- 相關(guān)推薦
心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價
[關(guān)鍵詞] 心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)健康網(wǎng)訊:
藍(lán)斌 陳天博 李木泉 515031廣東省汕頭市中心醫(yī)院心胸外科
外科手術(shù)切口的評價，一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個方面 ［
1，2］ 。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟
外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提
高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)切口，以進(jìn)一步降低
損傷程度、提高美容效果。現(xiàn)就近年來國內(nèi)外報道較常見的微創(chuàng)改良手術(shù)切口，從
解剖學(xué)和臨床角度進(jìn)行綜合評價。
1 胸骨正中劈開切口（median sternotomy，MS）
MS于1957年由Julian ［3］ 首先報道。它可較好地顯露心臟的大部分結(jié)構(gòu)，
特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術(shù)操作，而且使體外循環(huán)的建
立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路 ［4］ 和房
間溝后左心房入路 ［5］ ，左心腔內(nèi)的手術(shù)操作（如二尖瓣，左心房病變）也可
以獲得較好的暴露�？梢�，不但大部分心臟手術(shù)均可經(jīng)MS完成，而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)
了新的病變，也可以通過同一個切口進(jìn)行處理。除此以外，MS尚有其它優(yōu)點(diǎn):（1）
切口不經(jīng)過胸腔，術(shù)中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進(jìn)行縫合，因而肺部并
發(fā)癥明顯減少;（2）操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全部前
縱隔和上縱隔結(jié)構(gòu)，其深面即為手術(shù)部位;（3）與早年的雙側(cè)開胸切口（BLT）相
比，切開經(jīng)過的結(jié)構(gòu)較少，損傷較BLT小。
由于MS以上的諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn)外科
手術(shù)切口”。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，MS也同樣存在許多不足之處。包括:（1）切口
上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚
切口過長、過高，美容效果不理想 ［2］ ;（2）由于該切口使整個前縱隔和大部
分上縱隔暴露手術(shù)野，其損傷雖較BLT小，卻仍然較大;（3）胸骨創(chuàng)面和術(shù)野較大
，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時止血較困難;（4）術(shù)中牽引可能致第1
、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷 ［6］ ;（5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術(shù)后
可能發(fā)生胸骨裂開 ［7］ ;（6）嬰幼兒病人，術(shù)后常發(fā)生胸廓畸形;（7）發(fā)生其
它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等 ［7～9］ 。
MS這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近
年來有不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代MS的原因之一。
2 微創(chuàng)手術(shù)切口（minimally invasive approach，MIA）
微創(chuàng)手術(shù)切口主要是從切口的損傷角度來命名的，實(shí)際包括兩類手術(shù)，一類為
電視胸腔鏡輔助手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］ ，另
一類為小切口（minorapproach，MA）手術(shù)。由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性，在
現(xiàn)有的條件下，通過電視胸腔鏡進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。MA手術(shù)有切口
小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。
MA命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，這
類手術(shù)入路的長度較以往的BLT、LT及MS短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間
，增加了MA的顯露難度。為了更有效地利用切口，有些學(xué)者 ［11］ 將插管移到
股動脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時也增加了管道管理
的難度，插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)費(fèi)用較高，因此，目前認(rèn)為使
用這種方法應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。
目前用于臨床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］ 、部分胸骨劈開切口 ［15
～19］ 和側(cè)胸壁小切口［20，21］ 三類。胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成。一般
要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近，因此顯露效果較好;此
外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達(dá)到顯露的目的，故因牽引而導(dǎo)致
的損傷較小。在臨床上，右側(cè)胸骨旁切口被用于主動脈瓣置換 ［12］ ，左側(cè)胸
骨旁切口被用于冠狀動脈旁路術(shù)和VSD手術(shù) ［13，14］ 。但這種入路有以下不足
之處:（1）術(shù)后胸壁有缺損，盡管不會影響生理功能，但卻可能在病人心理上產(chǎn)生
不良的影響。（2）主動脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響
手術(shù)的安全性。（3）左側(cè)切口無法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動下的手
術(shù)，或者通過主動脈、股動脈建立體外循環(huán)。另外，通過左側(cè)顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)非常困
難。
部分胸骨劈開切口大致包括上半胸骨劈開切口 ［15］ 、下半胸骨劈開切口
［16，18，19］ 和中間“Ⅰ”形切口 ［17］ 。（1）上半胸骨劈開切口可以
滿意地顯露主動脈根部、上腔靜脈和右心耳，通過該切口不但可以滿意地建立體外
循環(huán)，而且可以方便地進(jìn)行主動脈瓣、二尖瓣等手術(shù)。該切口的主要缺點(diǎn)在于其切
口上端較高，達(dá)到甚至超過胸骨切跡，故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈開
切口可顯露大部分心臟手術(shù)部位，能完成主動脈瓣、二尖瓣置換、房間隔缺損、室
間隔缺損、心房粘液瘤手術(shù)和某些部位的冠狀動脈旁路術(shù) ［16，18，19］ 。這
種切口使用范圍較廣，但其切口上緣達(dá)胸骨角，高度與MS接近，且由于切口正方未
切斷的胸骨部分有時正好位于主動脈根部的前方，不利于主動脈插管。（3）中間
“Ⅰ”形切口是于胸骨中部將其橫斷后，在將中間被橫斷的部分縱行劈開。該切口
顯露效果類似于下半胸骨劈開切口，而操作卻較為復(fù)雜 ［17］。
由于部分胸骨劈開切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷，當(dāng)牽引切口時，
可能造成相應(yīng)水平的肋間結(jié)構(gòu)的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較MS復(fù)雜，有
時尚需要切斷ITA。由此可見，部分胸骨劈開切口雖然長度較MS短，而其美容效果
、損傷程度有時卻并不明顯優(yōu)于MS。
RALT小切口 ［20］ 與標(biāo)準(zhǔn)RALT相比長度明顯縮短。在操作中，有時要切除
一段肋軟骨，因此實(shí)際上類似于右胸骨旁切口，但其顯露效果卻不如右胸骨旁切口
。左前外側(cè)小切口無法通過術(shù)野建立常規(guī)的體外循環(huán)，另外，心內(nèi)結(jié)構(gòu)也難以通過
左心本身的切口顯露，因此僅可完成一些心外的操作，如PDA和冠狀動脈手術(shù)。
除了以上的各類MA外，另有作者 ［21］ 采用了雙側(cè)MA進(jìn)行冠狀動脈旁路術(shù)
。左側(cè)采用第三肋間MA，用于ITA的吻合，右側(cè)則于下位胸骨旁至腹部作胸腹聯(lián)合
MA，用于胃網(wǎng)膜右動脈的吻合。這種手術(shù)較MS下的冠狀動脈旁路術(shù)損傷小，但無法
常規(guī)建立體外循環(huán)，另一方面，過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有作者 ［21］
采用了橫行小切口，其操作類似于BLT。這種切口的皮膚切口雖較短，但術(shù)中仍
需很大的牽引方可將胸廓牽開，因此，與BLT相似，切口外的胸壁結(jié)構(gòu)因牽引而致
的損傷將不可避免。
3 存在的問題
綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術(shù)切口均有各自的缺點(diǎn)。在
各種技術(shù)條件較為完備的，某一手術(shù)的實(shí)施，可以通過多種手術(shù)入路來完成。從病
人的角度來講，MA更易于接受。近年來，盡管有不少種類的MA被用于臨床，但是有
時效果并不十分滿意，主要原因在于:（1）大部分MA并不滿意，沒有達(dá)到在保證良
好顯露的前提下，盡量使損傷最小、切口最美觀的目的;（2）每種MA的手術(shù)適應(yīng)證
不明確，切口的利用效率低;（3）每種具體的心臟手術(shù)的最佳入路不明確，不能得
到最佳的效果;（4）可供選擇的手術(shù)入路較少，有些心臟手術(shù)使用現(xiàn)有的MA不能得
到滿意的治療;（5）現(xiàn)有關(guān)于MA的報道均為臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用解剖
學(xué)研究，在臨床中尚未能被規(guī)范化應(yīng)用。以上問題的解決，對心臟外科MA手術(shù)的應(yīng)
用有重要的意義。
參考文獻(xiàn)
1 Bloomer WE.Thoracic incisions.Glenn WWL.Thoracic and cardiovascuˉ
lar surgery.Fouth edition Connection;Appleton Century Crafts，1983，101
-109.
2 Stark J.Surgical approaches.In;Starck J，De leval M.Surgery for c
ongeniˉtal heart defects.First edition.Oxford:Grune&Stratton LTD，1983
，165-173.
3 Julian OC，LopezM，Dye WS，et al.The median sternal incision in i
ntracˉardiac surgery with extracorporeal circulation:a general evaluat
ion of its use in heart surgery.Surgery，1957，42（3）:753-761.
4 Julian OC，Lopez M，Dye WS，et al.Simutaneous rapair of mitral an
d triˉcuspid valves through right atrium and interatrial septum.Arc Su
rg，1959，78（5）:745-754.
5 Cooley DA，Norman JC.Techniques in cardiac surgery.First edition.
Houston:Texas Medical Press Inc，1975，139-149.
6 Vander Salm TJ，Cereda JM，Cutler BS.Brachial plexus injury follo
wing median sternotomy.J.Thorac Cardiovasc Surg，1980，80（3）:447-452.
7 Grossi EA，Culliford AT，Krieger KH，et al.A survey of77major inf
ecˉtions complications of median sternotomy:a review of7，949consecuti
ve operative procedures.Ann Thorac Surg，1985，40（2）:214-223.
8 Serry C，Bleck PC，Javid H，et al.Sternal wound complications:man
ageˉment and tesults.J Thorac Cardiovasc Surg，1980，80（6）:861-867.
9 Sanfelippo PM，Danielson GK.Complications associated with median
sterˉnotomy.J Thorac Cardiovasc Surg，1972，63（3）:419-423.
10 Cuenca J，Rodriguez Delgadillo MA，Valle JV，et al.Is the femora
l canˉnulation for minimally invasive aortic valve replacement necessa
ry?Eur J Cardiothorac Sury，1998，14（1）:111-114.
11 CosgroveⅢDM，Sabik JF，Minimally invasive approach for aortic v
alve operations.Ann Thorac Surg，1996，62（2）:596-597.
12 Lin PJ，Chang CH，Chu JJ，et al.Minimally invasive coronary surg
ery in women.Chin Med，J，1998，111（2）:302-305.
13 Wu YC，Chang CH，Lin PJ，et al.Minimally invasive cardiac surger
y for intracardiac congenital.Eur J Cardiothorac Surg，1998，14（1）:15
4-159.14 Moreno-Cabral RJ.Parial sternotomy for cardiac operations.（Re
ply to the editor）.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115（1）:256-258.
15 Moreno-Cabral RJ.Mini-T sternotomy for cardiac operations.JThora
c Cardiovasc Surg，1997，113（4）:810-811.
16 Chang YS，Lin PJ，Chang CH，et al.“Ⅰ”ministernotomy for aorti
c valve replacement.Ann Thorac Surg，1999，68（1）:40-45.
17 Rogriguez JE，Cortina J，Peraz de la Sota E，et al.A new approac
h to cardiac valve replacement through a small midline incision and inv
erted Lshape partial sternotomy.Eur J Cardiothorac Surg，1998，14（1）:
115-116.
18 蔡開燦，王武軍，鄒小明，等.“Y”型部分胸骨切口行心內(nèi)直視手 術(shù)12例
.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，1999，8（2）:74-76.
19 周華富，吳文森，陳銘伍，等.右胸小切口心臟不停跳二尖瓣置換術(shù):附16
例報告.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，16（2）:148-149.
20 Watanabe G，Misaki T，Kotoh K，et al.Bilatral minimally invasive
direct coronary artery bypass grafting with the use of two atrerial gr
afts.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113（4）:949-951.
21 Bridgewater B，Steyn RS，Ray Set ET AL.minimally invasive aortic
valve replacement through a transverse sternotomy:a word of caution.He
art，1998，79（6）:605-607.
中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志 2004年11月 第1卷 第4期
【心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價】相關(guān)文章：
婦產(chǎn)科手術(shù)患者腹部切口的護(hù)理08-05
鼻內(nèi)鏡手術(shù)后疼痛的臨床分析和護(hù)理08-05
簡論無針縫合器在婦產(chǎn)科開腹手術(shù)切口的應(yīng)用08-05
手術(shù)和藥物對子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效08-05
心靈創(chuàng)傷作文03-23
手術(shù)室工作自我評價09-03
洗去“金粉”皆創(chuàng)傷08-05
臨床醫(yī)師自我評價集錦01-23