長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)病人停機(jī)時(shí)的護(hù)理

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期 呼吸機(jī) 停機(jī) 護(hù)理

　　老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時(shí)伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當(dāng)原發(fā)疾病對(duì)機(jī)體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機(jī)輔助呼吸維持生命，以度過(guò)疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機(jī)患者47例，臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復(fù)后能很快停機(jī)。但使用呼吸機(jī)較長(zhǎng)時(shí)間者，一般為二周以上者，就會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，需要一個(gè)逐步撤機(jī)的過(guò)程，同時(shí)需要護(hù)理人員把握好停機(jī)的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時(shí)的護(hù)理體會(huì)。

1、臨床資料
　　1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者47例，其中使用呼吸機(jī)超過(guò)二周以上34例，最長(zhǎng)者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機(jī)原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無(wú)力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機(jī)的方法
　　所有病人均采用Drager Evita2呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機(jī)時(shí)，先逐步改變呼吸模式（從原來(lái)的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開(kāi)始逐漸脫機(jī)。開(kāi)始時(shí)每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時(shí)。在停用期間患者如無(wú)異常，再逐漸增加停用時(shí)間，直到連續(xù)兩個(gè)白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)。必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過(guò)急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機(jī)后情況良好，可考慮拔管。

3、結(jié)果
　　自1998年1月—1999年10月我普外監(jiān)護(hù)室運(yùn)用上述的方法與病人共同配合脫機(jī)，34例病例中，11例病人在3天內(nèi)成功撤機(jī)，9例病人在4天內(nèi)成功撤機(jī)，10例病人在6天內(nèi)撤機(jī)，其余4例病人撤機(jī)時(shí)間大于7天。所有病人中有30例痊愈后出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌腫導(dǎo)致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸機(jī)90天的胰腺炎病人在撤機(jī)后18天死于多發(fā)腸瘺引起的腹腔感染。另外1例是87歲的高齡患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難而重新接呼吸器輔助呼吸，最終因年齡大、病情重、呼吸衰竭而死亡。

4、討論與護(hù)理
4.1了解停機(jī)的指征。長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)支持呼吸的病人，會(huì)產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退往往與疾病的輕重和呼吸機(jī)使用天數(shù)的長(zhǎng)短呈正相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)一般使用超過(guò)二周，就會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)較強(qiáng)的依賴性，一旦撤機(jī)時(shí)，往往會(huì)不適應(yīng)，病人心理負(fù)擔(dān)加重，情緒緊張，更中重了對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，因此，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)病人撤機(jī)前，除了必須做好撤機(jī)前的心理護(hù)理，首先要了解停機(jī)的指征。根據(jù)病人適應(yīng)情況逐步調(diào)整呼吸機(jī)到符合停機(jī)前的參數(shù)：（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復(fù)；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負(fù)壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機(jī)。

4.2 做好停機(jī)時(shí)的心理護(hù)理。由于病人依靠呼吸機(jī)呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，所以長(zhǎng)時(shí)間使用，對(duì)機(jī)器產(chǎn)生了依賴性。一旦停機(jī)，患者心理上難以忍受，認(rèn)為脫離呼吸機(jī)后會(huì)引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動(dòng)。因此，需要對(duì)病人進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，向其闡述運(yùn)用呼吸機(jī)的目的只是幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，現(xiàn)在病情已基本穩(wěn)定，只要配合治療，就能撤離呼吸機(jī)自行呼吸，使其認(rèn)識(shí)到停機(jī)的重要性和必要性。同時(shí)，停機(jī)時(shí)護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在床旁，教導(dǎo)病人正確呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸時(shí)可囑咐病人進(jìn)行深而慢的呼吸；其二，當(dāng)病人脫離呼吸機(jī)時(shí)由于心理因素而不敢呼吸時(shí)，可打開(kāi)呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使大部分病人癥狀緩解；其三，若病人的呼吸淺而促時(shí)可指導(dǎo)病人提起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)。同時(shí)在撤機(jī)過(guò)程中，由于病人是逐漸訓(xùn)練脫機(jī)，而不是一步到位，所以病人認(rèn)為自己無(wú)法脫離機(jī)器呼吸，此時(shí)應(yīng)向病人解釋清楚，停機(jī)—使用機(jī)器—再停機(jī)只是為了讓其有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，與護(hù)士共同配合治療，爭(zhēng)取早日停機(jī)。

4.3 停機(jī)時(shí)臨床觀察
4.3.1 呼吸監(jiān)測(cè)。停機(jī)時(shí)給氧吸入5L/分，如患者安靜，未梢紅潤(rùn)，肢體溫暖、無(wú)汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。若病人出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，呼吸道分泌物大量潴留，心率較前明顯增加，血壓波動(dòng)不穩(wěn)，鼻翼煽動(dòng)，出冷汗、紫紺，煩燥不安等，立即給予接上呼吸機(jī)輔助呼吸以避免呼吸肌群過(guò)度疲勞導(dǎo)致呼衰。

４.3.2 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。連續(xù)監(jiān)測(cè)EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心電圖出現(xiàn)S—T段提高，心肌缺血可考慮PO下降，及SPO<95%時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯�一旦血�(dú)夥治鍪綪O<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%時(shí)，可重新使用呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)調(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)。如果停機(jī)前后半小時(shí)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩�正常且相差不大時(shí)，可繼續(xù)停機(jī)。

4.4 停機(jī)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持 是患者能夠撤機(jī)成功的基本條件。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)病人一般全身情況較差，由于急救或病情觀察治療需要及腹部術(shù)后絕大多數(shù)病人不能進(jìn)食。而病人處于高代謝狀態(tài)呼吸機(jī)肋間肌在蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)被分解代謝消耗。可造成停機(jī)后呼吸肌無(wú)力作功病人將再度進(jìn)入乏氧狀態(tài)，造成撤機(jī)的失敗。因此當(dāng)病人禁食時(shí)必需實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，是較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持方法�？捎梦腹鼙秋暦ǎ�既能量合劑自胃管內(nèi)輸入質(zhì)從稀到厚，量從少到多逐漸增加，以及深靜脈內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)合劑GIK+20%或30%脂肪乳劑250ml+樂(lè)凡命500ml配制而成。待病情許可后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

5、小結(jié)
　　隨著人類(lèi)生命價(jià)值的提高，危重病人在醫(yī)療監(jiān)護(hù)和搶救中使用呼吸機(jī)越來(lái)越普遍，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握各種呼吸機(jī)的使用方法及使用中病人需要的護(hù)理，要具有高度的責(zé)任感，仔細(xì)觀察，了解病人病情的變化和機(jī)體生理、心理上的需要，只有正確運(yùn)用才能提高呼吸衰竭的搶救成功率，否則反而會(huì)造成不良后果，對(duì)于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)有依賴性的病人進(jìn)行撤機(jī)時(shí)，必須針對(duì)患者不同的病情特點(diǎn)、心理狀態(tài)和耐受力，制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行身心兩方面的護(hù)理，才能達(dá)到滿意的療效。

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