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關(guān)于2005年度醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療單位考核情況的通報(bào)
各定點(diǎn)醫(yī)療單位：
根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》要求，依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對(duì)我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和3家定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開(kāi)展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評(píng)為主，考核結(jié)果與12月份費(fèi)用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過(guò)考核，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)政策。
一、考核結(jié)果
縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營(yíng)中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計(jì)生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂(lè)藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。
二、2005年各定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況
一年來(lái)，各定點(diǎn)單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進(jìn)工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)連年實(shí)現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時(shí)調(diào)整和充實(shí)了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對(duì)去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項(xiàng)制度，配備了專門(mén)的管理人員。新集醫(yī)院多次召開(kāi)會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，各項(xiàng)工作及時(shí)反饋。二是門(mén)診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來(lái)，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會(huì)議公布門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填寫(xiě)手冊(cè)。利康藥店票據(jù)實(shí)行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院門(mén)診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門(mén)診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計(jì)生服務(wù)站等�？h醫(yī)院、中醫(yī)院堅(jiān)持住院查詢制度，嚴(yán)格藥品管理。
盡管我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點(diǎn)單位存在問(wèn)題較為嚴(yán)重。一是個(gè)別單位管理制度不健全，政策制度落實(shí)不到位。有的醫(yī)院仍然沒(méi)有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無(wú)檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問(wèn)題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個(gè)別單位住院把關(guān)不嚴(yán)，治療費(fèi)用不合理。個(gè)別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過(guò)高，不符合現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費(fèi)用較大。有的醫(yī)院人均費(fèi)用超過(guò)規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級(jí)人均費(fèi)用比市級(jí)綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院，只見(jiàn)費(fèi)用不見(jiàn)病人。三是新增定點(diǎn)單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。
三、關(guān)于對(duì)考核情況的獎(jiǎng)懲落實(shí)
為進(jìn)一步維護(hù)考核管理辦法的嚴(yán)肅性，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療單位重視和加強(qiáng)醫(yī)保管理，根據(jù)一年來(lái)各單位執(zhí)行政策情況和醫(yī)保工作管理水平，承擔(dān)總量、質(zhì)量及存在問(wèn)題，決定對(duì)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、新集中心衛(wèi)生院主管醫(yī)保的有關(guān)人員給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，其中縣醫(yī)院4000元，中醫(yī)院3000元，新集中心衛(wèi)生院2000元。根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和考核結(jié)果，對(duì)在考核中不足90分的太平寨中心衛(wèi)生院、灑河中心衛(wèi)生院全年保證金扣除15%；2005年5月底以后婦幼保健院外傷辦理醫(yī)保的拒付相關(guān)住院費(fèi)用，縣醫(yī)院生育住院入網(wǎng)由考核組確定具體人員大原則看是不是“生產(chǎn)”，2005年5月底前外傷等已辦醫(yī)保，但不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用拒付，已結(jié)算的在保證金中扣除；對(duì)2005年人均住院費(fèi)用超過(guò)規(guī)定限額10%以上的太平寨中心衛(wèi)生院、三屯中心衛(wèi)生院院、縣醫(yī)院按超出部分乘以該院報(bào)銷比例在12月結(jié)算中一并計(jì)算扣除。
要求各單位根據(jù)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)際，對(duì)一年來(lái)的工作進(jìn)行全面、認(rèn)真的總結(jié)，分析存在問(wèn)題，查擺問(wèn)題根源。結(jié)合2006年管理考核辦法，制定具有針對(duì)性和可操作性的管理制度。各醫(yī)院要明確專人對(duì)住院情況、住院費(fèi)用支出情況逐月匯總，實(shí)行內(nèi)部考核、監(jiān)測(cè)、預(yù)警制度，充分發(fā)揮醫(yī)�？频墓芾砺毮�，及時(shí)發(fā)
現(xiàn)和解決在管理中出現(xiàn)的新情況，新問(wèn)題。確保我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康、平衡發(fā)展。
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