燒傷科技論文樣本表達(dá)中的常見(jiàn)問(wèn)題及糾正方法

[關(guān)鍵詞] 燒傷 科技論文 常見(jiàn)問(wèn)題

健康網(wǎng)訊:

    　中國(guó)人民解放軍139醫(yī)院(253000) 張向清







    通過(guò)第一章燒傷科技論文表達(dá)類型的講解，我們對(duì)科技論文的概念應(yīng)當(dāng)有這樣



的認(rèn)識(shí)：科技論文是討論或研究某種問(wèn)題的文章，也稱之科學(xué)的論證性文章。其意



義在于把研究的成果用文字表達(dá)出來(lái)，可以推廣，可以傳世。然而，撰寫論文并非



是件容易的事，形形色色的問(wèn)題可以發(fā)生在論文的各個(gè)部分，或者說(shuō)從論文題目到



文章結(jié)尾，無(wú)處不無(wú)毛病錯(cuò)誤出現(xiàn)。從本章開(kāi)始，試圖通過(guò)對(duì)某些燒傷科技論文的



分析，找出存在的問(wèn)題，提出正確或恰當(dāng)?shù)募m正方法，供廣大作者參考。但是論文



所要表達(dá)的問(wèn)題有許多，本章重點(diǎn)討論樣本問(wèn)題。







一、燒傷樣本與總體







    對(duì)于醫(yī)學(xué)研究來(lái)說(shuō)，樣本就是病人、健康人或某個(gè)單位、或受試動(dòng)物。為使論



文撰寫與科研設(shè)計(jì)、實(shí)施及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等工作緊密結(jié)合，這里采用“樣本”一詞。



在臨床與基礎(chǔ)研究中，我們經(jīng)常通過(guò)一定數(shù)量的病人與健康人或動(dòng)物進(jìn)行科學(xué)研究



，從中推論出同一性質(zhì)的全體觀察對(duì)象的某些情況。如我們連續(xù)觀察了500例燒傷



病人的深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后疤痕生長(zhǎng)情況，傷后3個(gè)月內(nèi)有100例病人的深Ⅱ度創(chuàng)面出



現(xiàn)疤痕增生，即該組病人深Ⅱ度創(chuàng)面3個(gè)月的疤痕形成率為20%。其中500例觀察的



病人都是樣本。然而研究的目的不僅是了解我們所治療的這500例病人，更重要的



是用這個(gè)結(jié)果推論所有深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面3個(gè)月內(nèi)的疤痕形成率。即這500例病人所代



表的所有燒傷病人為總體。所有燒傷病人究竟包含多少，可分兩種情況，一種是無(wú)



限的，一種是有限的。假如欲了解的病人不分種族，不分國(guó)際，不論現(xiàn)在還是未來(lái)



的病人皆適用，病人的范圍數(shù)量是不定的，稱無(wú)限總體。假如所了解的只是某一種



方法治療后的疤痕形成情況，不包括其它療法，這個(gè)總體為有限總體。以上例子可



以說(shuō)明，總體指的是試驗(yàn)結(jié)論所適用的全部個(gè)體。也可以說(shuō)，研究的目的決定了什



么是總體。僻如，我們要研究某種燒傷外用藥在防治燒傷敗血癥中的作用，所用的



樣本最起碼應(yīng)是易發(fā)生敗血癥的患者，如50%體表面積以上的燒傷患者。假如我們



選用的樣本燒傷面積不足30%，或Ⅲ度面積不足10%，因?yàn)檫@些病人不具備研究總體



的最基本條件，即他們發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)本來(lái)就很少，故研究結(jié)果不會(huì)也不可能說(shuō)



明總體的本質(zhì)。又如，有人試圖研究某種燒傷創(chuàng)面外用藥對(duì)燒傷病人血液流變學(xué)的



影響，但他選用的樣本平均燒傷面積明顯低于30%TBSA，而國(guó)內(nèi)外資料都報(bào)道，30



%TBSA燒傷病人不會(huì)出現(xiàn)明顯的血液流變學(xué)異常。因此，本研究目的說(shuō)明不了總體



，是樣本選擇的一大失誤。







二、燒傷樣本的特殊性







    眾所周知，燒傷是創(chuàng)傷疾病的一種特殊類型。說(shuō)其特殊在于致傷原因諸多，燒



傷面積相差懸殊，燒傷深度不一，部位分布廣泛，病程較長(zhǎng)等。它雖然具有較固定



的演變過(guò)程，但每個(gè)過(guò)程中都蘊(yùn)藏著許多特殊問(wèn)題。老年人、小兒即使與成人燒傷



面積相同，但病程與嚴(yán)重程度卻不相同。1%燒傷面積的Ⅲ度創(chuàng)面如發(fā)生在軀干、預(yù)



后多為良好；若發(fā)生在面部，有可能導(dǎo)致五官功能障礙，或有毀容的危險(xiǎn)。因此，



有些燒傷病人的燒傷創(chuàng)面愈合了，但燒傷疾病未必完全被治愈。由于燒傷樣本具有



以上特殊性，欲要證明燒傷總體的變化特點(diǎn)，試圖用幾例或幾十例病人進(jìn)行研究是



得不出正確結(jié)論的。選50例病人進(jìn)行臨床研究，這在一般情況下是可行的，但燒傷



研究卻嫌不足。因?yàn)?0例病人需要按其特殊性分開(kāi)研究，如年齡、傷因、面積、傷



情等，其結(jié)果是被劃在一個(gè)等級(jí)內(nèi)的樣本數(shù)量可能是了了無(wú)幾，從而失去了樣本的



代表性。有人報(bào)道，采用新療法的前10年，燒傷治愈率為62%(62/100)，新療法的



治愈率為80%(80/100)，認(rèn)為新療法能顯著提高治愈率。暫且不講兩者之間有無(wú)統(tǒng)



計(jì)學(xué)差異。就表達(dá)方式而言，也不能說(shuō)明事物的內(nèi)在關(guān)系，因?yàn)閮烧咧�間的樣本特



殊性均未交待。如果新法治療前的100例病人均為特重度燒傷，而新法治療的100例



中有部分病人為中小面積燒傷，這樣的對(duì)比完全沒(méi)有意義。最好的研究方法是根據(jù)



樣本特性分別進(jìn)行研究，如50例手部電燒傷的治療經(jīng)驗(yàn)，100例燒傷面積大于50%T



小兒燒傷的臨床治療體會(huì)，20例瓦斯爆炸燒傷的臨床特點(diǎn)，100例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面



疤痕生長(zhǎng)情況的調(diào)查，兩種不同療法防治深Ⅱ度燒傷疤痕增生的對(duì)比觀察，MEBO治



療30例面部深Ⅱ度燙傷的療效觀察等等。



　　通過(guò)以上分析，每位燒傷專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，掌握好燒傷樣本的特殊性是最基本的



要求，因?yàn)?%燒傷面積的燒傷與50%燒傷面積的燒傷其病理變化截然不同；50%Ⅲ度



燒傷比50%淺Ⅱ度燒傷的傷情也嚴(yán)重的多。有人說(shuō)燒傷科的醫(yī)生一年365天就治一種



病(燒傷)，然而燒傷與燒傷不一樣，100%燒傷面積者診斷為燒傷，1%燒傷面積者也



診斷為燒傷，但前者的傷情比后者可能嚴(yán)重不知多少倍。50%TBSA以上燒傷面積的



病人在治療過(guò)程中，有可能或不可避免的要發(fā)生燒傷休克，水與電解質(zhì)失調(diào)，酸堿



平衡紊亂、急性腎功衰竭、腦水腫、肺水腫、低白蛋白血癥，應(yīng)激性潰瘍合并上消



化道大出血，全身或局部彌漫性血管內(nèi)凝血，局部或全身感染，多系統(tǒng)器官功能衰



竭等。因此說(shuō)，燒傷病人并非只患燒傷一病，共性中包含著特殊性，矛盾的普遍性



寓于矛盾的特殊性之中。那種“燒傷專科醫(yī)生一年只治一個(gè)病”的說(shuō)法是缺乏辯證



觀點(diǎn)的。熱液燙傷的診斷應(yīng)當(dāng)說(shuō)夠具體了，但工業(yè)用廢水燙傷的嚴(yán)重性比一般飲用



水燙傷嚴(yán)重的多，前者的燙傷機(jī)制也有一定的特殊性，即燙傷時(shí)，工業(yè)用廢水中的



某些有害物質(zhì)會(huì)借助擴(kuò)張的毛細(xì)血管、毛囊、汗腺進(jìn)入體內(nèi)、引起致命性損傷。假



如遇到燒傷面積不大，而本來(lái)不該死亡的患者卻死亡了，面對(duì)這種情況應(yīng)在致傷原



因，發(fā)病特點(diǎn)等方面尋找其特殊性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好的豐富燒傷專業(yè)理論，指導(dǎo)臨



床，提高治愈率。







三、樣本燒傷面積的表達(dá)







    論文對(duì)燒傷面積的表達(dá)問(wèn)題可歸納二個(gè)方面即燒傷面積評(píng)估的準(zhǔn)確性和燒傷面



積大小的概念。對(duì)于燒傷面積的表達(dá)似乎不易出現(xiàn)偏差，因?yàn)橐褜?duì)各部位的體表面



積進(jìn)行了量化。然而盡管如此，評(píng)估中的誤差依然存在，而多數(shù)情況下是對(duì)燒傷面



積高估，其后果又會(huì)影響科研的準(zhǔn)確性。有人要了解燒傷面積30～50%TBSA病人的



臨床特點(diǎn)，假如對(duì)每個(gè)樣本燒傷面積的評(píng)估出現(xiàn)高估現(xiàn)象，這就有可能使那些本來(lái)



不足30%TBSA的中度燒傷病人晉升到重度燒傷的等級(jí)內(nèi)，最終又勢(shì)必出現(xiàn)用中度燒



傷病人的臨床特點(diǎn)推導(dǎo)重度燒傷，從而得出錯(cuò)誤結(jié)論。如果所研究的目的是了解重



度燒傷病人的并發(fā)癥或死亡率，上述結(jié)果肯定要低于其真正的研究結(jié)果。在討論時(shí)



，又會(huì)錯(cuò)誤的提出本組的并發(fā)癥或病死率低于它人的治療結(jié)果的論斷。因此，對(duì)于



燒傷面積的評(píng)估應(yīng)做到相對(duì)準(zhǔn)確，即不高估，也不低估，讓所用樣本的代表性真實(shí)



的代表總體。



　　燒傷面積的大小是個(gè)模糊概念，說(shuō)其大小應(yīng)有一個(gè)參照物體對(duì)照。然而有些文



章的中心目的之一是總結(jié)大面積燒傷的某些變化特點(diǎn)，如“40例大面積燒傷的臨床



救治體會(huì)”。當(dāng)然這40例病人的燒傷面積不會(huì)完全相同，有的可能大到100%TBSA，



有的可能為30%TBSA。100%TBSA者屬于大面積燒傷肯定無(wú)疑，但30%TBSA淺Ⅱ度燒傷



而又不出現(xiàn)休克者是否屬于大面積燒傷有待于繼續(xù)研究探討。國(guó)內(nèi)有人把燒傷的嚴(yán)



重程度足引起全身癥狀者謂之大面積燒傷；反之為中等或小面燒傷。就此人們又習(xí)



慣地把重度和特重度燒傷列為大面積燒傷范疇；中度燒傷者為中等面積燒傷；小面



積燒傷多指10%TBSA以下的Ⅱ度燒傷。特大面積燒傷也是一個(gè)模糊概念，因?yàn)槌?0



0%TBSA者可認(rèn)定為特重度燒傷以外，其它情況均應(yīng)有參照物體對(duì)照，而國(guó)內(nèi)多數(shù)文



獻(xiàn)是指90%以上體表面積燒傷患者。因90%TBSA以上僅指燒傷面積，未說(shuō)明燒傷深度



，90%TBSA淺Ⅱ度燒傷的嚴(yán)重程度不抵50%的Ⅲ度燒傷，故這樣描述方法也不能完全



代表總體的真實(shí)性。鑒于以上情況，作者建議少用或盡量不用這些尚未定論的名詞



，用現(xiàn)行的燒傷面積、深度或傷情分類 等級(jí)表達(dá)較妥。假如采用特大或大面積燒



傷診斷，應(yīng)在文章中說(shuō)明他們的傷情，便于讀者參考。







四、樣本燒傷部位的表達(dá)







    多數(shù)情況下燒傷病人的燒傷部位是多發(fā)的，單一的僅一個(gè)部位被燒傷的機(jī)會(huì)較



少，除非是極小面積的燒傷。10%燒傷面積的燒傷部位，除了雙下肢、前胸后背及



小兒頭部外，恐怕其它任何一個(gè)部位都容納不下，因?yàn)檫@些部位的體表面積都小于



10%。有人介紹過(guò)這樣兩組病例：治療組70例，全組平均燒傷面積23.9±4.8%TBSA



，面積最大者為61%TBSA，頭面部燒傷20人，頸部18人，軀干20人，四肢12人。對(duì)



照組70例，頭面部燒傷19人，頸部17人，軀干20人，四肢14人，全組平均燒傷面積



24.3±4.8%TBSA。初看起來(lái)兩組燒傷部位總和都是70，與病例樣本數(shù)完全相符，似



乎沒(méi)有錯(cuò)誤。其實(shí)，它已失去了樣本的本來(lái)狀況，更不能代表燒傷面積在20～30%



TBSA之間的這個(gè)龐大總體。且不講燒傷面積達(dá)61%TBSA的那個(gè)樣本，也不講本組樣



本的平均燒傷面積，就燒傷機(jī)制而言，只燒面部不燒頸部，或只燒頸部不燒上胸部



等情況是十分罕見(jiàn)的，除非是個(gè)案報(bào)道。故兩組共140例病人的燒傷部位都是單發(fā)



是不符合燒傷發(fā)病規(guī)律的。再看燒傷面積超過(guò)60%TBSA的病人，四肢部位的總體表



面積占59%，下余部分傷在何處應(yīng)予交待。會(huì)陰、臂部燒傷的機(jī)會(huì)并不少，尤其是



小兒，在統(tǒng)計(jì)時(shí)且不可忘掉。由此可見(jiàn)，燒傷部位分布多數(shù)情況下是復(fù)數(shù)或多處分



布，分布部位總和應(yīng)大于樣本數(shù)，它不同于致傷原因分布。作為某一部位來(lái)說(shuō)，如



面部燒傷的分布次數(shù)只能小于或等于樣本數(shù)，絕不能大于樣本數(shù)。燒傷�？撇�歷表



達(dá)燒傷部位的方法是以通用燒傷面積分布圖表標(biāo)示，應(yīng)按原始記錄如實(shí)匯總、統(tǒng)計(jì)



、哪怕一個(gè)樣本有七、八個(gè)部位都被燒傷，均應(yīng)匯總在內(nèi)。寧夏石嘴山市第一人民



醫(yī)院李傳吉等在“MEBO燒傷臨床中的應(yīng)用與療效評(píng)價(jià)(附217例報(bào)告)”一文中(中國(guó)



燒傷創(chuàng)瘍雜志，1995，4：19)，對(duì)燒傷部位的分布是這樣表達(dá)的：面部50例，面、



頸部39例，面、上肢16例，面、上、下肢2例，面、頸、胸7例，面、頸、胸、上肢



12例，面、頸、胸、上、下肢13例(以下省略)。作者認(rèn)為，這種表達(dá)方式即完整又



真實(shí)，值得借鑒。







五、樣本燒傷深度的表達(dá)







    在樣本燒傷深度表達(dá)方面所存在的問(wèn)題大體上講也有兩個(gè)，一是診斷，二是部



位分布。目前我國(guó)現(xiàn)行的燒傷深度判斷標(biāo)準(zhǔn)是以皮膚不同層次燒傷后所呈現(xiàn)的臨床



或病理特點(diǎn)制定的�！叭�度四分法”是國(guó)內(nèi)沿用較久的方法，即、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒



傷，其中Ⅱ度又分為淺深兩型�！叭�度六分法”是徐榮祥在燒傷濕潤(rùn)暴露療法實(shí)踐



中提出的一種新的燒傷深度判定方法。因?yàn)棰蚨葻齻�的病理變化�?fù)雜，臨床發(fā)生率



高，且治療困難，他將其分為三種情況，即淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型與深Ⅱ度深型。Ⅲ



度燒傷被分為兩個(gè)級(jí)別，即Ⅲ度淺與Ⅲ度深。鑒于后一種判定方法是根據(jù)濕潤(rùn)暴露



療法的理基礎(chǔ)而提出的，故建議大家在總結(jié)METB/MEBO臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)應(yīng)采用“三度六



分法”，放棄傳統(tǒng)療法所采用的“三度四分法”，以改變目前的混用狀況。正確而



統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)是診斷疾病的依據(jù)，也是對(duì)疾病基本特征的概括。假如同一份雜志



不采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又如何判斷其療效高低�；仡櫼酝�的文章，有人說(shuō)深Ⅱ度



愈合時(shí)間為24天，卻有人說(shuō)是16天，為何出現(xiàn)這種差別，分度方法不統(tǒng)一是主要原



因之一，但也不能排除人為的判斷錯(cuò)誤。為此，對(duì)Ⅱ度燒傷的臨床特點(diǎn)加以概述，



供燒傷深度判斷參考。眾所周知，Ⅱ度燒傷局部的突出特征之一是水泡，但水泡特



征不一。淺Ⅱ度燒傷水泡出現(xiàn)時(shí)間多在傷后2小時(shí)之內(nèi)，水泡大小不等，泡皮也較



薄。泡皮脫落處的皮膚組織濕潤(rùn)、微紅，有滲出，感覺(jué)敏感，彈性良好。深Ⅱ度淺



型早期表現(xiàn)與淺Ⅱ度有些相似，燙傷創(chuàng)面也有大小不等水泡，但泡皮脫落后的皮膚



組織不是微紅色，而是蒼白，滲出較多。24小時(shí)后蒼白色創(chuàng)面上出現(xiàn)密集散在小紅



點(diǎn)，疼痛也敏感。深Ⅱ度深型早期一般無(wú)水泡，或有遲發(fā)的小水泡。燙傷創(chuàng)面表皮



無(wú)水泡者其真皮已分離，并貼敷于真皮上；火焰燒傷創(chuàng)面的腐皮多有黑色碳化物，



去除后創(chuàng)面蒼白，且干燥或有少許滲出。就其皮膚微循環(huán)受損程度而言，淺Ⅱ度燒



傷的皮膚微循環(huán)已遭到損傷，但沒(méi)有淤滯帶皮膚組織，皮膚結(jié)構(gòu)大部被保留；深Ⅱ



度淺型的皮膚微循環(huán)在真皮乳頭層已發(fā)生淤滯，表皮結(jié)構(gòu)已消失，但大部分皮膚附



件保留；深Ⅱ度深型的皮膚微循環(huán)損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層，僅殘留少部分皮膚附件



。燒傷深度判定是一項(xiàng)即科學(xué)又嚴(yán)肅的工作，切不可草草了事。因?yàn)樵\斷依據(jù)全憑



醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，所以要求每位臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好燒傷創(chuàng)面不同深度的診斷要點(diǎn)，



在臨床實(shí)踐中發(fā)展提高。從科研角度出發(fā)，為減少診斷誤差，可采用臨床醫(yī)生會(huì)診



方式，集思廣議，統(tǒng)一診斷認(rèn)識(shí)，為后來(lái)的論文表達(dá)打下基礎(chǔ)。特殊情況下，或有



意義的樣本，可做影像記錄，為研究工作提供更確鑿的證據(jù)。然而，燒傷深度判斷



確實(shí)是件不容易的事，即使做了多年�？漆t(yī)師，也難免會(huì)出現(xiàn)某些偏差。但我們的



最終目的是減少誤差，讓樣本更符合實(shí)際，更能代表總體。



　　不同深度創(chuàng)面分布的表達(dá)也常出現(xiàn)失真，最常見(jiàn)的情況是燒傷深度單發(fā)，即一



個(gè)樣本只發(fā)生相同深度的燒傷，哪怕是大面積燒傷也是如此，某作者研究?jī)煞N不同



療法對(duì)燒傷患者的免疫學(xué)影響，治療組與對(duì)照組各60例。治療組淺Ⅱ度26例，深Ⅱ



度24例，Ⅲ度10例；對(duì)照組淺Ⅱ度24例，深Ⅱ度26例，Ⅲ度10例。顯然，這種表達(dá)



方式不符合燒傷發(fā)病學(xué)規(guī)律。除非是單純的淺Ⅱ度燒傷，而多數(shù)燒傷病人的創(chuàng)面是



由淺入深變遷發(fā)生的，即使只有一處創(chuàng)面，也常是深淺不一。按著上組病人的記錄



，Ⅲ度燒傷(各10例)都是純粹的，它不攙雜其它任何深度的創(chuàng)面；深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面



也然，都是青一色的Ⅱ度。假如改換另一種表達(dá)方式，可能會(huì)增加資料確實(shí)來(lái)于每



個(gè)樣本的真實(shí)程度，即治療組單純淺Ⅱ度燒傷者26例，有深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷者分別



為24和10例(對(duì)照組表達(dá)方式同上)。作者曾在“山莨菪堿(654-2)防治燒傷休克作



用機(jī)理”一文中對(duì)燒傷深度分布是這樣表達(dá)的：654-2組成人64例，燒傷總面積61



.0±18.7%TBSA；有Ⅲ度者44例，他們的Ⅲ度平均面積為21.1±10.1TBSA(中國(guó)燒傷



創(chuàng)瘍雜志，1992，1：23～28)。這種表達(dá)方式即能客觀的反映樣本傷情，還可供讀



者推敲分析。全組樣本燒傷總面積超過(guò)51%TBSA，有Ⅲ度者的Ⅲ度平均面積大于20



%TBSA，完全可以反映特重度燒傷病人的某些特點(diǎn)。







六、樣本研究日期及年齡、體重的表達(dá)







    論文的主體部分包括許多內(nèi)容，而研究日期患病年齡、體重都是燒傷研究所涉



及的主要內(nèi)容。許多論文在文章的開(kāi)頭首先介紹該研究的起止日期，但仍有些作者



卻忽略了這一點(diǎn)，即不注明研究起于何時(shí)，也不說(shuō)明何時(shí)截止，結(jié)果給讀者留下某



些疑惑。研究工作具有其明顯的時(shí)間性，如某作者于×年×月×日開(kāi)始，采用某種



療法治療某病，獲得令人鼓舞的好效果。時(shí)隔幾年后，另一位作者采用同種方法治



療同一疾病，并取得相同的效果。即使他們是不謀而合，首創(chuàng)人應(yīng)屬于前者。由此



可見(jiàn)，注明研究日期的重要意義在于必要時(shí)刻供查對(duì)有關(guān)線索之用。此外，這也是



評(píng)價(jià)對(duì)研究工作是否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊环N表現(xiàn)。作者在審稿過(guò)程中曾發(fā)現(xiàn)某基層醫(yī)院在一年



內(nèi)采用某方法治療褥瘡××例并同傳統(tǒng)療法××例作對(duì)照。我們暫且不談其療效，



某單位在一年內(nèi)發(fā)生或收治了如此大量褥瘡病人的背后又說(shuō)明了什么問(wèn)題，自然是



不言而喻了。



　　樣本的患病年齡對(duì)于燒傷疾病來(lái)說(shuō)更有其特殊意義，其中最主要的還是小兒年



齡的劃分界限。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)小兒年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)是：出生后28天內(nèi)為新生兒期，



至生后1周年為嬰兒期(乳兒期)，出生后第2和第3年為幼兒期，3～6或7歲為學(xué)齡前



期，相當(dāng)于目前“幼兒園”的階段，自6～7歲至11～12歲為學(xué)齡期，此后過(guò)渡到成



人的發(fā)育階段稱之青春期，或青春發(fā)育期。所有燒傷教課書中均闡明，12歲以下的



燒傷謂之小兒燒傷，無(wú)論從燒傷面積的評(píng)估或休克的尿量判定標(biāo)準(zhǔn)都可證明這個(gè)論



點(diǎn)。小兒頭部與雙下肢的體表面積估計(jì)，以12作為調(diào)整系數(shù)。小兒休克期的尿量以



每小時(shí)、每公斤體重1ml為基準(zhǔn)，12歲小兒的計(jì)算體重為31(2×12+7)kg，其尿量應(yīng)



為，31ml/h*kg體重。這個(gè)數(shù)字又是成人每小時(shí)尿量的最低要求值，故13歲者理應(yīng)



不在小兒年齡段內(nèi)。如果要研究13～21歲患者的燒傷特點(diǎn)，建議用青春期或青春發(fā)



育期表達(dá)，因?yàn)榇似诩床煌耆�保留小兒的某些特點(diǎn)，也未完全達(dá)到成人的生理標(biāo)準(zhǔn)



。燒傷科技論文在樣本年齡表達(dá)方面存在的主要問(wèn)題是模糊了小兒年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，



因?yàn)獒t(yī)學(xué)中的小兒年齡上限與其它部門的某些劃分有所不同。雜志中曾刊登過(guò)以下



類似文章，如某作者企圖了解當(dāng)?shù)責(zé)齻�的流行病學(xué)，某年齡分組為＜6、7～17、1



8～30、31～50、＞50歲；也有人分為＜3、4～6、7～10、11～15、16～20、21～



30、31～40、41～50、51～60、61～70歲；更令人費(fèi)解的是，有人在總結(jié)小兒燒傷



救治經(jīng)驗(yàn)時(shí)根本不談患兒的年齡。因上述年齡分組不是以小兒各期年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)劃



分的，所得出的結(jié)果(如7～17歲、11～15歲的結(jié)果)究竟代表患兒的哪個(gè)時(shí)期，論



文的質(zhì)量及價(jià)值應(yīng)如何評(píng)定，都是讓人迷惑不解的。



　　測(cè)量樣本體重對(duì)疾病診治與病情分析均有重要意義，如根據(jù)體重計(jì)算休克期補(bǔ)



液量，了解回收期出現(xiàn)時(shí)間，協(xié)助分析水平衡，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況等。一般認(rèn)為，如果



水平衡正常，體重進(jìn)行性下降，多為營(yíng)養(yǎng)不良造成。然而多數(shù)文章不涉及病人體重



問(wèn)題，可能是由于測(cè)量工作繁瑣，尤其是對(duì)成人，沒(méi)有認(rèn)真的做好這項(xiàng)工作。據(jù)了



解，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)燒傷�？浦委焼挝粚�(duì)患者不是通過(guò)實(shí)測(cè)得來(lái)的�？上攵�知，休克



期的補(bǔ)液量盡管采用公式計(jì)算，其誤差是不可避免的，使本來(lái)的估計(jì)值又加大了偏



差程度。假如采用估計(jì)體重所獲得的休克期補(bǔ)液量推導(dǎo)新的補(bǔ)液公式，其準(zhǔn)確性不



能不令人置疑。在多數(shù)單位尚無(wú)理想的測(cè)量體重的情況下，作者建議可否用以下方



法補(bǔ)正。1.兒童體重用普通磅稱直接測(cè)量。2.成人體重有條件的單位也應(yīng)直接稱量



，對(duì)無(wú)法測(cè)量者應(yīng)以傷前最近一次稱量結(jié)果為依據(jù)，并去除當(dāng)時(shí)衣著重量。一般情



況下，冬季測(cè)量結(jié)果扣除2.5～3.5kg，春秋季節(jié)扣除1～2kg，夏季可不扣除。當(dāng)遇



到病人可能合并水平衡障礙時(shí)，或嚴(yán)重病人必須了解體重時(shí)，應(yīng)克服困難，進(jìn)行實(shí)



際稱量，為臨床病情分析與治療提供依據(jù)。







七、樣本休克處理過(guò)程中的表達(dá)







    燒傷休克處理過(guò)程中有許多內(nèi)容要進(jìn)行表述，這里僅就預(yù)防和治療休克，何謂



平穩(wěn)渡過(guò)休克期，尿量滿意或標(biāo)準(zhǔn)尿量表達(dá)問(wèn)題作如下評(píng)述。



　　翻開(kāi)有關(guān)燒傷休克臨床處理方面的文章，不外有以下提法，即抗休克治療，糾



正休克，預(yù)治休克等等。究竟采用哪種表達(dá)方式最能反映樣本的真實(shí)情況，確實(shí)需



要進(jìn)一步探討。燒傷休克是否發(fā)生不僅取決于燒傷面積、深度、合并傷、伴隨疾病



及患病年齡，更為重要的一點(diǎn)是，是否采用了積極有效地?fù)尵却胧�。言外之意，�?



的病人在入院時(shí)未必一定都發(fā)生休克，對(duì)這類病人的處理原則應(yīng)是預(yù)防休克的發(fā)生



；若病人已呈現(xiàn)出休克的某些特征，積極地?fù)尵刃菘水?dāng)然是最基本的處理原則；但



有時(shí)尚難以做出準(zhǔn)確地判定，而防治休克一詞卻成了普遍的表達(dá)方式。休克的防治



包括兩個(gè)概念，一是病人尚未發(fā)生休克，預(yù)先采用有效地預(yù)防治療措施使之不發(fā)生



休克。臨床實(shí)踐證明，這種處理措施可使本應(yīng)發(fā)生休克的患者不發(fā)生休克。二是病



人已處于休克狀態(tài)，積極投入有效地治療搶救措施，使之逆轉(zhuǎn)，并為以后的治療贏



得時(shí)間與創(chuàng)造條件。值得提出的是，預(yù)防休克和治療休克這兩個(gè)概念雖然都是依靠



靜脈補(bǔ)液為其主要手段，但兩者之間卻有著根本不同。燒傷早期尚未發(fā)生休克的病



人，內(nèi)環(huán)境狀態(tài)是相對(duì)恒定的，如果預(yù)防措施扼制了病情的發(fā)展，穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境就



可以維持生命生存，能對(duì)抗不良環(huán)境和病源的侵襲。相反，若病人一旦發(fā)生了休克



，就意味著機(jī)體不僅發(fā)生了血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)功能等方面的變化，



還說(shuō)明細(xì)胞代謝功能、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、氧自由基等都發(fā)生了變化。盡管采用的同



是靜脈補(bǔ)液治療，后者的療效肯定不如前者，積極地防治休克的主要目的大概就在



于此。



　　“病人平穩(wěn)渡過(guò)了休克期”是多年來(lái)人們慣用的一句話，并逐漸被引用到論文



中。其原意是指病人渡過(guò)了傷后的48～72小時(shí)，因?yàn)檩^好地保住了生命，與死亡相



比謂之“平穩(wěn)”并不過(guò)分。然而從燒傷病程全局考慮，休克期平穩(wěn)渡過(guò)的含義需要



重新評(píng)價(jià)。過(guò)去的多數(shù)文章認(rèn)為，只要經(jīng)過(guò)補(bǔ)液等措施治療，在休克期結(jié)束時(shí)不呈



現(xiàn)臨床休克，就意味著已平穩(wěn)渡過(guò)了休克期，而且這種認(rèn)識(shí)一直影響著許多低資醫(yī)



師。他們認(rèn)為，嚴(yán)重?zé)齻�后發(fā)生嚴(yán)重休克的病人，只要按公式計(jì)算量補(bǔ)充液體，使



血壓得到回升，病人一般情況尚好，并延緩至休克結(jié)束時(shí)，就可稱之平穩(wěn)渡過(guò)休克



期。所以，對(duì)有些論文述說(shuō)休克期渡過(guò)平穩(wěn)，傷后又發(fā)生了早期敗血癥等別扭的詞



句我們卻都信以為然了。這種認(rèn)識(shí)的錯(cuò)誤是沒(méi)有把燒傷休克期當(dāng)作疾病的一個(gè)過(guò)程



看待，而把休克期誤作一道門坎，只要過(guò)了這道坎，就可稱之取得了一個(gè)勝利，全



然沒(méi)有想到除早期之外，還有中期，乃至后期，休克過(guò)程對(duì)它們所施加的壓力。上



邊已說(shuō)過(guò)，休克一旦發(fā)生，機(jī)體就已經(jīng)承受了諸多不穩(wěn)定因素的干擾。由此可知，



凡臨床已確診為休克，就可斷定臨床經(jīng)過(guò)并不是平穩(wěn)的，而完全可以作出休克期渡



過(guò)不平穩(wěn)的結(jié)論，休克期渡過(guò)平穩(wěn)只能說(shuō)明由于給予積極地正確治療，使病人免于



發(fā)生臨床休克，細(xì)胞代謝等方面沒(méi)有發(fā)生明顯變化，機(jī)體內(nèi)環(huán)境也沒(méi)發(fā)生明顯的干



擾。



　　尿量滿意或達(dá)標(biāo)準(zhǔn)尿量也是論文中常出現(xiàn)的一個(gè)“術(shù)語(yǔ)”然而每小時(shí)多少尿量



為滿意尿量或標(biāo)準(zhǔn)尿量；尚難讓人一語(yǔ)道明。有人在總結(jié)“防止休克期體液過(guò)度稽



留可加重組織水腫”經(jīng)驗(yàn)時(shí)，主張成人每小時(shí)尿量不少于30ml，但不超過(guò)50ml；另



有人主張，“為防止嚴(yán)重?zé)齻�并發(fā)腎臟損傷”，每小時(shí)尿量應(yīng)大于50ml，但大到多



少，并無(wú)嚴(yán)格界限。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以有人發(fā)現(xiàn)不少燒傷休克病人在執(zhí)行



公式計(jì)算補(bǔ)液量的情況下，每小時(shí)尿量明顯超出了100ml，但又畏怕他人提出置疑



卻順從潮流作失真表達(dá)。其實(shí)，健康成人24小時(shí)尿量在2500ml以內(nèi)尚屬正常(不少



于400ml)，燒傷后有大量毒性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物需從腎臟排出，每小時(shí)平均尿量在1



00ml或偏多于此值可能不是件壞事。然而近年來(lái)不少學(xué)者主張以適中為度，即每小



時(shí)平均尿量以50～70ml的折中標(biāo)準(zhǔn)為宜。平均尿量是單位時(shí)間的尿量對(duì)于那些時(shí)有



時(shí)無(wú)、時(shí)多時(shí)少的異常情況，或依靠利尿劑獲得的大量尿液應(yīng)另當(dāng)別論。在這種情



況下求出的均值盡管達(dá)到了30ml或50ml、也不能稱為滿意尿量。尿量多少還有一個(gè)



人為因素干預(yù)，就是經(jīng)常用它來(lái)調(diào)整輸液速度，如果調(diào)整不佳，勢(shì)必要出現(xiàn)補(bǔ)液量



與尿量之間交替出現(xiàn)的大起大落現(xiàn)象�？傊�，尿量表達(dá)也是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，



應(yīng)當(dāng)因人而異，因傷情而異，真實(shí)記錄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以求得每個(gè)樣本的合適尿量。







八、樣本吸入性損傷的表達(dá)







     吸入性損傷的表達(dá)問(wèn)題往往出在診斷與治療方面。吸入性損傷是近年來(lái)的一



個(gè)新的診斷名詞，人們常把呼吸道燒傷與它相提并論，但其涵義有所不同。吸入性



損傷常常是除呼吸道燒傷外，尚有吸入中毒的因素參與。故前者的發(fā)病特點(diǎn)是除熱



力和/或煙霧等理化因素直接引起的呼吸道燒傷和/或肺實(shí)質(zhì)的物理和/或化學(xué)性損



傷外，尚存在有全身中毒癥狀。然而，有些作者對(duì)兩者的表達(dá)并不確切，如“該組



病人都有輕重程度不同的吸入性損傷”、“都有面 部和呼吸道燒傷”。同時(shí)也發(fā)



現(xiàn)，有人在上千份燒傷病例統(tǒng)計(jì)中卻未發(fā)現(xiàn)一例發(fā)生呼吸道燒傷或吸入性損傷。出



現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要是對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，多估或漏診都是如此。其發(fā)病率雖然



各家報(bào)道不一，但總的來(lái)說(shuō)吸入性損傷國(guó)內(nèi)發(fā)生率低于國(guó)外，一般為5～10%，而國(guó)



外為15～30%。對(duì)于吸入性損傷的診斷不應(yīng)僅限于鼻毛被燒焦、聲嘶、呼吸困難等



一般表現(xiàn)上；也不能在有無(wú)面部燒傷方面作文章，因?yàn)橛腥私y(tǒng)計(jì)，吸入性損傷有面



部燒傷或有面部燒傷而無(wú)吸入性損傷者各為70%。至于呼吸困難、肺部羅音等更易



與其它原因所致肺部并發(fā)癥混淆。誠(chéng)然，在吸入性損傷診斷方面尚無(wú)快速、特異的



方法，但是只要認(rèn)真細(xì)致的進(jìn)行病因、癥狀、體征及現(xiàn)行的物理、生化、同位素、



影象等檢查，診斷還是可以明確的。在表達(dá)中出現(xiàn)的另一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是不介紹或不



側(cè)重介紹搶救治療經(jīng)驗(yàn)，診斷雖然提出，不少是重度吸入性損傷，但不做切實(shí)可行



的搶救措施，而病人奇跡般的治愈了，這種“不戰(zhàn)而勝”的機(jī)遇不可能在眾多患者



中同時(shí)出現(xiàn)。我們既然做出了輕、中、重度吸入性損傷診斷，僅靠氣管切開(kāi)一項(xiàng)措



施治愈率達(dá)100%是萬(wàn)萬(wàn)不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)槲�入性損傷診斷困難，治療也困難。治療困



難的程度貫穿于呼吸道燒傷或吸入性損傷的全病程與燒傷的全病程。對(duì)早期那種急



風(fēng)暴雨式的表現(xiàn)其治療難度是公認(rèn)的，而對(duì)后期病理變化的認(rèn)識(shí)卻感不足。呼吸道



燒傷的局部病理變化與體表部位燒傷大同小異，也有范圍大小、深淺程度之分。急



性反應(yīng)期過(guò)后不等于范圍已縮小，或病損已愈合，同樣存在損傷組織液化，壞死、



脫落、感染、上皮細(xì)胞新生等過(guò)程。而中度程度以上的吸入性損傷或呼吸道燒傷欲



渡過(guò)此期不會(huì)都是平穩(wěn)的。因此，對(duì)于此過(guò)程的臨床表達(dá)問(wèn)題確應(yīng)引起注意，其目



的是使吸入性損傷的診斷、治療等問(wèn)題更加完善。







九、樣本感染診斷的表達(dá)







    燒傷感染是燒傷病人經(jīng)常出現(xiàn)的一種繼發(fā)性損害，故在科技論文中出現(xiàn)的機(jī)會(huì)



也較多，但在表達(dá)的確切性上尚存有不少問(wèn)題。多數(shù)文章的表達(dá)十分模糊，如有的



把創(chuàng)面早期污染視為感染；不結(jié)合臨床特征，只要?jiǎng)?chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性便認(rèn)定已經(jīng)



發(fā)生感染；臨床資料中看不出有一例病人在院外已發(fā)生感染，但在早期創(chuàng)面處理中



也照例把感染創(chuàng)面的處理過(guò)程說(shuō)的淋漓盡致；可能或根本未做任何檢查，創(chuàng)面感染



多少例，某菌感染多少例、敗血癥多少例等一錘定音的詞句都顯示在論文之中；更



令人費(fèi)解的是說(shuō)某療法僅有幾次“輕度”感染，而它法的感染率卻高的驚人等等。



導(dǎo)致上述問(wèn)題出現(xiàn)的原因應(yīng)當(dāng)說(shuō)在于以下兩個(gè)方面。一是主觀上的原因，沒(méi)有深入



細(xì)致的觀察病人的每一個(gè)特征，更談不上與現(xiàn)有的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，故作不出



更切合樣本實(shí)際的診斷。二是感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，有局部感染，有全身性感染；



有局部侵襲性感染與非侵襲性感染；有致病菌感染與“非致病菌”或“條件”致病



菌感染，后者也稱“機(jī)會(huì)菌”感染；以及膿毒癥(血培養(yǎng)陽(yáng)性)，膿毒綜合征(血培



養(yǎng)陽(yáng)性或出現(xiàn)MOD)、膿毒性休克、全身炎癥綜合征(SIRS)，多器官功能紊亂(不全



)綜合征(MODS)、過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征、炎癥失控綜合征，高動(dòng)力膿毒癥、低動(dòng)力



膿毒癥等相似的診斷名詞在某些資料中不斷出現(xiàn)，使醫(yī)生無(wú)所適從。值得提出的是



深度燒傷的本質(zhì)就是大量壞死組織較長(zhǎng)時(shí)間的存在，有細(xì)菌生長(zhǎng)是不可避免的，創(chuàng)



面表淺部位細(xì)菌培養(yǎng)有多種菌生長(zhǎng)，雖有一定參考價(jià)值，但臨床意義往往不大。然



而，細(xì)菌一旦進(jìn)入活組織，其性質(zhì)會(huì)發(fā)生改變，這就是通常說(shuō)侵入性或侵襲性感染



。這種感染是相當(dāng)嚴(yán)重的，不少人用“全身嚴(yán)重感染”作概括的表達(dá)。與此對(duì)應(yīng)的



理應(yīng)是“非嚴(yán)重感染”或“輕度感染”，但這些診斷各詞卻難以在教課書中找到。



作者建議，在感染診斷的表達(dá)方面，即不墨守陳規(guī)但也不主觀偏面；應(yīng)當(dāng)用專業(yè)術(shù)



語(yǔ)表達(dá)，不使用概念不清的提法。 







   中國(guó)燒傷創(chuàng)傷雜志1999年　第1期　

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