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重癥心臟瓣膜病的圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療
（2003年河南省第八次胸心血管外科學(xué)術(shù)會議交流）李新榮 陳紅衛(wèi) 孟樹萍 朱汝軍 申紅亞 胡亞蘭 王宏山 李 凱 張潤生 楊 恒 姜建慧 王秋紅
為探討重癥心臟瓣膜病的營養(yǎng)支持治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥和死亡率,我們對30例重癥心臟瓣膜病人實(shí)施了較為正規(guī)的營養(yǎng)支持治療，效果良好。和同期手術(shù)治療的20例瓣膜病人對比，在ICU住留時間、住院時間、血管活性藥用量、并發(fā)癥及死亡率無差別。報(bào)告如下。
臨床資料：治療組30例。男19例，女11例，年齡24～51歲。診斷：全部診斷重癥風(fēng)濕性心臟瓣膜病，MS+MI+TI+PH 21例，MS+MI+AI+TI+PH 9例。心功能Ⅱ～Ⅲ級9例，Ⅲ～Ⅳ級5例，Ⅳ級1 6例。輕度營養(yǎng)不良，體重指數(shù)(BMI)17～18.5Kg·m-2或理想體重80
％以上者4例。中度營養(yǎng)不良，BMI 16～17Kg·m-2或理想體重70％以上者7例。重度營養(yǎng)不良，BMI＜ 16Kg·m-2或理想體重70％以下者19例。其中伴有下肢明顯浮腫、肝大、中～到大量腹水不能平臥、輕～中度黃疸判為心源性惡液質(zhì)6例。對照組為同期手術(shù)治療的普通瓣膜病人20例，19例為風(fēng)心瓣膜病，MS+PH+TI 9例，MI+MS+PH+TI 6例，MI+MS+AI+AS+PH+TI 4例 。1例先心主動脈瓣關(guān)閉不全。體重全部達(dá)標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正常范圍，判為營養(yǎng)正常。心功能Ⅰ～Ⅱ級9例，Ⅱ～Ⅲ級11
例。手術(shù)組、麻醉、灌注、監(jiān)護(hù)人員基本不變完成全程治療。全部手術(shù)均在淺低溫及常溫氧合機(jī)血灌注阻斷升主動脈心臟停跳下完成手術(shù)。MVR經(jīng)右房－房間隔入路，連續(xù)縫合完成，合適病例保留瓣下結(jié)構(gòu)18例。AVR褥式帶墊片間斷縫合植入瓣膜。全部為機(jī)械瓣。Devega或改良術(shù)式三尖瓣成形。術(shù)前常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療。血色素低于80g/L、白蛋白低于30g/L術(shù)前補(bǔ)足血色素100g/L，白蛋白40g/L或以上。
營養(yǎng)支持方法：入院測體重，并計(jì)算出體重指數(shù)。24小時尿尿素氮，血紅蛋白，血清蛋白及白蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評定，確定心功能等級。對輕度營養(yǎng)不良，制定食譜，指導(dǎo)病人主要經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)。極化液內(nèi)胰島素用量12～16u/500ml 10％葡萄糖，食欲極差者每日口服強(qiáng)的松10mg 5～7天，以改善食欲。必要時每日或隔日靜脈滴注30％脂肪乳250ml。中度營養(yǎng)不良者多數(shù)不能完成進(jìn)食計(jì)劃，每日另加30％脂肪乳
250～500ml，必要時加250～500ml復(fù)方氨基酸。中度營養(yǎng)不良多需進(jìn)行以靜脈為主的營養(yǎng)支持。每日從深靜脈補(bǔ)充30％葡萄糖250～750ml，30％脂肪乳250ml，氨基酸250～750ml，氯化鉀2.0～4.0克，胰島素用量根據(jù)血糖調(diào)整。每日大約補(bǔ)充非蛋白熱量1000～1500卡/日，氮5.0g/天（有條件最好使用“三升袋”）。7～10天復(fù)測體重及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。手術(shù)當(dāng)天或次日開始靜脈內(nèi)補(bǔ)充熱量1000
－1200卡熱量，以脂肪為主。以后遞增至35～40卡/kg/d左右。帶氣管插管時間長者，24小時后可鼻飼要素膳、能全素等。術(shù)后每2～4小時冰鹽水沖洗胃管一次，保持有效減壓。拔管后盡快、逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，同時減少靜脈輸液量。營養(yǎng)支持期間每周肌注蛋白同化劑（苯丙酸諾龍或睪丸素）1～2次。開始靜脈營養(yǎng)早期，要嚴(yán)密觀察和監(jiān)測血糖、尿糖及血鉀，嚴(yán)防高糖高滲狀態(tài)／低血糖及高血鉀和/或低血鉀等，及時發(fā)現(xiàn)和處理。以后每周重復(fù)監(jiān)測體重、血糖、蛋白及血鉀等。
結(jié)果：治療組30例全部在7～22天內(nèi)接受手術(shù)。除2例心臟惡液質(zhì)患者術(shù)前體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重外，體重均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。4人術(shù)前輸入濃縮紅細(xì)胞2單位，白蛋白10g
。所有病人術(shù)前血紅蛋白均在100g/L以上，總蛋白50～80g/L，白蛋白40～60g/L。全部正氮平衡。術(shù)后ICU留住時間2～6天，拔管時間16～72 h。血管活性藥用量、總住院時間等與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。兩組均順利恢復(fù)出院。治療組早期死亡1例，男性28歲，DVR術(shù)后腦損害昏迷，其余生命體征平穩(wěn)，治療過程中多尿達(dá)10，000ml/24h ，昏迷加重，誤以為腦損害加重，接班者發(fā)現(xiàn)血糖24mmol/L,給予胰島素后未及時復(fù)查血糖，昏迷無改善，血壓下降休克犧牲，立即查血糖2.4mmol/L。對照組無死亡。
討論：重癥心臟瓣膜病【1，2】特別是伴有心臟 惡液質(zhì)患者，除嚴(yán)重心功能低下，肺動脈高壓以外，均伴有多器官功能障礙綜合癥(MODS)。全身代謝紊亂，涉及內(nèi)分泌、代謝、凝血、營養(yǎng)等全身多個系統(tǒng)【3】。單純的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療由于缺乏營養(yǎng)底物，不能改善全身狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險極大。只有包括營養(yǎng)支持的綜合治療才能顯著改善全身狀況，提高手術(shù)效果。現(xiàn)代營養(yǎng)支持（又稱外科營養(yǎng)）是治療重癥病人、慢性器官功能不全、消耗性疾病的重要手段。它可改善全身狀態(tài)、臟器功能，提高免疫力和手術(shù)安全度，逐漸被臨床接受和采用。但心臟外科報(bào)道不多。重癥心臟瓣膜病由于長期消化道缺血和淤血同時存在，食欲、消化、吸收及合成均極差。肺動脈高壓缺氧進(jìn)一步損害各臟器功能。肝臟淤血、腹水壓迫影響肝臟合成利用營養(yǎng)。心功能減退引起消化道缺血和淤血，吸收合成障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良，長期營養(yǎng)不良引起全身多器官損害和功能不全，又加重心衰形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致死亡。手術(shù)治療風(fēng)險極大。積極改善心功能的同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，打破了這一惡性循環(huán)。全身情況迅速好轉(zhuǎn)，本組資料顯示效果良好。經(jīng)口（腸內(nèi)）營養(yǎng)安全有效，只要制定食譜，給以指導(dǎo)即可完成。應(yīng)列為首選。靜脈營養(yǎng)開始時要嚴(yán)密監(jiān)測，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整治療，特別是胰島素用量和血鉀濃度及高滲葡萄糖滴注速度，要計(jì)算準(zhǔn)確，嚴(yán)格控制，嚴(yán)密觀察，有條件可使用微量泵或輸液泵。嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)護(hù)人員熟悉營養(yǎng)治療知識，制定常規(guī)，亦是非常安全的。本組 早期死亡1例，很明顯開始為高糖高滲昏迷，繼為低血糖昏迷。實(shí)屬重大教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒。為了盡快恢復(fù)胃腸功能和保護(hù)胃腸屏障，即使全靜脈營養(yǎng)亦應(yīng)盡量早期進(jìn)水進(jìn)食。營養(yǎng)評價傳統(tǒng)方法內(nèi)容繁雜，臨床使用不便，體重指數(shù)和理想體重百分比簡單實(shí)用、有效，已被多數(shù)采用【4】。我們同意并采用該方法。營養(yǎng)治療無反應(yīng)病例應(yīng)為手術(shù)禁忌，我們曾有兩例教訓(xùn)。本法簡便、安全、有效，可作為重癥心瓣膜病的綜合治療措施之一，有條件醫(yī)院均可開展。
參考文獻(xiàn)：
1.張寶仁、朱家麟，主編.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù).第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.291～292; 297～298; 305～306.
2.李新榮等.重癥心臟瓣膜病手術(shù)治療總結(jié). 臨床醫(yī)學(xué)，2000，11:09
3.李寧.全國高等醫(yī)藥院校教材（七年制）外科學(xué),第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.79.
4.楊郁蔥等.營養(yǎng)不良對羅庫溴銨肌松作用的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2002，5：269
發(fā)布日期：2003.4.24
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