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冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期護(hù)理
(2002年3月第七屇中南六省區(qū)胸心血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議交流）
王秋紅 楊靜 王蕾 周旋
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)目前已成為治療冠心病的重要方法，術(shù)后可改善患者的生活質(zhì)量。通過術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及高質(zhì)量的護(hù)理，可預(yù)防和減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高手術(shù)效果[1]。我院自 1998年 12月— 2001年 12月行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 50例。其中男 37例，女 13例。年齡 43－76歲，平均年齡 61.8歲。其中體外循環(huán)下手術(shù) 12例，非體外循環(huán)下手術(shù) 38例。術(shù)后病人均恢復(fù)良好，跟蹤隨訪生活質(zhì)量提高，無心絞痛發(fā)作。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1 術(shù)前護(hù)理 1.1 注重健康宣教、實(shí)施整體護(hù)理，建立護(hù)理病歷，與病人共同制定相應(yīng)的護(hù)理措施。向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。帶病人去看經(jīng)搭橋后的病人情況。
1.2 增加營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)身高體重計(jì)算每日所需熱量，制定營(yíng)養(yǎng)食譜，以利術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)控制肥胖病人熱量攝入，控制體重，以減輕心肌耗氧量。
1.3 控制心率、血壓 術(shù)前最佳心率在 60次/分左右，血壓130/85mmHg以下。
1.4 旁路供材的保護(hù) 大隱靜脈將用做旁路材料，術(shù)前避免損傷和炎性反應(yīng)，禁忌下肢靜脈注射。
1.5 做好術(shù)前準(zhǔn)備
1.5.1 皮膚 備皮范圍前胸至雙側(cè)腋后線，上起頜下，下至雙足，剃凈汗毛避免損傷皮膚。術(shù)前晚沐浴、更衣、更換床單元。紫外線房間消毒 1小時(shí)。
1.5.2 腸道 術(shù)前一日中午開始以番瀉葉泡水服清潔腸道、防止術(shù)后腹脹及減少術(shù)后內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。
1.5.3 呼吸道
1.5.3.1 保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防、控制呼吸道感染。術(shù)前氧氣吸入，每日3次，每次 lh，改善心肌缺氧狀態(tài)。訓(xùn)練病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓勵(lì)病人吹氣球、練習(xí)憋氣達(dá)45秒以上，鍛煉肺功能。
1.5.3.2 禁煙至少 1個(gè)月，保持口腔衛(wèi)生。術(shù)前請(qǐng)口腔科潔牙。每天四次刷牙，五次漱口（3%雙氧水及1/5000呋喃西林液）。
1.5.4 訓(xùn)練病人床上排便。
1.5.5 做好心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒，保證病人充分休息。在執(zhí)行護(hù)理過程中進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，減少患者的恐懼，以便更好配合。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)
2.1.1 體溫 呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)每小時(shí)測(cè)量肛溫一次。肛溫超過 38℃即用冰袋控制體溫。
2.1.2 血壓 術(shù)后 30－60分鐘測(cè)一次。平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持在 70－80mmHg。如果血壓過低影響腦、腎血流量和移植血管的通暢。血壓過高可引起出血、吻合口破裂[2]。
2.1.3 中心靜脈壓 保持在 8－12cmH2O，防止低容量性低心排。密切觀察外周循環(huán)及術(shù)側(cè)下肢血液供應(yīng)情況。
2.1.4 密切觀察心率、心律的變化。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)影響血壓的嚴(yán)重心律失常迅速通知醫(yī)師處理。
2.1.5 為確保冠狀動(dòng)脈灌注，防止冠狀動(dòng)脈痙攣，術(shù)后早期使用硝酸甘油，血壓平穩(wěn)后逐漸減量至停用。
2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理
2.2.1 注意觀察患者有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象。保持血氧飽和度97 %以上。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
2.2.2 吸痰時(shí)要注意觀察痰液的色、質(zhì)、量，每次吸痰時(shí)間不宜超過 15秒，注意無菌操作。每次吸痰前后膨肺，向氣管插管內(nèi)打入霧化水 2－3ml。防止粘膜干燥、充血、分泌物粘稠結(jié)痂。
2.2.3 制定肺部鍛煉計(jì)劃，每 2h翻身、拍背一次。每小時(shí)鼓勵(lì)病人有效咳嗽、做深呼吸各 10次�？人詴r(shí)壓住胸部傷口，以減輕病人疼痛。
2.3 引流管的護(hù)理 胸管長(zhǎng)度適宜，確保引流通暢，防止血塊堵塞；并觀察引流液的性質(zhì)、量，如引流液每小時(shí)大于100ml，持續(xù)達(dá)3h，色鮮紅，可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.4 泌尿系統(tǒng) 觀察尿量及尿色，每小時(shí)應(yīng)大于30ml。當(dāng)尿量減少至每小時(shí) 20 ml持續(xù) 2h以上，應(yīng)用利尿劑無效，應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生；若尿色為血紅蛋白尿者，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液并利尿，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。每日 2次用碘伏擦洗會(huì)陰。
2.5 有效止痛 切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴(kuò)張，影響患者休息，增加體力消耗。術(shù)后適當(dāng)給予止痛劑，以減少患者痛苦，有利康復(fù)。
2.6 抗凝治療 術(shù)后口服腸溶阿斯匹林或華法林防止血栓形成，維持旁路血管通暢。術(shù)后第 2 天開始，堅(jiān)持終生治療。注意觀察各器官有無出血，并指導(dǎo)病人掌握觀察的方法。
2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 鼓勵(lì)病人自己刷牙、漱口、飲水、正常進(jìn)食、翻身、活動(dòng)雙下肢。護(hù)士一般不幫助病人完成各項(xiàng)生活護(hù)理，只是督促、鼓勵(lì)、指導(dǎo)病人自己完成，促使病人早日康復(fù)。
2.8 飲食護(hù)理 術(shù)后給予高蛋白、高維生素、高纖維素飲食。保持大便通暢。教育患者不可用力排便。指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低糖、低脂飲食，戒煙酒。
2.9 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 制定個(gè)體詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃：輪流抬高、活動(dòng)下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈栓塞。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。一般術(shù)后第一天可床上坐位，術(shù)后第二天即可坐于床邊活動(dòng)下肢。第三天可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)維持心率在 60－90次/分，血氧飽和度為96~99％。坐位時(shí)要抬高取血管肢體�；顒�(dòng)要注意循序漸進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
1 汪曾煒 劉維永 張寶仁.手術(shù)學(xué)全集.心血管外科卷.[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.149
2 沈小杰 .11例冠狀動(dòng)脈旁路移植圍手術(shù)期的護(hù)理. [J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(6):34
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