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我國補(bǔ)充醫(yī)療保險問題初探
我國最早的補(bǔ)充醫(yī)療保險試點是在1996年。據(jù)了解，四川成都的醫(yī)療保險制度改革始于1993年，補(bǔ)充醫(yī)療保險始于1996年3山東威海(全國57個醫(yī)療保險制度改革試點城市之一)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險始于1997年，1999年開始實行以醫(yī)療救助為形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險；福建廈門市的醫(yī)療保險改革始于1997年，同年開始了補(bǔ)充醫(yī)療保險的試點。可以看出，補(bǔ)充醫(yī)療保險或者遲于基本醫(yī)療保險2至3年，或者與基本醫(yī)療保險改革同時起步。
1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險
我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式
目前，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1．國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補(bǔ)助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。實行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2．社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。
3．商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費用的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。(2)目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)
如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。
從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點
1．相對的自愿性
補(bǔ)充醫(yī)療保險不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。
2．福利性與非福利性并存
一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，
他們作為個體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險
而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理模式
我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1．可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機(jī)構(gòu)具體運營補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險費、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。
六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度中的角色
1．加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補(bǔ)充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)�？梢灶A(yù)計，補(bǔ)充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的總結(jié)，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費用。
3．國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險實行宏觀調(diào)控
補(bǔ)充醫(yī)療保險屬于政策性補(bǔ)充保險范疇，在一定程度上要考慮團(tuán)體公平與參保單位的承受能力，所以，它必須接受政府宏觀政策的指導(dǎo)和制約，國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)進(jìn)行宏觀調(diào)控。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險的水平要受到限制，允許用人單位繳納的一定數(shù)額的補(bǔ)充醫(yī)療保險費在成本內(nèi)列支，而不能無限制地搞補(bǔ)充醫(yī)療保險，以免過多地影響國家財政收入。參保單位在具體辦理時要經(jīng)過一定的審批程序，符合一定的條件，比如參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的用人單位應(yīng)有贏利等。
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