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加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療努力緩解農(nóng)民看病難看病貴現(xiàn)象
某地處鄂東北大別山南麓，是全市著名的將軍縣，也是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)貧困縣和扶貧開(kāi)發(fā)工作重點(diǎn)縣。全縣總版圖面積1796平方公里，轄10鎮(zhèn)1鄉(xiāng)1個(gè)國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)，總?cè)丝?5.7萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口54.3萬(wàn)人。2005年10月，某被列入湖北市第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，并于2006年元月在全縣正式啟動(dòng)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，全縣參合農(nóng)民41.54萬(wàn)人，參合率76.5。從目前運(yùn)行的情況看，全縣新農(nóng)合試點(diǎn)工作運(yùn)行良好，管理有序，成效顯著，對(duì)于解決農(nóng)民看病難，減輕農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展起到了積極的作用。
一、我縣推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本作法
（一）建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系和辦事機(jī)構(gòu)。縣、鄉(xiāng)政府分別成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及監(jiān)事委員會(huì)，并設(shè)立了合管辦。根據(jù)縣編委確立的29人編制，經(jīng)過(guò)考試考核，擇優(yōu)錄用，配備了縣鄉(xiāng)合管辦工作人員，并實(shí)行異地委派。縣、鄉(xiāng)合管辦人員工資和辦公經(jīng)費(fèi)被列入財(cái)政預(yù)算。同時(shí)制訂下發(fā)了合管辦及工作人員的工作職責(zé)和規(guī)范，完善了各項(xiàng)管理制度。加強(qiáng)了縣合管辦基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，配備了微機(jī)、打印機(jī)等辦公設(shè)備，提升了管理機(jī)構(gòu)的功能。
（二）建立健全各項(xiàng)管理制度。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)印發(fā)了《某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法（試行）》，組織制訂了一系列規(guī)章制度及運(yùn)行程序。開(kāi)展了基線調(diào)查，摸清了本地醫(yī)療資源及參合農(nóng)民醫(yī)療需求現(xiàn)狀。根據(jù)本地實(shí)際，借鑒外地經(jīng)驗(yàn)，組織制訂了一系列與“實(shí)施辦法”相配套的管理規(guī)則，建立了病人轉(zhuǎn)外埠就診審批制度。印發(fā)了《村（所）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理規(guī)定》，同時(shí)按照嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，通過(guò)考核驗(yàn)收，確立了17家新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些制度和措施為我縣新農(nóng)合試點(diǎn)工作建立了良性運(yùn)行規(guī)則。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥審核與監(jiān)督制度。加強(qiáng)了合作醫(yī)療監(jiān)管人員技術(shù)培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療審核、監(jiān)督制度及運(yùn)行程序。通過(guò)培訓(xùn)，讓相關(guān)人員基本掌握了醫(yī)藥審核原則、醫(yī)療監(jiān)督環(huán)節(jié)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算補(bǔ)償程序及管理辦法。印制下發(fā)了《某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度匯編》，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)合同，從醫(yī)療管理、費(fèi)用結(jié)算、審核與監(jiān)督等方面規(guī)定了雙方的責(zé)任。同時(shí)實(shí)行逐級(jí)審核，層層把關(guān)，做到審核標(biāo)準(zhǔn)化，執(zhí)行制度化，操作程序化，管理規(guī)范化，最大限度地保護(hù)了參合農(nóng)民的利益。
（四）全面推行公開(kāi)公示制度。按照市統(tǒng)一部署，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“四公開(kāi)、一公示”，即參合農(nóng)民權(quán)利和義務(wù)公開(kāi)，補(bǔ)償程序和補(bǔ)償辦法公開(kāi)，服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)，基本藥物公開(kāi)。每月住院病人費(fèi)用補(bǔ)償情況公示�？h合管辦為全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一制作了公示牌，參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況分別在縣合管辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、室按月張榜公布，并分期在縣電視臺(tái)公告，接受群眾監(jiān)督，增強(qiáng)了農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療管理運(yùn)行的信任度。
（五）加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，確�；鸢踩�。全縣統(tǒng)一在縣信用社開(kāi)設(shè)新農(nóng)合專(zhuān)用帳戶，農(nóng)民所繳資金儲(chǔ)存到新農(nóng)合專(zhuān)用帳戶�？h財(cái)政部門(mén)按照要求將縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，劃撥至縣信用社新農(nóng)合專(zhuān)用基金帳戶。參合病人在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院于出院時(shí)給予補(bǔ)償，在縣級(jí)以上醫(yī)院就診回縣合管辦報(bào)銷(xiāo)，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的參合病人補(bǔ)償資金每月匯總上報(bào)縣合管辦，經(jīng)復(fù)核后報(bào)縣財(cái)政局，由縣財(cái)政局社保股核對(duì)無(wú)誤后，從縣信用社合作醫(yī)療基金帳戶直接劃撥到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帳戶上。合作醫(yī)療基金實(shí)行專(zhuān)戶管理，封閉運(yùn)行，專(zhuān)款專(zhuān)用，節(jié)余轉(zhuǎn)用，利息滾存�？h合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度預(yù)算。新農(nóng)合基金分為住院基金、門(mén)診基金、健康體檢基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。我縣新農(nóng)合實(shí)施五個(gè)月以來(lái)，總體運(yùn)行正常，管理有序，成效明顯，元至5月份，全縣參合病人門(mén)診總數(shù)4.76萬(wàn)人，實(shí)際補(bǔ)償119.45萬(wàn)元，住院病人3504人次，補(bǔ)償269.42萬(wàn)元，孕產(chǎn)婦住院分娩定額補(bǔ)助1.46萬(wàn)元，共計(jì)補(bǔ)償390.33萬(wàn)元。獲得補(bǔ)償最高的是上新集鎮(zhèn)北崗村的一例患者，報(bào)銷(xiāo)18025元。新農(nóng)合的實(shí)施有效地解決了過(guò)去群眾有病無(wú)錢(qián)看，大病無(wú)錢(qián)治的現(xiàn)象。
二、存在的問(wèn)題
（一）完善的籌資體制有待建立。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的資金籌集是這項(xiàng)工作的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，而我縣目前籌資仍然靠層層宣傳發(fā)動(dòng)搞集中突擊，不僅給縣、鄉(xiāng)、村基層組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大的工作壓力，而且也增加了運(yùn)行成本，影響了工作的持續(xù)發(fā)展。我縣是農(nóng)業(yè)大縣，農(nóng)村人口達(dá)54.3萬(wàn)人，要提高參合率，必須加大宣傳發(fā)動(dòng)的力度，加大進(jìn)村入戶登記繳費(fèi)工作力度，如何建立一個(gè)規(guī)范的籌資機(jī)制，盡量降低新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)成本是一個(gè)需要認(rèn)真探討的問(wèn)題。
（二）運(yùn)作機(jī)制需要完善。如何建立一個(gè)各級(jí)、各部門(mén)相互協(xié)調(diào)互動(dòng)、積極參與的基金管理方面的運(yùn)作機(jī)制非常重要。現(xiàn)在的局面是衛(wèi)生部門(mén)比較積極，其他部門(mén)參與的比較少，因?yàn)楹献麽t(yī)療是關(guān)系政府的事情，所以，單靠衛(wèi)生部門(mén)很難把這項(xiàng)工作開(kāi)展得全面，扎實(shí)有效而且全部壓給衛(wèi)生部門(mén)也不太合適。
（三）新型合作醫(yī)療的作用與目的存有差異。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種低保障、廣覆蓋的醫(yī)療保障制度，這樣一種制度，對(duì)于農(nóng)村中那些貧困人口來(lái)說(shuō)，沒(méi)有特別的安排或者照顧。而隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民貧富差距擴(kuò)大，僅靠目前建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行同一保障標(biāo)準(zhǔn)難以滿足整體需求，尤其很難滿足農(nóng)村中特困人口的醫(yī)療需求。農(nóng)村貧困居民難以享受到高額醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。所以新型合作醫(yī)療只能提供“基本醫(yī)療服務(wù)”。無(wú)法從根本上解決因病致貧和因病返貧的問(wèn)題，這就需要農(nóng)村醫(yī)療救助制度發(fā)揮作用。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)管理有待規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療行為上是否堅(jiān)持因病施治，因需檢查，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否堅(jiān)持病人至上，熱忱服務(wù)，都是關(guān)系到合作醫(yī)療能否持久有序運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引進(jìn)，設(shè)備更新也是關(guān)系到病人能否就近就醫(yī)，醫(yī)療需求能否得到滿足的關(guān)鍵。
三、對(duì)策與建議
（一）明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，深化農(nóng)村醫(yī)療制度改革，必須引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)機(jī)制，建立起社會(huì)化程度較高的醫(yī)療保障制度。調(diào)查研究表明，解決好農(nóng)村居民的基本醫(yī)療，特別是解決好當(dāng)前各地普遍存在的農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，是農(nóng)村廣大干部群眾的迫切愿望。由于傳統(tǒng)合作醫(yī)療目標(biāo)定位低，舉辦形式以村、鄉(xiāng)辦為主，已不能適應(yīng)新形勢(shì)下農(nóng)村居民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，不具備抗御大病重病的能力，因此必須引入保險(xiǎn)機(jī)制，把解決農(nóng)村居民因病致貧問(wèn)題作為重點(diǎn)，通過(guò)多種合作形式，民辦公助，互助共濟(jì)，建立起滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度，并逐步向農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡。實(shí)行合作醫(yī)療，既要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，量力而行，又要尊重客觀規(guī)律，明確發(fā)展目標(biāo)，不斷規(guī)范合作醫(yī)療的操作，使合作醫(yī)療的發(fā)展步入有序的運(yùn)轉(zhuǎn)軌道。我們認(rèn)為，改革、發(fā)展和完善合作醫(yī)療要有明確的指導(dǎo)思想、工作思路和制度模式，使得不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的地區(qū)都能建立起與之相適應(yīng)的合作醫(yī)療制度。其具體思路和作法應(yīng)該是，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可以先實(shí)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決農(nóng)民因病致貧問(wèn)題，逐步向農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡；經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)和有條件的地區(qū)要全面推行農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)(保健?風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療)，并積極探索家庭帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的新型模式。
（二）建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機(jī)制。建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機(jī)制，是保證合作醫(yī)療正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。為使合作醫(yī)療基金籌集科學(xué)化、規(guī)范化，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量，同時(shí)結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人、集體經(jīng)濟(jì)的承受能力，通過(guò)確定適宜的補(bǔ)償比例，測(cè)算人均基金籌集標(biāo)準(zhǔn)；合作醫(yī)療基金的籌集，要堅(jiān)持“民辦公助”的原則，建立“政府引導(dǎo)支持、集體扶持、個(gè)人投入為主”的籌資機(jī)制，以體現(xiàn)政府的責(zé)任意識(shí)，集體的參與意識(shí)和個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)。在政府引導(dǎo)支持方面，我們目前建立了人均4元的合作醫(yī)療政府引導(dǎo)資金，列入財(cái)政預(yù)算，按年度下?lián)�。各�?jí)政府要重視加大對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的投入比例，把以往重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的扶持逐步轉(zhuǎn)變到加大對(duì)農(nóng)民群眾醫(yī)療服務(wù)利用需方的支持上，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率，逐步使各級(jí)政府在財(cái)力允許的情況下把建立農(nóng)村合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數(shù)額用于合作醫(yī)療；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，鼓勵(lì)增加對(duì)合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支持水平，有條件的地方爭(zhēng)取將鄉(xiāng)村醫(yī)生的報(bào)酬納入集體經(jīng)濟(jì)分配范圍，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與業(yè)務(wù)工作脫鉤，以避免不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。個(gè)人對(duì)健康投入的經(jīng)費(fèi)，在動(dòng)員群眾自愿參加的基礎(chǔ)上，純農(nóng)戶采取上門(mén)收費(fèi)的辦法，以戶為單位統(tǒng)一由鄉(xiāng)經(jīng)管站代辦；鄉(xiāng)村企業(yè)職工由地稅部門(mén)在職工工資福利費(fèi)中扣除；個(gè)體工商業(yè)者由工商部門(mén)協(xié)助收繳，各部門(mén)收繳的經(jīng)費(fèi)匯總交縣合管辦。
（三）提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率，降低合作醫(yī)療成本。一是加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳力度。通過(guò)印制發(fā)放主要內(nèi)容包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、使用及管理，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、辦法及范圍，參合農(nóng)民就診程序，基本藥物目錄和合作醫(yī)療大病補(bǔ)償情況的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳手冊(cè)》，做到每個(gè)農(nóng)戶和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員人手一本。在縣鄉(xiāng)兩級(jí)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給農(nóng)民辦理住院、轉(zhuǎn)診時(shí)，向農(nóng)民講解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和有關(guān)規(guī)章制度，特別是各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的補(bǔ)償比例，讓農(nóng)民了解和掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，在知情的情況下選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二是加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理力度。進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范用藥行為，并且探索單病種付費(fèi)、慢性病定額補(bǔ)償?shù)戎Ц斗绞降母母�，同時(shí)，通過(guò)采取加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，提高管理質(zhì)量，降低運(yùn)行成本等綜合措施，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，維護(hù)參合農(nóng)民的利益，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作有序地開(kāi)展。三是建立中介評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療監(jiān)督體系。在加大醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化運(yùn)作的同時(shí)，建立規(guī)范的醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)作中介機(jī)構(gòu)，完善市場(chǎng)的自身監(jiān)督運(yùn)營(yíng)機(jī)制，進(jìn)一步降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，使已經(jīng)開(kāi)始的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。構(gòu)筑起一個(gè)市場(chǎng)化運(yùn)作為基礎(chǔ)，醫(yī)療中介機(jī)構(gòu)為市場(chǎng)中介和衛(wèi)生行政管理部門(mén)執(zhí)法的相互結(jié)合、相互監(jiān)督，各負(fù)其責(zé)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低全民的醫(yī)療支出水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。
（四）加大監(jiān)督檢查力度。進(jìn)一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用、基金補(bǔ)償?shù)葍?nèi)容檢查力度，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決問(wèn)題，確保試點(diǎn)工作的正常進(jìn)行。同時(shí)還要繼續(xù)做好“四公開(kāi)一公示”工作，增強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的透明度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的健康發(fā)展，使這一涉及千家萬(wàn)戶的德政工程真正惠及農(nóng)民。
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