動脈造影



確定的大腦中動脈或其分支起始段阻塞 ［3］ 。12323例病人經(jīng)過篩選后，有474



例病人做了動脈造影，最后180例病人入選;121例病人接受了局部前尿激酶動脈介



入治療和靜脈低劑量肝素的治療。67%的病人在2h后部分或完全恢復，但其腦出血



的發(fā)生率為10%。







    動脈介入溶栓技術:適應證:（1）急性突發(fā)持續(xù)性神經(jīng)功能損害，表現(xiàn)為大腦



中動脈阻塞;（2）發(fā)病時間在12h內(nèi);（3）CT排除腦出血或腦血管畸形;（4）腦血



管造影時可見栓子是可溶的。排除病例:（1）病人只是小血管阻塞;（2）CT示有出



血;（3）疑有腫瘤、感染的病人;（4）發(fā)病48h前用過抗凝治療的病人;（5）有消



化性潰瘍者;（6）10天內(nèi)有大手術者;（7）收縮壓>220mmHg，或舒張壓>110mmHg。



治療方法:通過DSA介入技術，介入導管將通過人體股動脈進入主動脈弓，然后進入



阻塞側的頸內(nèi)動脈，進入到大腦中動脈，將尿激酶注入血栓。







5 17項溶栓臨床研究的主要結果







    17項關于靜脈或動脈溶栓治療包括了5216個病人 ［1］ 。其中15項是雙盲研



究。這些研究檢驗了尿激酶、鏈激酶、rt-PA或重組前尿激酶。有2項研究是動脈介



入治療，其余都是靜脈治療。溶栓治療的主要危險是癥狀性腦出血。6h內(nèi)進行溶栓



治療可以明顯減少病人的死亡率和生活依賴性。在中風發(fā)生3h內(nèi)進行溶栓治療的病



人，可以取得更好的療效。rt-PA靜脈溶栓治療研究顯示比其他藥物危險性更小和



療效更好。有一項研究是溶栓藥物加阿司匹林，其結果顯示比單獨用溶栓藥物的死



亡率要高。







6 結論







    現(xiàn)在，對急性缺血性中風的病人，已經(jīng)能夠提供安全有效的治療。對癥狀發(fā)生



在3h內(nèi)的病人，t-PA靜脈溶栓治療是安全的，并能改善癥狀。動脈重建技術可以使



大腦中動脈的血流更完全地恢復，達到比靜脈溶栓更好的療效。如果在癥狀發(fā)生的



6h內(nèi)進行動脈溶栓治療，可以取得更好的臨床效果。 







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     作者單位:210029江蘇省中醫(yī)院腦病中心 

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