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妊娠合并血小板減少的臨床分析和護(hù)理
關(guān)鍵詞:妊娠 血小板減少 臨床分析 護(hù)理據(jù)有關(guān)資料反映：1989-1995年全國監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共5984例，主要死因構(gòu)成比分析，其產(chǎn)后出血占48.5%，產(chǎn)后出血死亡率為33.4/10萬，是造成孕產(chǎn)死亡的首要原因〈1〉。妊娠期血小板減少其并發(fā)癥除了常見的出血癥狀外，可導(dǎo)致分娩時(shí)失血量增加，造成產(chǎn)后出血發(fā)生率的上升。同時(shí)部分新生兒可能發(fā)生血小板減少癥，故在臨床產(chǎn)科中應(yīng)著重預(yù)防由于血小板減少所致的并發(fā)癥。隨著全自動全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)儀在產(chǎn)科檢查的常規(guī)應(yīng)用，產(chǎn)科中妊娠期血小板減少的檢出率明顯增多。在積極配合醫(yī)生治療的同時(shí)，護(hù)士更應(yīng)主動有效進(jìn)行各種護(hù)理措施，使并發(fā)癥降低到最低極限。本文分析我院產(chǎn)科近年來55例妊娠合并血小板減少病例，并總結(jié)其相應(yīng)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
1 資料與分析
1.1 臨床資料
我院產(chǎn)科1991年1月---2000年5月共收治妊娠合并血小板減少患者55例，年齡范圍在21－40歲，平均28.22±4.14歲；入院孕周在121/7----414/7周，平均孕周374/7±6.19周；分娩孕周在314/7--416/7周，平均在385/7±1.95周；產(chǎn)時(shí)出血量40-500毫升，平均在219.81±88.61毫升。病因以特發(fā)性血小板減少性紫癜為主（ITP），其中初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；剖宮產(chǎn)術(shù)46例，EP自娩9例，剖宮產(chǎn)率83.64%；娩出活新生兒55例。
1.1. 1實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù))的資料(表1)
表1 55例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù))的資料
1.1.2 55例新生兒出生時(shí)Apgar評分情況資料(表2)
表2 55例新生兒出生時(shí)Apgar評分情況資料
1.1.3 55例新生兒出生體重情況資料(表3)
表3 55例新生兒出生體重情況資料
1.2方法
采用回顧性資料的統(tǒng)計(jì)和分析
2 資料分析
本資料中血小板減少的主要病因是特發(fā)性血小板減少性紫癜，這可能是一種自身免疫性疾病，其自身抗體為抗血小板抗體，此種自身抗體與血小板糖蛋白Ⅰb、Ⅲb和Ⅲa結(jié)合，導(dǎo)致血小板在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中迅速破壞，血小板存活期從正常的9.9日下降為40-230min.臨床表現(xiàn)可呈急性型(多見于2-6歲)、慢性型（多見于20-40歲婦女）〈2〉。本文患者多為慢性型且病情嚴(yán)重（血小板最低達(dá)14×109/L,平均為53.6×109/L），由于預(yù)防治療護(hù)理措施及時(shí)，孕期積極治療(部分患者應(yīng)用免疫抑制劑)，產(chǎn)前應(yīng)用血小板，所有患者分娩時(shí)無一例發(fā)生產(chǎn)后大出血(>500ml)。產(chǎn)后血小板計(jì)數(shù)上升，平均達(dá)到116.7×109/L。表3和表4分析可見有5例新生兒出生體重<2500克,其中有一例只有955克；根據(jù)Apgar評分有6例出現(xiàn)青紫窒息；但通過我們積極的搶救和護(hù)理預(yù)后均良好，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。
3 護(hù)理措施
3．1 產(chǎn)前護(hù)理
3．1．1 根據(jù)不同原因所致的血小板減少予不同方式治療護(hù)理
本文資料以ITP為主，臨床常根據(jù)檢測血小板抗體是否異常，決定使用免疫療法。腎上腺糖皮質(zhì)激素為首選藥物，當(dāng)孕期血小板計(jì)數(shù)<30×109/L或 臨產(chǎn)前5周<50×109/L,我院常用強(qiáng)的松1mg/kg.d,口服,一旦血小板計(jì)數(shù)開始上升即逐漸減量至維持量5mg/d。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，減少血小板抗體生成，抑制抗體與血小板結(jié)合，阻滯單核巨噬細(xì)胞對結(jié)合抗體的血小板清除作用，使血小板壽命延長;又可降低毛細(xì)血管脆性，改善出血癥狀；但同時(shí)也有增加感染的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作規(guī)程，必要時(shí)選用對胎兒無影響的廣譜抗生素。同時(shí)加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境的空氣清新流通(二次/天)和紫外線消毒(二次/天，30分/次)，控制家屬人數(shù)及探望。孕婦在孕期由于雌激素水平高于正常易出現(xiàn)水鈉潴留，加之強(qiáng)的松也有水鈉潴留和血壓升高的副作用，故護(hù)理中尤其加強(qiáng)注意患者有無浮腫出現(xiàn)和血壓升高等不良反應(yīng)。
3.1.2 正確抽取血標(biāo)本，定期監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)
一般每周一次或根據(jù)治療情況監(jiān)測血小板變化，由于血小板減少患者出現(xiàn)的癥狀以出血為主，故在抽取血標(biāo)本時(shí)應(yīng)做到一針見血；抽時(shí)要流暢，以免影響檢測結(jié)果；抽畢拔針時(shí)應(yīng)將棉球按壓進(jìn)針上方（即血管進(jìn)針處），并適當(dāng)延長按壓時(shí)間，直至不出血為止，以減少皮下淤血的發(fā)生。盡可能少用肌注，以免深部出血，必須注射時(shí)應(yīng)較長時(shí)間壓迫防止再出血。
3.1.3 熟練掌握觀察技能，密切觀察出血癥狀
血小板減少出血以皮下出血多見，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤瘢，還可有牙齦出血、鼻出血，嚴(yán)重的出血如胃腸道，尤其應(yīng)用免疫療法的病人易誘發(fā)應(yīng)急性胃潰瘍。必要時(shí)密切觀察面色、脈搏、血壓，記錄嘔吐物量、便血量等。在觀察過程中若發(fā)現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，出冷汗，心悸等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取搶救措施。另泌尿道出血很少見，顱內(nèi)出血為極少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。在日常護(hù)理重要密切觀察患者的皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤瘢；詢問刷牙時(shí)有無出血，有無鼻出血以及嘔血、便血，必要時(shí)定期送驗(yàn)大便隱血試驗(yàn)；同時(shí)觀察病人尿色，注意觀察有無頭痛、嗜睡、神志模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。若出現(xiàn)類似癥狀應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，作好大靜脈穿刺、吸氧等搶救措施。本文無一例發(fā)生以上各種嚴(yán)重并發(fā)癥。
3．1．4與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系, 消除不良情緒
孕婦妊娠后如血小板持續(xù)性降低(血小板計(jì)數(shù)<20×109/L)應(yīng)考慮中止妊娠，但也有孕婦求子心切不顧醫(yī)生們的勸告，帶著焦急與恐懼心態(tài)繼續(xù)妊娠，故應(yīng)根據(jù)病情及化驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)密監(jiān)測和治療,并與家屬及時(shí)溝通，告知病情嚴(yán)重性，取得家屬的支持,并做好心理安慰和照護(hù)，讓其穩(wěn)定情緒，根據(jù)具體情況適時(shí)終止妊娠或繼續(xù)妊娠。同時(shí)讓病人相信醫(yī)學(xué)科學(xué)正在不斷地迅速發(fā)展，許多不治以將成為過去，并以成功病例告之，增加其信心，分散其注意，減輕或消除焦急與恐懼心理。
3．1．5熟悉孕產(chǎn)期飲食營養(yǎng)，正確進(jìn)行飲食指導(dǎo)
多食含豐富，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)白質(zhì)，鐵、鈣、磷及維生素食物，如木耳、海帶、新鮮蔬菜、果類；增加動物性食品和動物肝臟的攝入，如牛肉、豬肉、羊肉、魚、禽肉等；避免食用腌制類和硬殼類食物，減少水鈉潴留，減少出血。膳食不宜過熱、過硬，以免刺激，引起牙齦出血。
3．1．6 加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，減少母體活動量
指導(dǎo)其認(rèn)真測胎動，準(zhǔn)確留取24小時(shí)尿E3，定時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)和五項(xiàng)生物物理指標(biāo)的監(jiān)測，并適當(dāng)給予低流量氧氣吸入（2-3次/日，30min/次）；因病情需要應(yīng)指導(dǎo)孕婦減少活動量，避免外傷，盡可能以臥床休息為主。
3．2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理
3．2．1根據(jù)血小板計(jì)數(shù)選擇分娩方式
產(chǎn)時(shí)因血小板減少易致出血增多，故對血小板<50×109/L者，準(zhǔn)備預(yù)約新鮮血小板，適時(shí)輸入；準(zhǔn)備自娩者嚴(yán)格控制催產(chǎn)術(shù)，避免產(chǎn)程過快引起產(chǎn)道損傷，提前接產(chǎn)盡量不做會陰切開術(shù)；對于剖宮產(chǎn)者，應(yīng)準(zhǔn)備催產(chǎn)素等藥以便術(shù)中加強(qiáng)宮縮使用。
3．2．2 預(yù)防產(chǎn)后出血
正確處
理第三產(chǎn)程，減少失血量；認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無軟產(chǎn)道損傷；宮底局部注射和靜脈使用催產(chǎn)素或麥角新堿以保持良好的宮縮。
3.3 產(chǎn)后護(hù)理
3．3．1 密切觀察子宮復(fù)舊等情況
密切了解宮底高度（下降1厘米/日）和硬度，了解惡露的量、色、味，切口有無滲血和滲出；有留置尿管者，注意觀察有無血尿出現(xiàn)。
3．2．2 保持皮膚清潔干臊，減少感染因素
加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持產(chǎn)婦皮膚的清潔，防止破損；去除不良的傳統(tǒng)習(xí)慣，加強(qiáng)口腔護(hù)理，餐后及時(shí)漱口；住院期間每天兩次會陰擦洗消毒，并囑便后及時(shí)清潔；出院后每天用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，以預(yù)防感染。
3．2．3 產(chǎn)后哺乳
大多數(shù)產(chǎn)婦可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，個(gè)別產(chǎn)婦可以根據(jù)產(chǎn)婦當(dāng)前是否使用強(qiáng)的松等腎上腺皮質(zhì)激素、強(qiáng)的松的劑量以及病情穩(wěn)定情況，以決定是否指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。對于可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，首先要加強(qiáng)乳頭清洗，指導(dǎo)有效哺乳，減少乳頭損傷，并作好解釋工作，讓產(chǎn)婦了解母乳優(yōu)點(diǎn)，使其極積配合；對于必須回乳的產(chǎn)婦，應(yīng)極早進(jìn)行回乳措施，以免奶過脹而發(fā)生乳腺炎。
4 小結(jié)
血小板減少對于妊娠來說，嚴(yán)重后果為各臟器的出血，包括產(chǎn)后出血，而且一旦發(fā)生，治療很困難，后果非常嚴(yán)重，造成的死亡率非常高。目前認(rèn)為孕產(chǎn)婦死亡率已不單單是衡量生殖健康的指標(biāo)，而是衡量婦女地位、人類發(fā)展的一個(gè)極為重要和敏感的指標(biāo)〈1〉。所以產(chǎn)前做好各種化驗(yàn)，積極有效的觀察護(hù)理，產(chǎn)時(shí)避免大出血，減少誘發(fā)因素，及時(shí)成功的治療和主動的醫(yī)護(hù)配合是關(guān)鍵。這也是我院成功治療55例妊娠合并血小板減少的患者，使她們順利渡過圍產(chǎn)期，創(chuàng)造高質(zhì)量的生活的原因。
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