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腫瘤學(xué)教學(xué)改革中的實(shí)踐與建議
腫瘤學(xué)教學(xué)改革中的實(shí)踐與建議
王建軍
�。ê幽洗髮W(xué)淮河醫(yī)院腫瘤科，河南開封475001）
摘要：隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，改變目前腫瘤學(xué)教學(xué)不符合目前臨床現(xiàn)實(shí)情況的問題，通過基礎(chǔ)教學(xué)方面的改革，改變?nèi)藛T配置、教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容等方面的內(nèi)容來(lái)適應(yīng)當(dāng)前臨床前教學(xué)。在臨床教學(xué)方面，探索臨床病例學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）的教學(xué)方法的實(shí)踐，注重循證醫(yī)學(xué)、腫瘤綜合治療、個(gè)體化治療，要求學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)提高自己的知識(shí)范圍。
關(guān)鍵詞：腫瘤學(xué)；教學(xué)改革；實(shí)踐與建議
作者簡(jiǎn)介：王建軍（1968-），副教授副主任醫(yī)師，從事腫瘤綜合治療及腫瘤學(xué)教學(xué)工作。
目前隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改變，傳染性疾病和慢性疾病的發(fā)病譜慢慢發(fā)生轉(zhuǎn)變，心腦血管疾病和惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和死亡率不斷上升，成為疾病譜的主要疾病。惡性腫瘤逐漸成為威脅人民健康的重要原因，在城市人群中處于腫瘤疾病死亡率的第一位，在農(nóng)村人群死亡率中處于第二位。提高對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)腫瘤預(yù)防，提高腫瘤治療手段，變得刻不容緩，腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。但目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校腫瘤學(xué)教學(xué)中缺乏腫瘤學(xué)統(tǒng)一教材，大部分院校還是根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的教材，把腫瘤學(xué)的教學(xué)分散到消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、外科、放療科、核醫(yī)學(xué)科等學(xué)科，但具體到一個(gè)病人的綜合治療，必須把這些學(xué)科的治療方法綜合起來(lái)，根據(jù)患者不同疾病的發(fā)展情況，合理安排，遵循循證醫(yī)學(xué)指南探索出疾病治療規(guī)律。這就要求我們探索出一條符合目前腫瘤治療發(fā)展規(guī)律的教學(xué)方法。
一、改革基礎(chǔ)理論教學(xué)
1.改變目前醫(yī)學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度。目前醫(yī)學(xué)教育中，腫瘤學(xué)內(nèi)容分散，分別安插在不同的系統(tǒng)和章節(jié)中，由不同的科室在分別承擔(dān)腫瘤科的內(nèi)容教學(xué)，因?yàn)楸究漆t(yī)學(xué)生還沒有形成清晰的知識(shí)脈絡(luò)，所以感覺學(xué)習(xí)內(nèi)容生澀難懂，建立不起來(lái)完整性，再加上腫瘤疾病的治療方法繁雜，與普通疾病的治療方法有很大的差別，治療效果不是很理想，造成醫(yī)學(xué)生有畏難情緒，沒有學(xué)醫(yī)學(xué)的成就感，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。態(tài)度的改變是改變目前腫瘤學(xué)教學(xué)效果的前提，腫瘤種類繁雜，治療方法變化多樣，學(xué)生在學(xué)習(xí)中不可能完全掌握，但從常見腫瘤的具體病例入手，會(huì)大大地縮小知識(shí)范圍，用臨床具體病例做引導(dǎo)，增加學(xué)生的直觀感、親切感，由教師引導(dǎo)、提出問題做引線，使學(xué)生的學(xué)習(xí)有明確的范圍、方向，避免學(xué)習(xí)的盲目性。通過學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、指南內(nèi)容，學(xué)生可以較好地理解臨床腫瘤的學(xué)習(xí)方法，并不是沒有規(guī)律可循，將自己的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備和臨床的實(shí)際結(jié)合起來(lái)，提高對(duì)疾病的了解、認(rèn)識(shí)，增加學(xué)習(xí)信心。不斷地提高對(duì)常見腫瘤的學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)，對(duì)成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的醫(yī)生是有幫助的。
2.編寫適合目前腫瘤學(xué)教學(xué)的教材。腫瘤科教學(xué)沒有統(tǒng)一的教材，衛(wèi)生部的教材把腫瘤學(xué)內(nèi)容按章節(jié)分散到各個(gè)系統(tǒng)中分別講授，以常見的腫瘤支氣管肺癌為例，除了疾病發(fā)生學(xué)、臨床表現(xiàn)和診斷的教材內(nèi)容排列和其他疾病一致外，牽涉臨床疾病病理類型、疾病分期、治療方法等問題，疾病的分期基礎(chǔ)是將外科切除作為分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期方法是以影像學(xué)作為分期手段，而臨床分期又是作為治療手段的選擇基礎(chǔ)。但這些內(nèi)容被放在呼吸科的內(nèi)容來(lái)講解，而呼吸內(nèi)科不是手術(shù)科室，對(duì)影像學(xué)判斷的疾病分期也不是呼吸科醫(yī)生所見長(zhǎng)的內(nèi)容。在治療內(nèi)容方面，早期的肺癌需要手術(shù)治療，大部分的中晚期肺癌需要化學(xué)治療、靶向治療，這些也不是呼吸科醫(yī)生最熟悉的。編寫綜合的腫瘤學(xué)教材，由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生去講解這方面的內(nèi)容，更符合目前的臨床實(shí)際。
3.成立腫瘤學(xué)教學(xué)的專職教研室。教學(xué)專職機(jī)構(gòu)是提高腫瘤學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)。腫瘤學(xué)內(nèi)容繁雜，牽涉廣泛的基礎(chǔ)學(xué)科，如解剖、組織學(xué)、胚胎學(xué)、生化、生理、病理、藥理、影像診斷、分子生物學(xué)、基因工程、心理學(xué)、倫理學(xué)等學(xué)科。腫瘤學(xué)科又是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展得最活躍的學(xué)科之一。新的科學(xué)技術(shù)不斷運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。新的尋證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)不斷豐富，臨床指南得到及時(shí)完善、更新。這要求臨床腫瘤學(xué)教育要緊貼臨床，緊貼醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，所以要有一支專業(yè)水平很高的專業(yè)隊(duì)伍，完成腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論、中間橋梁課程和臨床診治等系統(tǒng)教育，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病因?qū)W、分子生物學(xué)、臨床病理學(xué)、腫瘤診斷技術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等多方面知識(shí)的全面教學(xué)。
4.制定合理的教學(xué)大綱。合理的教學(xué)大綱是腫瘤學(xué)教學(xué)的靈魂，隨著學(xué)科的發(fā)展不斷變化，針對(duì)不同教學(xué)對(duì)象提出合理的要求。本科生教學(xué)要注重基礎(chǔ)，研究生教學(xué)應(yīng)注重基礎(chǔ)與臨床并重，而博士生教學(xué)應(yīng)多注意前沿方向，對(duì)進(jìn)修生，其教學(xué)要多注意臨床規(guī)范，安排合理的教學(xué)課時(shí)，對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象提出不同的了解、熟悉、掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，根據(jù)本醫(yī)院的特色，加減綜合治療的內(nèi)容，根據(jù)本科室的研究特點(diǎn)讓碩博學(xué)生進(jìn)一步深刻理解前沿內(nèi)容。
5.分清腫瘤學(xué)的教學(xué)對(duì)象。目前腫瘤學(xué)的教學(xué)對(duì)象很復(fù)雜，有本科生、研究生、博士生、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等。教學(xué)大綱內(nèi)容和教學(xué)對(duì)象要對(duì)應(yīng)合理，讓本科生重基礎(chǔ)是為了建立興趣，為進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)建立良好的基礎(chǔ)；研究生學(xué)習(xí)是為了適應(yīng)臨床實(shí)踐和緊跟學(xué)科發(fā)展，培養(yǎng)良好的學(xué)科素質(zhì)。當(dāng)然，對(duì)博士生的培養(yǎng)要求是為了推進(jìn)學(xué)科發(fā)展而培養(yǎng)人才。
二、臨床腫瘤教學(xué)方法的改進(jìn)
1.CBL教學(xué)模式。以CBL為基礎(chǔ)的教學(xué)模式適合于腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)。CBL教學(xué)是以臨床真實(shí)為基礎(chǔ)，將課本抽象內(nèi)容直觀地展現(xiàn)給學(xué)生，通過癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查，有創(chuàng)活檢檢查等質(zhì)料，給出疾病的明確診斷。根據(jù)影像學(xué)檢查判斷出患者的明確分期，根據(jù)最新的指南、最新的尋證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給出目前的最好治療策略。這樣的CBL教學(xué)能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，激發(fā)他們不斷學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和熱情，有助于學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及鍛煉學(xué)生的思維、創(chuàng)新能力有著積極的促進(jìn)意義。
在CBL臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，小組教學(xué)適合目前的教學(xué)條件，實(shí)習(xí)學(xué)生每組分配4～6人，有中級(jí)職稱資質(zhì)的臨床醫(yī)生專職帶教。除了每天跟隨不同的醫(yī)療小組進(jìn)行床邊查房外，選取科室內(nèi)真實(shí)的常見臨床病例，讓兩人一組根據(jù)真實(shí)病例，由帶教教師分別給每個(gè)小組就病例提出、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷原則、治療模式、目前進(jìn)展等問題，一周完成一個(gè)病例學(xué)習(xí)周期，第二實(shí)習(xí)周再選擇另外的常見病例，這樣經(jīng)歷4周的臨床實(shí)習(xí)，就能解決腫瘤科實(shí)習(xí)所要掌握的常見腫瘤，包括食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、大腸癌等腫瘤的診治學(xué)習(xí)。由于實(shí)習(xí)學(xué)生的基礎(chǔ)課和臨床課學(xué)習(xí)結(jié)束，他們所學(xué)的都是些分散的知識(shí)，不能有機(jī)地綜合在現(xiàn)實(shí)的病例上，而帶教教師提出的問題是教學(xué)要求需要掌握的內(nèi)容，既突出重點(diǎn)，防止學(xué)生負(fù)擔(dān)過重，又讓學(xué)生了解疾病治療的進(jìn)展情況，拓寬學(xué)生視野，提高興趣，為繼續(xù)深入學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。帶教教師是科室的教學(xué)秘書，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和合理的帶教計(jì)劃。比較過去只有床邊帶教的學(xué)習(xí)模式，有較大的改進(jìn)。本教研室中，應(yīng)用CBL教學(xué)法進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)兩年，回顧對(duì)比過去床邊教學(xué)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的畢業(yè)考試成績(jī)，沒有明顯差異。但是觀察考研報(bào)考腫瘤方面研究生的學(xué)生數(shù)量有明顯上升。這說明學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)習(xí)產(chǎn)生了興趣，對(duì)腫瘤方面的知識(shí)了解有所提高。
2.重視循證醫(yī)學(xué)在腫瘤教學(xué)中的重要性。循證醫(yī)學(xué)是制定目前臨床指南的基礎(chǔ)，遵循尋證醫(yī)學(xué)是改變過去經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的最好方法。遵循尋證醫(yī)學(xué)是指運(yùn)用目前最好的有證據(jù)的醫(yī)學(xué)方法解決疾病問題，是目前有章可循的方法中的最好節(jié)點(diǎn)。要求帶教教師要有循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，能夠做到不斷追蹤最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，不斷保持知識(shí)更新，能夠結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的最新、最佳證據(jù)寫出高質(zhì)量的教案，才能成功實(shí)施循證學(xué)教學(xué)。其關(guān)鍵是在醫(yī)學(xué)教育中不斷灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，幫助醫(yī)學(xué)生正確地理解尋證醫(yī)學(xué)，做到任何結(jié)論都有證可循，有據(jù)可查，明白目前尋證的局限，為尋證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療提供明確的理論根據(jù)。
3.樹立腫瘤綜合治療和個(gè)體化理念。腫瘤綜合治療是根據(jù)患者疾病本身的發(fā)生、發(fā)展所處的不同階段、不同特點(diǎn)以及患者本人的身體基本體質(zhì)和各器官功能的不同狀態(tài)，以目前最好的治療方法選擇最適合患者目前個(gè)人身體特點(diǎn)和疾病特點(diǎn)的治療選擇。綜合外科學(xué)、放射學(xué)、內(nèi)科學(xué)、生物療法、中醫(yī)療法等方法，合理運(yùn)用局部治療與全身治療，使患者獲得治療利益最大化，提高治療效果、生活質(zhì)量和生存期。
4.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)利用學(xué)習(xí)�，F(xiàn)代社會(huì)是信息化時(shí)代，要指導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)信息資源主動(dòng)學(xué)習(xí)，懂得如何在知識(shí)的海洋中獲取自己需要的信息，適應(yīng)腫瘤學(xué)科的快速發(fā)展。利用網(wǎng)絡(luò)資源查找相關(guān)腫瘤疾病的診治情況，查閱腫瘤學(xué)的新技術(shù)和新進(jìn)展。現(xiàn)今由于國(guó)際醫(yī)學(xué)界很重視對(duì)腫瘤的治療，積極探索新技術(shù)、新方法，尋找更合理的治療模式，使得對(duì)腫瘤的治療不斷出現(xiàn)新變化，我們要時(shí)刻把握腫瘤進(jìn)展的脈搏。
參考文獻(xiàn)：
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