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公立醫(yī)院公益性問(wèn)題研究
公立醫(yī)院公益性問(wèn)題研究一、關(guān)于公立醫(yī)院的公益性
公益性是一個(gè)近年來(lái)頻繁見(jiàn)于報(bào)刊的詞語(yǔ)，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（2009年3月1日）和衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2010年2月）也都明確規(guī)定，要“加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性”、“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”。但對(duì)于什么是“公益性”，中國(guó)的正式文件或?qū)W術(shù)文獻(xiàn)，都沒(méi)有給出明確的界定。
據(jù)清華大學(xué)秦暉教授考證，“公益”一詞19世紀(jì)末從日本引進(jìn)，當(dāng)時(shí)日本人用這兩個(gè)字來(lái)翻譯西語(yǔ)中的publicwelfare（公共福利），后來(lái)為漢語(yǔ)沿用下來(lái)。秦暉教授認(rèn)為，在現(xiàn)代中國(guó)的語(yǔ)境中，“公益”一詞的含義更接近于公共品（publicgoods）。由于提供公共品本來(lái)就是政府的義務(wù)，他只是把提供公共品、而非謀求私益的民間組織定義為公益性組織（秦暉，1999）。另外一位公益事業(yè)的研究者、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的資中筠教授則認(rèn)為，“公益”更接近于philanthropy（關(guān)愛(ài)人類福祉）。由于關(guān)愛(ài)公眾福利本來(lái)就是政府職責(zé)所在，資中筠教授和秦暉教授一樣，也把公益活動(dòng)界定為由民間機(jī)構(gòu)提供公共福利的活動(dòng)（資中筠，2003；2006）。
事實(shí)上，在講到一個(gè)組織（法人）的性質(zhì)時(shí)，“公益性”這個(gè)限定語(yǔ)通常是和“營(yíng)利性”對(duì)舉的。某些國(guó)家機(jī)構(gòu)，例如某些國(guó)有企業(yè)完全可能是營(yíng)利性、而非公益性的；而某些私人機(jī)構(gòu)，例如非營(yíng)利性基金，也完全可以是公益性的。
把各家的意見(jiàn)綜合起來(lái)，本文對(duì)“公益性”的內(nèi)涵做如下的概括：第一是“非營(yíng)利性”；第二是“以促進(jìn)公眾福利為宗旨”。
根據(jù)以上的界定，中國(guó)公立醫(yī)院具有公益性，就是一件無(wú)需論證就可以毫不遲疑地作出肯定回答的事情，中國(guó)歷年來(lái)的改革文件從沒(méi)有過(guò)把它們改制為營(yíng)利性企業(yè)的說(shuō)法。
那么，近來(lái)為什么又會(huì)發(fā)生“公立醫(yī)院是否具有公益性”的問(wèn)題呢？這個(gè)問(wèn)題的提出，源于2006年以來(lái)對(duì)“公立醫(yī)院收費(fèi)使它們喪失了公益性”的批評(píng)。在我看來(lái)，這種批評(píng)混淆了公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)不應(yīng)當(dāng)收費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用最終應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)支付這兩個(gè)不同的問(wèn)題，是把醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療費(fèi)用的支付混為一談的結(jié)果。厘清這種混淆，乃是弄清問(wèn)題的關(guān)鍵。
任何一種社會(huì)醫(yī)療體系，都包含兩個(gè)既有關(guān)聯(lián)又相區(qū)別的組成部分：一個(gè)是醫(yī)療費(fèi)用的籌措，即由誰(shuí)來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用；另一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)的提供，即由誰(shuí)來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)。在討論之前，我們必須把社會(huì)醫(yī)療體系的這兩個(gè)不同方面區(qū)分開(kāi)來(lái)，分別加以考察。
二、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的籌措
在古代社會(huì)里，購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)就像購(gòu)買其他服務(wù)如理發(fā)、就餐等一樣，其費(fèi)用基本上是由居民家庭自行處理和各自支付的。但是，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和對(duì)一般消費(fèi)品的需求有一個(gè)很大的不同，就是“人有旦夕禍�！保膊。ㄌ貏e是費(fèi)用高昂的大�。┦欠癜l(fā)生和何時(shí)發(fā)生很難預(yù)料，因此是否需要支付醫(yī)療費(fèi)用和需要支付多少醫(yī)療費(fèi)用具有很大的不確定性。加之“人命關(guān)天”，社會(huì)不能見(jiàn)死不救。所以，即使在醫(yī)藥不發(fā)達(dá)和預(yù)期壽命很短的古代，醫(yī)療費(fèi)用在整個(gè)生命周期的消費(fèi)中的占比不可能很高的情況下，也發(fā)展起了親屬間的互濟(jì)、宗族組織（如祠堂）的補(bǔ)助和私人慈善機(jī)構(gòu)的救濟(jì)等補(bǔ)充的付費(fèi)形式。不過(guò)在當(dāng)時(shí)，普通農(nóng)戶因病致貧也是經(jīng)常發(fā)生的。
進(jìn)入近代以后，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加、核心家庭成為占主導(dǎo)地位的家庭形式和社會(huì)公平觀念的提高，加大政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用分配格局的干預(yù)，通過(guò)一定形式的收入再分配，使人們能夠享有的基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到社會(huì)普遍認(rèn)可的均等化水平，就成為文明國(guó)家的必須。這種收入再分配主要實(shí)現(xiàn)兩種功能：一個(gè)是收入較高的個(gè)人和家庭對(duì)收入較低的個(gè)人和家庭進(jìn)行“均等補(bǔ)貼”；另一個(gè)是患病風(fēng)險(xiǎn)較低的個(gè)人和家庭對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)人和家庭進(jìn)行“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼”。出于這樣的需要，逐漸出現(xiàn)了一些社會(huì)化的醫(yī)療費(fèi)用的籌措方式：
�。�1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。19世紀(jì)末期德國(guó)的“鐵血宰相”俾斯麥（OttoVonBismarck）通過(guò)國(guó)家立法，建立起通過(guò)向雇主和雇員雙方征收社會(huì)保障工薪稅為主、國(guó)家給予酌情補(bǔ)助為輔的強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保障體系。
“俾斯麥模式”的主要特點(diǎn)是：第一，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的社會(huì)義務(wù)和責(zé)任，通過(guò)參保人的繳費(fèi)來(lái)籌集資金，政府的一般財(cái)政收入只起補(bǔ)充作用。第二，在繳費(fèi)和受益之間建立了明確的聯(lián)系，只有繳費(fèi)者才有權(quán)受益。這樣，它一方面開(kāi)辟了穩(wěn)定的籌資渠道，另一方面又能體現(xiàn)社會(huì)保障的再分配功能，實(shí)現(xiàn)“均等補(bǔ)貼”和“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼”。這種模式后來(lái)為許多國(guó)家所仿效。目前世界上有60多個(gè)國(guó)家采用該模式，其中約有半數(shù)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。
這種社會(huì)保障模式也存在一些缺陷，主要是：第一，在雇主不能將工薪稅轉(zhuǎn)嫁給雇員的情況下，隨著醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)，企業(yè)的人工成本負(fù)擔(dān)會(huì)有較大的增加，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)生負(fù)面的影響。第二，對(duì)于農(nóng)業(yè)人口和非正式部門的就業(yè)人口，工薪稅預(yù)扣很難實(shí)施。第三，體制較為復(fù)雜，管理成本較高。
�。�2）國(guó)家醫(yī)療保障。這種由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的體制發(fā)端于英國(guó)社會(huì)改革家貝弗里奇（WilliamBeverage）1942年撰寫的一份報(bào)告。1948年，在這份報(bào)告的基礎(chǔ)上形成了英國(guó)的“國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系”（NationalHealthService，NHS）。這一體系的特點(diǎn)是由政府使用財(cái)政資金開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備和藥物，聘用醫(yī)務(wù)人員，直接提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。
人們有時(shí)把早期的NHS稱為“貝弗里奇模式”。實(shí)際上，貝弗里奇報(bào)告建議采取繳費(fèi)基準(zhǔn)制（definedcontribution，DC），以繳費(fèi)征集收入為醫(yī)療服務(wù)籌資。1948年建立的“國(guó)民服務(wù)體系”采取的則是受益基準(zhǔn)制（definedbenefit，DB），并由政府一般預(yù)算承擔(dān)付費(fèi)責(zé)任。這種改變顯然是受到了從1945年開(kāi)始執(zhí)政的英國(guó)工黨的社會(huì)主義政治理念的影響。
NHS模式的優(yōu)點(diǎn)，是為全國(guó)居民建立了全民享有的醫(yī)療保障，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代社會(huì)普遍接受的人道主義價(jià)值觀，而且具有節(jié)約管理費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。
NHS模式的主要缺點(diǎn)，則是容易助長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)節(jié)制的增長(zhǎng)和容易滋生官僚主義行為。特別是因?yàn)椴扇♂t(yī)療費(fèi)用支付和醫(yī)療服務(wù)提供合一的做法，NHS模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的下降，具體表現(xiàn)為待診、待治的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量不高，以致過(guò)半數(shù)的英國(guó)人要求對(duì)這種體制做根本性的改革。據(jù)一位英國(guó)作家瓊·布斯菲爾德（JoanBusfield）的記述，在英國(guó)看全科醫(yī)生（初級(jí)醫(yī)療）一般需要等1——2天，有時(shí)甚至更長(zhǎng)；就連事故或急診的平均候診時(shí)間也要3——4個(gè)小時(shí)；等待手術(shù)的時(shí)間則更長(zhǎng)，一般要18個(gè)月左右，直接導(dǎo)致很多病人不能及時(shí)得到治療；而要等待住院的人數(shù)也從20世紀(jì)70年代末的80萬(wàn)人次增長(zhǎng)到1998年的近135萬(wàn)人次（丁純，2009：26）。這導(dǎo)致了1991年英國(guó)實(shí)施將醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者和提供者分離開(kāi)來(lái)的“市場(chǎng)改革”。目前在約100個(gè)采用這種體制作為主要的醫(yī)療費(fèi)用支付方式的世界衛(wèi)生組織的成員國(guó)中，相當(dāng)一部分實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用支付和服務(wù)提供的分離。政府的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)只作為購(gòu)買者向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，也就是說(shuō)，為參保人得到的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。
�。�3）有鑒于上述兩種由公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用模式的缺點(diǎn)，一些論者主張?jiān)试S商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，個(gè)人自愿投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分散個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。
由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于控制醫(yī)療支出的無(wú)節(jié)制增長(zhǎng)能夠產(chǎn)生積極作用。美國(guó)蘭德公司的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與消費(fèi)者承擔(dān)比例為95%和25%的共付保險(xiǎn)相比，完全保險(xiǎn)的醫(yī)療支出分別為前兩者的1.5倍和1.18倍。不過(guò)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能完全取代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療保障。但是對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)的高額保費(fèi)仍然是他們難以承受的。而且由于信息不對(duì)稱和逆向選擇的存在，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)也有很高的成本和面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。
三、增加公共醫(yī)療支付的必要性
在研究一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療資金籌集問(wèn)題時(shí)，需要注意兩項(xiàng)重要指標(biāo)：
一項(xiàng)是該國(guó)保健總費(fèi)用（totalhealthexpenditure，THE）占GDP的比重。2002年世界各國(guó)THE占GDP的平均比重是10%，其中中等收入國(guó)家平均比重為6%（PabloGottret＆GeorgeSchieber，2006）。2004年，我國(guó)的THE占GDP的比重是5.55%，人均583.9元。
另外一項(xiàng)是該國(guó)THE的結(jié)構(gòu)或來(lái)源，即（1）政府財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的開(kāi)支；（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支；（3）私人自費(fèi)。其中，前兩項(xiàng)構(gòu)成公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支，第三項(xiàng)則是私人醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支。私人自費(fèi)是一種完全不包含均等補(bǔ)貼和風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼的付費(fèi)方式。
從醫(yī)療費(fèi)用籌措的角度看，中等收入國(guó)家和低收入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的籌資付費(fèi)機(jī)制需要完成的一項(xiàng)重要任務(wù)，就是要擴(kuò)大公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占THE的比例，縮小私人現(xiàn)金付費(fèi)所占的比例。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平既定的條件下，這是提高醫(yī)療服務(wù)均等化程度的基本途徑。
經(jīng)濟(jì)愈發(fā)達(dá)的國(guó)家，公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占總開(kāi)支的比例愈高，私人自費(fèi)占THE的比例愈低。
然而，我國(guó)的情況卻是，私人醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占THE的比例，1978年時(shí)為20.4%，2000年上升到59%，比1978年提高了39個(gè)百分點(diǎn)。此后雖然有所回落，但到2004年為止，也只回落到了53.6%（石光、貢森，2005；衛(wèi)生部，2006）。這說(shuō)明，在1978——2000年我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長(zhǎng)期間THE占GDP的比重逐步提高的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)籌資付費(fèi)體制的基本趨向，是醫(yī)療服務(wù)的均等化程度有所降低。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這是二十多年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重大缺陷，也是造成低收入階層“看不起病”這一嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題的重要根源。
把基本醫(yī)療保障視為公共品，其費(fèi)用由公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)承擔(dān)引發(fā)的一個(gè)問(wèn)題，是如何界定“基本醫(yī)療服務(wù)”。把“基本醫(yī)療服務(wù)”規(guī)定在什么范圍內(nèi)和什么水平上，這是一個(gè)與一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥發(fā)展程度、歷史習(xí)俗以及人們的意愿有關(guān)的復(fù)雜問(wèn)題。由于它并非本文的主題，我們?cè)诖司筒蛔鬟M(jìn)一步的討論了。
四、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的提供
醫(yī)療服務(wù)的提供是與醫(yī)療費(fèi)用支付完全不同的另一個(gè)問(wèn)題。
由于醫(yī)療服務(wù)并不具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)，它顯然屬于私用品、而非公共品。在醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題已經(jīng)解決的情況下，一般醫(yī)療服務(wù)可以采取“補(bǔ)供方”的方式，由付費(fèi)者直接開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供，也可以通過(guò)醫(yī)療費(fèi)提供方的購(gòu)買行為，由市場(chǎng)提供。從歷史上看，除英國(guó)的“國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系”（NHS）早期采取服務(wù)與付費(fèi)合一即“補(bǔ)供方”的方式外，許多采取財(cái)政付費(fèi)模式的國(guó)家，也是將兩者適當(dāng)分開(kāi)的。即使原來(lái)采取服務(wù)與付費(fèi)合一體制的英國(guó)，也在1991年以后對(duì)這種政府全包的體制進(jìn)行了服務(wù)與付費(fèi)分開(kāi)的“市場(chǎng)改革”，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和吸引私人資本投入醫(yī)療項(xiàng)目，由市場(chǎng)提供一般醫(yī)療服務(wù)。
所謂由市場(chǎng)提供一般醫(yī)療服務(wù)，要點(diǎn)是創(chuàng)立平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，吸引各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、私立公益性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)支付方，包括政府所屬的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及病人則需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。
這里需要指出的是，公立醫(yī)院作為政府設(shè)立的公益機(jī)構(gòu)，其非營(yíng)利性固然是不言而喻的；但是，公益性并不是公立醫(yī)院才有的專屬特征。歷史上早就存在慈善機(jī)構(gòu)或私人設(shè)立的公益性的醫(yī)院和藥房。如晚清時(shí)期，“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開(kāi)端，設(shè)立了半公益性藥局——胡慶余堂。近代以來(lái)，包括大學(xué)、社會(huì)公益組織在內(nèi)的各類社會(huì)組織設(shè)立公益性醫(yī)院更成為風(fēng)尚。如臺(tái)塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀(jì)念其先父王長(zhǎng)庚而設(shè)立、占有臺(tái)灣醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)四分之一份額的長(zhǎng)庚醫(yī)院，就是一個(gè)著名的例子。
為了建立有效的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，就要對(duì)作為目前一般醫(yī)療服務(wù)的主要提供者的公立醫(yī)院進(jìn)行改造，同時(shí)放開(kāi)對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)進(jìn)入限制，吸引更多的民間資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。
目前中國(guó)公立醫(yī)院的管理體制與改革前的國(guó)營(yíng)企業(yè)管理體制有許多相似之處，因此，公立醫(yī)院改革也可以從國(guó)有企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得到借鑒。
我國(guó)國(guó)有企業(yè)采取過(guò)以下體制：（1）“實(shí)收實(shí)支、全部報(bào)銷”的供給制；（2）“以收抵支、按盈取獎(jiǎng)”的經(jīng)濟(jì)核算制；（3）“包死基數(shù)、保證上交、超收自留、欠收自補(bǔ)”的包干制和（4）國(guó)有控股的公司制等多種形式。在這四種形式中，前兩種的財(cái)務(wù)預(yù)算約束過(guò)軟，在公立醫(yī)院中似不宜采用。第三種形式（包干制）在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的變形，即：“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的包干制有一定程度的預(yù)算約束，但如何準(zhǔn)確地核定收入仍是一個(gè)很難妥善處理的問(wèn)題。因此，在采取第四種體制的條件下引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和第三方購(gòu)買機(jī)制（詳后），可能是一種比較好的解決辦法。
為了形成有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，在將公立醫(yī)院改造為相對(duì)獨(dú)立于行政管理機(jī)關(guān)的競(jìng)爭(zhēng)主體的同時(shí)，還需大力引進(jìn)各種非國(guó)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括事業(yè)單位所屬的公益性醫(yī)院、私立的公益性醫(yī)院、私立的營(yíng)利性醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人門診部，等等。
過(guò)去我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)生“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的一個(gè)重要原因是全靠預(yù)算撥款維持的公立醫(yī)院攤子太大而財(cái)政撥款不足。據(jù)許多地方報(bào)告，財(cái)政撥款不足醫(yī)院開(kāi)支的十分之一，連給醫(yī)務(wù)人員開(kāi)工資都捉襟見(jiàn)肘，醫(yī)院只好用“開(kāi)大處方單”、“過(guò)度檢查”等創(chuàng)收辦法來(lái)維持營(yíng)運(yùn)。現(xiàn)在政府已決定增撥補(bǔ)助款。但是要維持現(xiàn)在的公立醫(yī)院規(guī)模，經(jīng)營(yíng)恐怕仍將感到不足。在這種情況下，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)曹桂榮提出的調(diào)整公立醫(yī)院布局的建議值得認(rèn)真考慮。他認(rèn)為，政府要想好自己能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，定下來(lái)就好好養(yǎng)。剩下的應(yīng)當(dāng)實(shí)行改制，讓它們進(jìn)入市場(chǎng)。在這方面，江蘇宿遷等市公立醫(yī)院改制的做法，引起了較大的爭(zhēng)論，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，擇善而從。此外，建立混合所有制的合資醫(yī)院也是增加醫(yī)療服務(wù)資源的一種途徑。目前設(shè)立合資醫(yī)院的法律法規(guī)很不完備，需要大力改進(jìn)來(lái)消除有關(guān)的體制障礙。
五、關(guān)于完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有效運(yùn)作的最大障礙，在于供給方和需求方信息的高度不對(duì)稱。疾病的診斷、治療需要專業(yè)知識(shí)，供給方（醫(yī)院、醫(yī)生）在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中具有掌握信息的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，需求方（病人）通常缺乏必要的醫(yī)藥知識(shí)，對(duì)于祛病延年卻有迫切的要求。雖然病人可以選擇醫(yī)生和醫(yī)院，但對(duì)疾病的治療主要還是由醫(yī)生決定。醫(yī)生或醫(yī)院有可能會(huì)為減小風(fēng)險(xiǎn)或增加收入推薦昂貴的或沒(méi)有必要的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)療服務(wù)提供者追求利益最大化，并誘導(dǎo)消費(fèi)者過(guò)度消費(fèi)，就會(huì)出現(xiàn)所謂“不完全代理行為”。單個(gè)消費(fèi)者（病人）顯然無(wú)從或者無(wú)力約束這種行為，最終導(dǎo)致供需雙方的“契約失靈”（Hansmann，1980）。
解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱問(wèn)題，可以有以下幾種選擇：
（1）采用“補(bǔ)供方”的方式，由政府開(kāi)辦的醫(yī)院和診療所直接提供醫(yī)療服務(wù)。然而，根據(jù)各國(guó)實(shí)施政府醫(yī)療保障體制的歷史經(jīng)驗(yàn)，由政府開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和免費(fèi)提供疾病診治、護(hù)理等一般醫(yī)療服務(wù)，并不是一種有效率的醫(yī)療體制：一則政府機(jī)構(gòu)并不具有對(duì)醫(yī)藥問(wèn)題的信息優(yōu)勢(shì)，二則對(duì)專業(yè)問(wèn)題的行政管理往往容易滋生官僚主義、貪污浪費(fèi)等弊害。因此，近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家大多放棄了這種做法。
�。�2）加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)制。例如，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家克魯格曼（PaulKrugman）建議政府在建立統(tǒng)一的病例記錄及質(zhì)量控制方面發(fā)揮更大的作用（克魯格曼、威爾斯，2006）。也有的國(guó)家采取對(duì)檢驗(yàn)和藥品價(jià)格實(shí)行行政管制。不過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，價(jià)格管制很難取得降低費(fèi)用和提高效率的成效。
（3）引入醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以集體的力量取代勢(shì)單力薄的個(gè)人消費(fèi)者，來(lái)提高需求方掌握信息的能力和與供給方談判的能力。(www.gymyzhishaji.com)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的組織化程度，有助于發(fā)揮價(jià)格談判和專業(yè)監(jiān)督的能力。
事實(shí)上，利用市場(chǎng)上在服務(wù)品質(zhì)和價(jià)格方面展開(kāi)的競(jìng)爭(zhēng)改善醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)政府對(duì)市場(chǎng)的合規(guī)性監(jiān)管，已成為世界性的趨勢(shì)（白重恩，2007）。
其中起關(guān)鍵作用的，是醫(yī)療服務(wù)提供者的報(bào)酬確定方式發(fā)生了很大的變化。20世紀(jì)90年代以前，服務(wù)提供者的報(bào)酬確定方式的主要特點(diǎn)是以投入為基礎(chǔ)，而沒(méi)有與產(chǎn)出和結(jié)果掛鉤。20世紀(jì)90年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家改革的總的方向是轉(zhuǎn)向以績(jī)效為基礎(chǔ)的報(bào)酬確定方式，而績(jī)效一般以產(chǎn)出或結(jié)果指標(biāo)來(lái)衡量。無(wú)論實(shí)行的是財(cái)政型還是保險(xiǎn)型體制，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家都陸續(xù)開(kāi)發(fā)了不同形式的“按診斷相關(guān)病種付費(fèi)”（diagnosis——relatedgroups，DRGs，在中國(guó)稱為“按病種打包付費(fèi)”）的機(jī)制。這種付費(fèi)體制在中國(guó)被稱為“按病種付費(fèi)”制度。DRG最早是由美國(guó)的Medicare體系于1983年采用，這種機(jī)制的要點(diǎn)是：（1）把各種疾病分入不同的費(fèi)用組；（2）對(duì)每一費(fèi)用組的平均費(fèi)用進(jìn)行估算；（3）根據(jù)病人所屬病種給醫(yī)院支付費(fèi)用。
實(shí)行這種制度，有利于把資源分配與醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出和結(jié)果掛鉤，更清楚地界定購(gòu)買者和提供者各自的責(zé)任，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)制度，并根據(jù)供給和需求狀況對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行調(diào)整。
目前我國(guó)開(kāi)始在一些城市試行“按病種付費(fèi)”的體制。可望在根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)以后在更大的范圍內(nèi)推廣。
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