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急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究
（《中國全科醫(yī)學(xué)》 2003年 第6卷 第12期）
袁義強 劉懷霖 王瑞敏 孫運 于力 郭應(yīng)先
摘要 目的 研究急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）的效果及安全性。方法 71例UAP患者入院后隨機分為兩組：急診介入治療組，為43例患者；非急診介入治療組，為28例患者。均行冠脈造影和介入治療。觀察30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、急性心肌梗死、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時間，住院時間及住院費用。結(jié)果 急診介入治療與非急診介入治療組比較，急診介入治療UAP降低了30天內(nèi)心臟事件（心絞痛、急性心肌梗死、猝死）的發(fā)生，p<0.05;縮短了癥狀緩解及住院時間，p<0.05;降低住院費用，p<0.05；而手術(shù)的成功率及療效相似，p>0.05。結(jié)論 急診介入治療高危的UAP患者效果好，安全，并可縮短住院時間，降低住院費用。
關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定性, 心絞痛; 介入治療; 冠狀動脈造影術(shù)
The Clinical Study of Emergent Intervention for High Risk Unstable Angina Pectoris
Yuan Yiqiang, Liu Huailin, Ma Yexin, et al. Department of Cardiology, Zhengzhou Seventh People抯 Hospital, Zhengzhou, 450006, P.R.China
Abstract Objective To study the efficacy and safety of intervention for high risk unstable angina pectoris(UAP). Methods 71 patients with high risk UAP were randomized divided into two groups: emergent interventional groups, 43 patients; non-emergent interventional groups,28 patients; All the patients were performed coronary angiography and intervention. The cardiac events(including angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death, reintervention and coronary artery bridge graft) in 30 days, symptom relief rate, symptom relief time, duration of hospitalization and hospitalization expenditure were recorded. Results Emergent intervention decreased cardiac event ( angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death) rates in 30 days, p<0.05, shortened symptom relief and hospitalization time, p<0.05,decreased hospitalization expenditure, p<0.05,. But the procedural success rates and the efficacy were identical with non-emergent intervention group, p>0.05. Conclusion Emergent intervention for high risk unstable angina pectoris is effective, safe, and also can shorten hospitalization time, decrease expenditure.
Key words Unstable, angina pectoris; Intervention; Coronary angiography
不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是介入穩(wěn)定性心絞痛（AP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其包括多種亞型，其中高危組UAP危害最大，如何處理該類患者目前尚有爭議。本研究觀察了急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛的臨床結(jié)果，并與藥物強化治療后行介入治療的臨床結(jié)果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 研究對象：入選病例為1999年1月至2003年1月在我院住院治療的71例高危UAP患者。男47例，1.2 女24例，1.3 年齡67.12±12.34（45~77歲），1.4 所有患者均符合以下條件，1.5 視為高危UAP患者[1]：48小時內(nèi)反復(fù)1.6 發(fā)作靜息心絞痛；發(fā)作時ST下降幅度>1mm，1.7 持續(xù)時間>20min，1.8 肌鈣蛋白T或I升高。排除AMI患者。
1.2 實驗分組：患者隨機分為兩組：急診介入治療組，入院24小時內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)病變情況行介入治療，為43例患者；非急診介入治療組，入院后強化的藥物治療一周后行冠脈造影，根據(jù)血管情況行介入治療，為28例患者。如患者在藥物治療過程中病情惡化，發(fā)生AMI，立即行冠脈造影并行急診介入治療。所有患者均給予阿司匹林300mg一日一次，噻氯匹定250mg一日二次，依諾肝素60mg一日二次，根據(jù)病情給予不同劑量的硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。介入治療術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、噻氯匹定、降脂藥物，根據(jù)具體情況給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。兩組入院時年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及左心室射血分?jǐn)?shù)等基本相同。
1.3 冠心病介入治療及觀察指標(biāo)：以常規(guī)Judkins法行冠狀動脈造影，并由三位經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)生對冠狀動脈病變判斷，以血管狹窄≥50%為病變血管，病變狹窄≥70%則行介入治療；病變狹窄≥50%且＜70%，若有癥狀相關(guān)的對應(yīng)體表心電圖動態(tài)缺血證據(jù)，亦行冠心病介入治療。記錄30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、AMI、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時間，住院時間及住院費用。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并以t檢驗行差異顯著性檢驗；計數(shù)資料以卡方檢驗行差異顯著性檢驗。2 結(jié)果
2.1 兩組冠狀動脈病變及介入治療情況：兩組冠狀動脈病變及介入治療情況相似，參見下表，急診介入治療組與非急診介入治療組比較無顯著差異，p>0.05。
表1 兩組冠狀動脈病變及介入治療情況
急診介入治療組 非急診介入治療組 例數(shù) 43 28 前降支 22 15 回旋支 15 8 右冠 16 9 單支病變 12 7 雙支病變 13 8 三支病變 5 3 病變長度≥20mm(例) 9 5 完全閉塞病變（例） 4 2 單純PTCA血管（支） 3 2 失敗血管（支） 2 1 植入支架（個） 48 29
2.2 急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標(biāo)的比較
與非急診介入治療組比較，急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛能降低30天內(nèi)心絞痛、AMI、猝死的發(fā)生，p<0.05;能夠縮短癥狀緩解及住院時間，p<0.05;降低住院費用，p<0.05；再次介入治療、冠脈搭橋手術(shù)、介入成功率及癥狀緩解率在兩組之間無顯著差異，p>0.05。詳細資料見表2。
表2 急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標(biāo)的比較（30天內(nèi)）
急診介入治療組 非急診介入治療組 x2值 t值 p值 心絞痛(次數(shù)) 105 213★ 14.61 <0.01 AMI（人次） 2 6★ 12.47 <0.01 猝死（人次） 0 2★ 4.36 <0.05 再次介入治療（人次） 0 0 0.00 >0.05 冠脈搭橋手術(shù)（人次） 2 2 2.13 >0.05 介入治療成功率 97.1% 98.7% 0.16 >0.05 癥狀緩解率 90.1% 89.6% 0.10 >0.05 癥狀緩解時間（天） 3.1±2.3 7.4±4.6★ 3.57 <0.01 住院時間（天） 7.9±3.3 14.5±4.9★ 2.78 <0.01 住院費用（元） 47567±15459 54392±13278★ 2.01 <0.05
3 討論
現(xiàn)已達成共識，UAP是由于不穩(wěn)定斑塊破裂所致。不穩(wěn)定斑塊的病理特征為：薄的偏心性纖維帽，大的脂質(zhì)壞死中心（占斑塊的40%以上），大量的炎細胞浸潤（包括巨噬細胞，T細胞及肥大細胞等），細胞外的基質(zhì)及平滑肌細胞很少[2，3]。這種斑塊容易破裂，暴露膠原并釋放大量活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件（AMI或UAP）。關(guān)于UAP是否應(yīng)在急性期內(nèi)行介入治療以改善遠期預(yù)后,目前尚有爭議[4，5]。但對于高危UAP，由于藥物治療無法控制癥狀，而近期可能惡化為AMI、猝死的危險性高,盡管介入治療的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對于穩(wěn)定性心絞痛較高,但及早行介入治療仍可使急性期心臟事件的發(fā)生率下降[1]。故美國心臟協(xié)會 美國心臟病學(xué)院關(guān)于UAP治療指南建議，UAP經(jīng)積極內(nèi)科強化治療后，如癥狀不緩解，應(yīng)早期行冠狀動脈造影,以進行血運重建治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非急診介入治療組相比，高危UAP的急診介入治療可以迅速緩解心絞痛癥狀，降低AMI的發(fā)生，在急診介入治療組有2例患者發(fā)生了AMI，均發(fā)生在術(shù)后一個月內(nèi)，而非急診介入治療組有6例患者發(fā)生了AMI，其中5例患者發(fā)生在藥物強化治療過程中，1例發(fā)生在術(shù)后一個月，所以急診介入治療高危UAP可以降低藥物強化治療過程中AMI的發(fā)生。急診介入治療組無猝死發(fā)生，而非急診介入治療組有2例患者發(fā)生猝死，均發(fā)生在藥物強化治療過程中。急診介入治療迅速開通了靶血管，緩解心肌缺血，所以縮短了住院時間，亦減少了藥物強化治療過程中所需的住院費用。在手術(shù)的成功率方面，急診介入治療與非急診介入治療相似，急診組2支血管和非急診組的1支血管手術(shù)失敗均為完全閉塞病變，導(dǎo)絲不能通過病變。所以，對于高危的UAP患者急診介入治療療效好，安全，并可縮短住院時間，降低住院費用。
參考文獻
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4 Antoniucci P, Santoro GM, Bolognose L, et al. Eearly coronary angioplasty as Compared with delayed coronary angioplasty in patients with high risk unstable angina pectoris. Coron Artery Dis,1996,7:75-80
5 不穩(wěn)定性心絞痛專家組。不7 穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療意見。中華心血管病雜志，8 2000，9 28（6）：409-412
6 Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al. Diagnosing and managing unstable angina . Circulation, 1994,90: 613-620
作者簡介：袁義強（1971-），男（漢族），河南光山人，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事心血管疾病的介入治療。
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