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加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療努力緩解農(nóng)民看病難看病貴現(xiàn)象
某地處鄂東北大別山南麓，是全市著名的將軍縣，也是國家級重點貧困縣和扶貧開發(fā)工作重點縣。全縣總版圖面積1796平方公里，轄10鎮(zhèn)1鄉(xiāng)1個國營農(nóng)場，總?cè)丝?5.7萬，其中農(nóng)業(yè)人口54.3萬人。2005年10月，某被列入湖北市第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣，并于2006年元月在全縣正式啟動實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，全縣參合農(nóng)民41.54萬人，參合率76.5。從目前運行的情況看，全縣新農(nóng)合試點工作運行良好，管理有序，成效顯著，對于解決農(nóng)民看病難，減輕農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負擔，緩解農(nóng)村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展起到了積極的作用。
一、我縣推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本作法
（一）建立健全組織領導體系和辦事機構�？h、鄉(xiāng)政府分別成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及監(jiān)事委員會，并設立了合管辦。根據(jù)縣編委確立的29人編制，經(jīng)過考試考核，擇優(yōu)錄用，配備了縣鄉(xiāng)合管辦工作人員，并實行異地委派�？h、鄉(xiāng)合管辦人員工資和辦公經(jīng)費被列入財政預算。同時制訂下發(fā)了合管辦及工作人員的工作職責和規(guī)范，完善了各項管理制度。加強了縣合管辦基礎設施建設，配備了微機、打印機等辦公設備，提升了管理機構的功能。
（二）建立健全各項管理制度�？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會印發(fā)了《某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法（試行）》，組織制訂了一系列規(guī)章制度及運行程序。開展了基線調(diào)查，摸清了本地醫(yī)療資源及參合農(nóng)民醫(yī)療需求現(xiàn)狀。根據(jù)本地實際，借鑒外地經(jīng)驗，組織制訂了一系列與“實施辦法”相配套的管理規(guī)則，建立了病人轉(zhuǎn)外埠就診審批制度。印發(fā)了《村（所）定點醫(yī)療機構服務管理規(guī)定》，同時按照嚴格的準入制度，通過考核驗收，確立了17家新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。這些制度和措施為我縣新農(nóng)合試點工作建立了良性運行規(guī)則。
（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)藥審核與監(jiān)督制度。加強了合作醫(yī)療監(jiān)管人員技術培訓，組織學習醫(yī)療審核、監(jiān)督制度及運行程序。通過培訓，讓相關人員基本掌握了醫(yī)藥審核原則、醫(yī)療監(jiān)督環(huán)節(jié)和相關技術標準及物價收費標準、結算補償程序及管理辦法。印制下發(fā)了《某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度匯編》，與定點醫(yī)療機構簽訂了醫(yī)療服務合同，從醫(yī)療管理、費用結算、審核與監(jiān)督等方面規(guī)定了雙方的責任。同時實行逐級審核，層層把關，做到審核標準化，執(zhí)行制度化，操作程序化，管理規(guī)范化，最大限度地保護了參合農(nóng)民的利益。
（四）全面推行公開公示制度。按照市統(tǒng)一部署，各定點醫(yī)療機構全面推行“四公開、一公示”，即參合農(nóng)民權利和義務公開，補償程序和補償辦法公開，服務項目結算標準公開，基本藥物公開。每月住院病人費用補償情況公示。縣合管辦為全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一制作了公示牌，參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償情況分別在縣合管辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、室按月張榜公布，并分期在縣電視臺公告，接受群眾監(jiān)督，增強了農(nóng)民對合作醫(yī)療管理運行的信任度。
（五）加強基金運行管理，確�；鸢踩Ｈh統(tǒng)一在縣信用社開設新農(nóng)合專用帳戶，農(nóng)民所繳資金儲存到新農(nóng)合專用帳戶。縣財政部門按照要求將縣級財政補助資金納入財政預算，劃撥至縣信用社新農(nóng)合專用基金帳戶。參合病人在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構住院于出院時給予補償，在縣級以上醫(yī)院就診回縣合管辦報銷，縣內(nèi)定點醫(yī)療機構墊付的參合病人補償資金每月匯總上報縣合管辦，經(jīng)復核后報縣財政局，由縣財政局社保股核對無誤后，從縣信用社合作醫(yī)療基金帳戶直接劃撥到定點醫(yī)療機構帳戶上。合作醫(yī)療基金實行專戶管理，封閉運行，�？顚Ｓ茫�(jié)余轉(zhuǎn)用，利息滾存�？h合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度預算。新農(nóng)合基金分為住院基金、門診基金、健康體檢基金和風險基金。我縣新農(nóng)合實施五個月以來，總體運行正常，管理有序，成效明顯，元至5月份，全縣參合病人門診總數(shù)4.76萬人，實際補償119.45萬元，住院病人3504人次，補償269.42萬元，孕產(chǎn)婦住院分娩定額補助1.46萬元，共計補償390.33萬元。獲得補償最高的是上新集鎮(zhèn)北崗村的一例患者，報銷18025元。新農(nóng)合的實施有效地解決了過去群眾有病無錢看，大病無錢治的現(xiàn)象。
二、存在的問題
（一）完善的籌資體制有待建立。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中個人負擔部分的資金籌集是這項工作的一個十分重要的環(huán)節(jié)，而我縣目前籌資仍然靠層層宣傳發(fā)動搞集中突擊，不僅給縣、鄉(xiāng)、村基層組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構帶來巨大的工作壓力，而且也增加了運行成本，影響了工作的持續(xù)發(fā)展。我縣是農(nóng)業(yè)大縣，農(nóng)村人口達54.3萬人，要提高參合率，必須加大宣傳發(fā)動的力度，加大進村入戶登記繳費工作力度，如何建立一個規(guī)范的籌資機制，盡量降低新農(nóng)合運營成本是一個需要認真探討的問題。
（二）運作機制需要完善。如何建立一個各級、各部門相互協(xié)調(diào)互動、積極參與的基金管理方面的運作機制非常重要。現(xiàn)在的局面是衛(wèi)生部門比較積極，其他部門參與的比較少，因為合作醫(yī)療是關系政府的事情，所以，單靠衛(wèi)生部門很難把這項工作開展得全面，扎實有效而且全部壓給衛(wèi)生部門也不太合適。
（三）新型合作醫(yī)療的作用與目的存有差異。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種低保障、廣覆蓋的醫(yī)療保障制度，這樣一種制度，對于農(nóng)村中那些貧困人口來說，沒有特別的安排或者照顧。而隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民貧富差距擴大，僅靠目前建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行同一保障標準難以滿足整體需求，尤其很難滿足農(nóng)村中特困人口的醫(yī)療需求。農(nóng)村貧困居民難以享受到高額醫(yī)藥費用的補償。所以新型合作醫(yī)療只能提供“基本醫(yī)療服務”。無法從根本上解決因病致貧和因病返貧的問題，這就需要農(nóng)村醫(yī)療救助制度發(fā)揮作用。
（四）定點醫(yī)療機構的衛(wèi)生服務管理有待規(guī)范。定點醫(yī)療機構在診療行為上是否堅持因病施治，因需檢查，合理用藥，是否嚴格執(zhí)行收費標準，是否堅持病人至上，熱忱服務，都是關系到合作醫(yī)療能否持久有序運轉(zhuǎn)的關鍵。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引進，設備更新也是關系到病人能否就近就醫(yī)，醫(yī)療需求能否得到滿足的關鍵。
三、對策與建議
（一）明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向。在市場經(jīng)濟條件下，深化農(nóng)村醫(yī)療制度改革，必須引入契約共濟的保險機制，建立起社會化程度較高的醫(yī)療保障制度。調(diào)查研究表明，解決好農(nóng)村居民的基本醫(yī)療，特別是解決好當前各地普遍存在的農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，是農(nóng)村廣大干部群眾的迫切愿望。由于傳統(tǒng)合作醫(yī)療目標定位低，舉辦形式以村、鄉(xiāng)辦為主，已不能適應新形勢下農(nóng)村居民不斷增長的醫(yī)療需求，不具備抗御大病重病的能力，因此必須引入保險機制，把解決農(nóng)村居民因病致貧問題作為重點，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟，建立起滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度，并逐步向農(nóng)村醫(yī)療保險制度過渡。實行合作醫(yī)療，既要堅持從實際出發(fā)，量力而行，又要尊重客觀規(guī)律，明確發(fā)展目標，不斷規(guī)范合作醫(yī)療的操作，使合作醫(yī)療的發(fā)展步入有序的運轉(zhuǎn)軌道。我們認為，改革、發(fā)展和完善合作醫(yī)療要有明確的指導思想、工作思路和制度模式，使得不同經(jīng)濟社會發(fā)展水平的地區(qū)都能建立起與之相適應的合作醫(yī)療制度。其具體思路和作法應該是，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可以先實行大病醫(yī)療保險，以解決農(nóng)民因病致貧問題，逐步向農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險過渡；經(jīng)濟較發(fā)達和有條件的地區(qū)要全面推行農(nóng)民合作醫(yī)療保險(保健?風險型合作醫(yī)療)，并積極探索家庭帳戶與社會統(tǒng)籌相結合的新型模式。
（二）建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制。建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制，是保證合作醫(yī)療正常運轉(zhuǎn)的前提。為使合作醫(yī)療基金籌集科學化、規(guī)范化，應根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量，同時結合社會經(jīng)濟發(fā)展水平和個人、集體經(jīng)濟的承受能力，通過確定適宜的補償比例，測算人均基金籌集標準；合作醫(yī)療基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機制，以體現(xiàn)政府的責任意識，集體的參與意識和個人的費用意識。在政府引導支持方面，我們目前建立了人均4元的合作醫(yī)療政府引導資金，列入財政預算，按年度下?lián)堋８骷壵匾暭哟髮r(nóng)村合作醫(yī)療的投入比例，把以往重視對醫(yī)療服務供方的扶持逐步轉(zhuǎn)變到加大對農(nóng)民群眾醫(yī)療服務利用需方的支持上，提高衛(wèi)生服務的利用率，逐步使各級政府在財力允許的情況下把建立農(nóng)村合作醫(yī)療專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數(shù)額用于合作醫(yī)療；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，鼓勵增加對合作醫(yī)療經(jīng)費的支持水平，有條件的地方爭取將鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬納入集體經(jīng)濟分配范圍，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與業(yè)務工作脫鉤，以避免不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。個人對健康投入的經(jīng)費，在動員群眾自愿參加的基礎上，純農(nóng)戶采取上門收費的辦法，以戶為單位統(tǒng)一由鄉(xiāng)經(jīng)管站代辦；鄉(xiāng)村企業(yè)職工由地稅部門在職工工資福利費中扣除；個體工商業(yè)者由工商部門協(xié)助收繳，各部門收繳的經(jīng)費匯總交縣合管辦。
（三）提高定點醫(yī)療機構運營效率，降低合作醫(yī)療成本。一是加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳力度。通過印制發(fā)放主要內(nèi)容包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、使用及管理，補償標準、辦法及范圍，參合農(nóng)民就診程序，基本藥物目錄和合作醫(yī)療大病補償情況的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳手冊》，做到每個農(nóng)戶和定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員人手一本。在縣鄉(xiāng)兩級合作醫(yī)療經(jīng)辦機構給農(nóng)民辦理住院、轉(zhuǎn)診時，向農(nóng)民講解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和有關規(guī)章制度，特別是各級定點醫(yī)療機構不同的補償比例，讓農(nóng)民了解和掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，在知情的情況下選擇定點醫(yī)療機構就診。二是加大定點醫(yī)療機構規(guī)范管理力度。進一步加強定點醫(yī)療機構的管理，規(guī)范用藥行為，并且探索單病種付費、慢性病定額補償?shù)戎Ц斗绞降母母�，同時，通過采取加強定點醫(yī)療機構的內(nèi)部管理，提高管理質(zhì)量，降低運行成本等綜合措施，進一步控制醫(yī)療費用的不合理增長，維護參合農(nóng)民的利益，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作有序地開展。三是建立中介評價機構，完善醫(yī)療監(jiān)督體系。在加大醫(yī)療衛(wèi)生市場化運作的同時，建立規(guī)范的醫(yī)療市場運作中介機構，完善市場的自身監(jiān)督運營機制，進一步降低醫(yī)療衛(wèi)生機構的運營成本，使已經(jīng)開始的衛(wèi)生醫(yī)療機構改革得到進一步發(fā)展和完善。構筑起一個市場化運作為基礎，醫(yī)療中介機構為市場中介和衛(wèi)生行政管理部門執(zhí)法的相互結合、相互監(jiān)督，各負其責的醫(yī)療衛(wèi)生體系。在此基礎上進一步降低全民的醫(yī)療支出水平，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。
（四）加大監(jiān)督檢查力度。進一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和定點醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用、基金補償?shù)葍?nèi)容檢查力度，做到發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題，確保試點工作的正常進行。同時還要繼續(xù)做好“四公開一公示”工作，增強新型農(nóng)村合作醫(yī)療的透明度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的健康發(fā)展，使這一涉及千家萬戶的德政工程真正惠及農(nóng)民。
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