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農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源探究
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源探究農(nóng)村衛(wèi)生是中國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。我們想通過抽樣調(diào)查和訪談的方法，了解浙江省農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的情況，包括其房屋質(zhì)量、醫(yī)療衛(wèi)生人及醫(yī)療設(shè)備的配備、新農(nóng)合制度的實(shí)施情況等。希望通過調(diào)查分析，了解浙江省各農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療組織的基本情況，探究是否存在亟須解決的問題，反應(yīng)農(nóng)民最迫切的醫(yī)療愿望。論證其所作出的有效舉措，在浙江甚至全中國是否具有普適性，可推廣性。通過對(duì)農(nóng)民意見的收集，農(nóng)民需求的了解，提出自己的解決方案，希望通過我們和老師的努力，促進(jìn)浙江省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
有鑒于此，浙江工商大學(xué)公共管理學(xué)院“浙江農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源研究”創(chuàng)新小組于2009年8月1日至8月12日在杭州市蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)、紹興縣齊賢鎮(zhèn)、麗水市慶元縣松源鎮(zhèn)進(jìn)行了此次社會(huì)調(diào)查。
一、資料和方法
1.調(diào)查對(duì)象。根據(jù)地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和現(xiàn)實(shí)中的操作性等情況，本次調(diào)查以杭州市蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)，紹興縣齊賢鎮(zhèn)和麗水市慶元縣松源鎮(zhèn)當(dāng)?shù)鼐幼∪耍òó?dāng)?shù)剞r(nóng)民和外來務(wù)工者），當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中心、農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)站為總體，采用隨機(jī)抽樣方法選取調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查涵蓋的被調(diào)查對(duì)象具體的個(gè)人情況如下。第一，被調(diào)查者年齡。18——30歲的占27.0%,31——45歲的占38.0%,46——60歲的占24.3% ,60歲以上的10.3%.第二，被調(diào)查者家庭年收入。1萬元以下的占19.3% ,1萬元——2萬元的占25.7% ,2萬元——3萬元的占16.7%,3萬元——5萬元的占21.0% ,5萬元以上的占17.3%.
2.調(diào)查方法。對(duì)抽樣的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)鼐幼∪嗣襁M(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括縣級(jí)衛(wèi)生人力總量、配置情況、人員構(gòu)成（年齡、性別、學(xué)歷、職稱）以及當(dāng)?shù)鼐幼∪嗣竦木歪t(yī)選擇、藥品價(jià)格、新農(nóng)合的參保情況等。本次調(diào)查采取問卷法和訪談法收集資料。問卷由16個(gè)問題構(gòu)成，詢問農(nóng)民對(duì)于衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合的基本看法。問卷的發(fā)放、調(diào)查、回收均由浙江工商大學(xué)公共管理學(xué)院“浙江農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源研究”創(chuàng)新小組成員實(shí)施和完成。訪談主要深入基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)護(hù)人員和病人交流，反映他們的要求和對(duì)新醫(yī)改的看法。本次調(diào)查問卷總數(shù)為300份，回收問卷為300份，回收率100%;有效樣本量266份，有效率88%.
3.分析方法。數(shù)據(jù)處理主要采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS11.5,利用頻數(shù)分析、交叉分析，圖表操作等手段進(jìn)行了數(shù)據(jù)處理和分析。
4.調(diào)查結(jié)果保證�？紤]到科學(xué)性和可行性，并結(jié)合當(dāng)前中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源設(shè)置的實(shí)際情況以及我們的人力、財(cái)力、時(shí)間等問題，本調(diào)查在設(shè)計(jì)階段召開了若干次的小組會(huì)議，就所調(diào)查問題進(jìn)行了討論和修改。在問卷發(fā)放、填寫、回收以及數(shù)據(jù)輸入和處理環(huán)節(jié)中，也遵循了科學(xué)、效率的原則。
二、調(diào)查結(jié)果與分析
�。ㄒ唬┛床≠F——藥品價(jià)格居高不下，各地藥品價(jià)格不一致
醫(yī)藥價(jià)格問題事關(guān)民生大計(jì)，事關(guān)社會(huì)和諧公正。當(dāng)前的醫(yī)藥價(jià)格過高，醫(yī)療改革沒有“中立”的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)來管理，存在著投入不足、以藥養(yǎng)醫(yī)、流通不暢、廣告泛濫等問題迫切需要解決。這是看小病大病老百姓對(duì)于藥品價(jià)格的一些反應(yīng)�？梢钥吹�，無論小病48.7%,還是大病65.7%都認(rèn)為醫(yī)藥價(jià)格高的占多數(shù)、尤其是大病。這里涉及到一個(gè)概念：醫(yī)藥價(jià)格，包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格。前面所說的都是藥品價(jià)格，而生大病的時(shí)候，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就顯得異常重要，手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、儀器損耗等加在一起，就是一筆很龐大的數(shù)字。大病藥品需要一段時(shí)間服用，所以百姓普遍對(duì)大病的藥品價(jià)格抱怨更大，但這并不是說小病百姓基本滿意，藥品價(jià)格過高是百姓很大的一個(gè)反應(yīng)。
麗水是浙江省最困難的市，在這一方面有集中的體現(xiàn)，將近80%的農(nóng)民認(rèn)為藥價(jià)高，這代表大多數(shù)低收入農(nóng)民的想法。有54.3%的人在使用藥品中經(jīng)濟(jì)所占比重最大的是一般的非處方類藥品，所以在希望藥品降價(jià)問題中，非處方類藥占據(jù)了46%.
為什么會(huì)形成藥價(jià)居高不下的局面呢？
首先，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制弊端[1].醫(yī)院直接經(jīng)營藥房這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式方便了制藥方和醫(yī)院之間的共謀，從而為抬高醫(yī)藥價(jià)格提供了溫床。藥品具有被動(dòng)消費(fèi)的特殊性，患者進(jìn)行藥品治療所需藥品的品種和數(shù)量由醫(yī)生決定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品銷售的主渠道，80%以上的藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售。多數(shù)醫(yī)院藥品銷售收入占醫(yī)院總收入的比例在50%左右，少的也占到了40%左右，個(gè)別醫(yī)院達(dá)70%——80%. 其次，醫(yī)療服務(wù)供需雙方的信息不對(duì)稱[2].因?yàn)獒t(yī)師相對(duì)于患者有天然的信息優(yōu)勢(shì)，這使得其有開大處方或誘導(dǎo)病人做過多檢查的激勵(lì)。再次，藥品流通環(huán)節(jié)管理混亂[3].藥品流通環(huán)節(jié)過多，每個(gè)環(huán)節(jié)層層加價(jià)，這樣一來，藥品最終到了患者手中價(jià)格早已是出廠價(jià)格的幾倍甚至幾十倍。藥品市場競爭激烈，監(jiān)管不到位，藥品和器材生產(chǎn)流通秩序混亂，藥品批零環(huán)節(jié)中廣泛存在的制藥企業(yè)、“醫(yī)藥代表”和醫(yī)院及醫(yī)生之間的“灰色利益鏈”.在我們做訪談的期間，在這三個(gè)地區(qū)均有農(nóng)民抱怨藥價(jià)高，而且有藥房、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三者同一種藥不同價(jià)的局面。這反映出藥品價(jià)格管理混亂的問題，相關(guān)藥監(jiān)部門并沒有做好工作。而且，甚至有相差100米路一盒“克痢莎膠囊”要相差1塊錢的現(xiàn)象。最后，由于現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類辦法將民營醫(yī)院置于不平等的競爭位置，存在勞動(dòng)要素流動(dòng)的壁壘[4].醫(yī)保定點(diǎn)的隱性歧視，政府的財(cái)政投入只用于公立醫(yī)院，醫(yī)療市場缺乏有效的競爭壓力是該問題的關(guān)鍵。
看病貴的負(fù)擔(dān)是諸多因素造成的，包括“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，過多的藥品流通環(huán)節(jié)，醫(yī)患之間的信息部對(duì)稱以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏競爭，缺少嚴(yán)格的藥品采購機(jī)制。筆者認(rèn)為，不完善的藥品供應(yīng)體制是看病貴負(fù)擔(dān)存在的根本原因。
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自2003年以來，看病難、看病貴成為中國醫(yī)療改革的最首先需要面對(duì)的困難，但經(jīng)過政府近六年的醫(yī)療改革不斷改進(jìn)和各地居民生活的不斷改善，浙江省在看病難這一方面的問題逐漸開始細(xì)化，其中主要表現(xiàn)在：總需求發(fā)生變化、總體結(jié)構(gòu)投入失衡、績效比不高。
1.總需求變化。關(guān)于總需求的變化主要表現(xiàn)在：新農(nóng)合愿意加大參保率上升，總需求上漲；個(gè)人需求層次上漲，主要藥品支出從常規(guī)藥品的開始向保健品轉(zhuǎn)換，農(nóng)民開始更加注重預(yù)防工作。從麗水的實(shí)地訪談結(jié)果來看，人們更加關(guān)心的不是非處方藥物和處方類藥物的價(jià)格左右圖的對(duì)照，加上農(nóng)民在處方類藥物上存在著信息的不對(duì)稱和被動(dòng)選擇，居民更加希望國家對(duì)保健品市場加大改革，居民的醫(yī)療需求對(duì)于保健方面的占了75%左右。當(dāng)前醫(yī)療改革尚處于推進(jìn)階段，不能完全滿足不斷增長的總量需求和層次提升需求。
2.總體投入結(jié)構(gòu)失衡。關(guān)于總體結(jié)構(gòu)失衡這方面，主要表現(xiàn)在供給體系碎片化，體制不銜接；城鄉(xiāng)分配不均衡。體系碎片化是指當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療體制改革各地區(qū)在實(shí)施的過程中因體制和標(biāo)準(zhǔn)不同而出現(xiàn)的銜接不通暢，各地之間各自為政，呈現(xiàn)孤島式、碎片化趨勢(shì)。本小組的實(shí)地訪談了解到，浙江省目前的體制不銜接主要體現(xiàn)在流動(dòng)人口和城鄉(xiāng)報(bào)銷的口徑不一。其中流動(dòng)人口主要表現(xiàn)在蕭山，外省農(nóng)民工的報(bào)銷在體制銜接上還存在很大的缺口。紹興方面主要體現(xiàn)在行政區(qū)域的嚴(yán)格界定，例如齊賢鎮(zhèn)居民在紹興市就無法享受到更加優(yōu)惠的福利，醫(yī)療公共產(chǎn)品供給由政府的行政界定而不是由成本劃定。這就是人為的區(qū)域碎片化。關(guān)于城鄉(xiāng)分配不均衡，據(jù)《2008年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中數(shù)據(jù)顯示，2006年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)9 843億元，城市衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用67%,農(nóng)村占33%.同年度，在全國13.14億人口中，44%是城鎮(zhèn)居民，56%是農(nóng)村居民。城市人均衛(wèi)生費(fèi)用1 145元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用442元，城市是農(nóng)村的2.6倍。筆者認(rèn)為，在供給方面，農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都明顯劣于城市。相較于麗水市市區(qū)和麗水市慶元縣的醫(yī)療水平的支出我們同樣可有效證明這一現(xiàn)實(shí)問題。
3.績效比不高。關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入績效產(chǎn)出比的衡量，學(xué)者解堊在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然有超過半數(shù)的農(nóng)戶知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比率最高，但選擇最能滿足其醫(yī)療需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，只有近三成的農(nóng)戶選擇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。村級(jí)衛(wèi)生所由于醫(yī)生水平的制約，只能承擔(dān)定點(diǎn)賣藥功能。農(nóng)民舍棄就近的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)而到縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高了農(nóng)民就醫(yī)的成本，使低收入的農(nóng)民即使參合也無法負(fù)擔(dān)較高的住院費(fèi)用[5].這一點(diǎn)本小組實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)麗水和紹興存在著相同的問題，很多農(nóng)民即使參加了新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)，但其利用率相當(dāng)?shù)汀?br />
針對(duì)以上三個(gè)問題，筆者認(rèn)為原因如下：第一，地方政府競爭。目前地方政府是“錦標(biāo)賽模式”的競爭導(dǎo)致各同級(jí)政府之間，上下級(jí)政府之間對(duì)于醫(yī)療公共產(chǎn)品的財(cái)政投入產(chǎn)生了一定的偏差，各地各級(jí)政府對(duì)于本級(jí)的公共產(chǎn)品的供給紛紛設(shè)置壁壘，劃定區(qū)域，以減少醫(yī)療公共產(chǎn)品的缺口，以實(shí)現(xiàn)本級(jí)政府的考核優(yōu)勢(shì)。這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療改革進(jìn)程中不斷出現(xiàn)斷層和孤島的現(xiàn)象，體系的碎片化嚴(yán)重。第二，城鄉(xiāng)二元化格局的影響。由于長期以來的政策都是圍繞著城鄉(xiāng)二元化的格局展開的，國家的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付長
時(shí)間偏向城市，這從根本上導(dǎo)致了城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)從根本上的發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)的發(fā)展基礎(chǔ)和速度存在相當(dāng)?shù)牟罹�。特別是農(nóng)村的醫(yī)療資源投入總量不足，很大一部分財(cái)政壓力需要本已貧困的農(nóng)村自行承擔(dān)。第三，市場體制不健全，制度不完善，體制轉(zhuǎn)型還處于探索階段。中國的醫(yī)療市場的各項(xiàng)法律和規(guī)范尚不健全，缺乏先進(jìn)、成功的管理經(jīng)驗(yàn)。這一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出比不高。
（三）公共衛(wèi)生體系
農(nóng)村公共衛(wèi)生工作對(duì)保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及全民族素質(zhì)的提高都具有重大意義。長期以來，浙江政府逐漸加大對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入，在疾病預(yù)防、婦幼保健等方面都取得了不錯(cuò)的成績，但是，“重醫(yī)輕防”的思想使得浙江農(nóng)村的公共衛(wèi)生情況依舊滯后。
關(guān)于健康檔案問題，農(nóng)民不知道自己是否擁有健康檔案和沒有健康檔案的占了將近一半，這說明浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建立不夠完善，農(nóng)民尚未形成公共衛(wèi)生意識(shí)。引起該現(xiàn)象的原因是多方面的。第一，從農(nóng)村保健與健康教育體系來看，由于財(cái)政投入不足，經(jīng)費(fèi)短缺，保健機(jī)構(gòu)分布不合理，一些最基本的婦幼保健無法得到保證[6].另外，中國“二元化”發(fā)展道路，嚴(yán)重制約農(nóng)村公共衛(wèi)生[7].重城市輕農(nóng)村的發(fā)展策略將農(nóng)村公共衛(wèi)生推至邊緣。當(dāng)前農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)發(fā)生網(wǎng)底破損，農(nóng)村公共衛(wèi)生呈現(xiàn)“總體水平偏低、發(fā)展不平衡、效率低水平趨同、技術(shù)設(shè)備落后、人力資源匱乏、財(cái)政短缺的基本特征。公共衛(wèi)生服務(wù)需求全面快速增長同公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品短缺的矛盾突出。
中國政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生投入不足導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，”重醫(yī)輕防“和市場化改革造成農(nóng)村公共衛(wèi)生體系衰弱，缺乏政府強(qiáng)有力的政策支持導(dǎo)致農(nóng)村基本醫(yī)療保障低下[8].筆者認(rèn)為，城鄉(xiāng)二元體制，政府投入不足，未形成一個(gè)持久有效的城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療體制是農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)滯后的重要原因。
三、對(duì)策分析
就當(dāng)前存在的看病貴、看病難以及公共衛(wèi)生體系的問題，筆者認(rèn)為，必須把”強(qiáng)基層，重保健“作為浙江省農(nóng)村醫(yī)療改革的重點(diǎn)方向，著力完善醫(yī)療體系和各體系之間的銜接。同時(shí)，必須加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)的分工與合作，形成良好的互動(dòng)模式。
首先，針對(duì)浙江省農(nóng)村地區(qū)看病貴問題，筆者提出如下建議。第一，從醫(yī)療保障體系建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為需要在浙江省農(nóng)村地區(qū)進(jìn)一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，必須堅(jiān)持”廣覆蓋“的原則，并逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例，政府應(yīng)切實(shí)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，并對(duì)其進(jìn)行合理配置，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配公平，并盡快實(shí)現(xiàn)浙江省內(nèi)醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理和報(bào)銷[9].第二，從藥品管理體系建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控浙江省地區(qū)醫(yī)療藥品供給市場的穩(wěn)定，對(duì)所有基本藥物實(shí)行100%供給和零差率銷售；完善醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度，提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大報(bào)銷比例和范圍，簡化手續(xù)和流程；同時(shí)，積極推進(jìn)基本保健品市場的引導(dǎo)和管理。第三，從醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)及時(shí)推進(jìn)浙江省公立醫(yī)院改革，逐步取消”以藥養(yǎng)醫(yī)“的模式[10].逐步取消藥品加成，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。第四，從醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理體制建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)制度建設(shè)，實(shí)行新的藥品監(jiān)管體系、醫(yī)院績效考核體系以及相關(guān)的管理體系，杜絕權(quán)責(zé)不明、權(quán)責(zé)不等的制度性和法律性漏洞。應(yīng)對(duì)碎片化難題，采取屬地管理和成本選擇并行的原則，給予病人一定的自主選擇權(quán)[11].
其次，針對(duì)浙江省農(nóng)村地區(qū)看病難問題，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手。第一，健全浙江省以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行多級(jí)聯(lián)動(dòng)交流的原則[12].加大地區(qū)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持，增加村衛(wèi)生室的醫(yī)療配置和就醫(yī)環(huán)境。實(shí)行一體化管理模式，加強(qiáng)人才的流動(dòng)和培訓(xùn)，拓展人才隊(duì)伍，優(yōu)化政策，對(duì)支農(nóng)醫(yī)療給予相當(dāng)?shù)恼邇A斜。第二，放活市場、統(tǒng)一管理。充分發(fā)揮民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，建立浙江省統(tǒng)一的管理和共享平臺(tái)下，逐步對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取完全放活的管理模式，取消政府完全配置和運(yùn)營，由民間資本完全運(yùn)營，政府只負(fù)責(zé)監(jiān)管和提供第三方服務(wù)，由市場化主導(dǎo)最基層的醫(yī)療供需交易。
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