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中國建立醫(yī)師責(zé)任保險制度初探

時間:2023-02-20 08:45:46 民法論文 我要投稿
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中國建立醫(yī)師責(zé)任保險制度初探

  [摘要]  作者在衛(wèi)生部學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)我國當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系空前緊張,醫(yī)師和患者的權(quán)益保護(hù)需要引進(jìn)或開發(fā)新的解決機(jī)制——醫(yī)師責(zé)任保險。作者在文中對醫(yī)師責(zé)任、醫(yī)師責(zé)任保險的概念作了闡述,進(jìn)而對建立醫(yī)師責(zé)任保險制度的必要性、途徑和幾個主要問題作了初步的考慮和分析,并提出嘗試性的建議。以為將來的研究奠定基本的理論性基礎(chǔ)。
[關(guān)鍵詞]  專家責(zé)任  醫(yī)師責(zé)任  醫(yī)師責(zé)任……

中國建立醫(yī)師責(zé)任保險制度初探

導(dǎo)言

生命健康權(quán)為一個自然人最基本的生存權(quán)利,當(dāng)人們有了疾病往往求助于醫(yī)師,若是因為醫(yī)師的過失行為,違反其業(yè)務(wù)上應(yīng)盡的責(zé)任而沒有履行救死扶傷的義務(wù),反而直接或間接導(dǎo)致了患者的身體和精神損傷乃至剝奪了患者的生命,那么,患者的權(quán)利就呼喚著法律和制度的保護(hù)和救濟(jì)。
然而,醫(yī)學(xué)是一個具有高度專業(yè)性、侵襲性和高度風(fēng)險性的科學(xué),人類自身組織器官、疾病發(fā)生的原因研究都具有未知性,人類個體的組織器官存在差異性,以致醫(yī)師在當(dāng)前的科學(xué)水平和技術(shù)條件下是死了最為積極的醫(yī)療行為,仍不可能保證總能達(dá)到預(yù)期的治療結(jié)果。有時候當(dāng)病人達(dá)不到治療期望時,就會向醫(yī)院或者醫(yī)師提出賠償要求,無論要求是否合理,得不到滿足時往往會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛乃至惡性事件的發(fā)生。
近年來醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯著增加,據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,近3年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起,發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.42件,打傷醫(yī)師5人;平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額為10.81萬元,單起醫(yī)療糾紛最高賠付總金額為92萬元。2000年湖北省發(fā)生一起龍鳳胎腦癱患兒訴醫(yī)院護(hù)理不負(fù)責(zé)案,醫(yī)院被判賠286萬元,更是令國內(nèi)所有的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員震驚。從某種角度上說,醫(yī)方和患方都是醫(yī)療行為的受害者。如何能使受害者的權(quán)利得到切實保護(hù)和救濟(jì),同時又使醫(yī)師的不可避免的職業(yè)風(fēng)險得到合理的轉(zhuǎn)移,以解決日漸突出的醫(yī)療糾紛問題,使我們不得不在原有的解決機(jī)制的基礎(chǔ)上探求新的方式和途徑。

一、醫(yī)師責(zé)任保險制度的含義

什么是醫(yī)師責(zé)任
要了解此概念,我們首先要了解專家責(zé)任的概念。我們所說的專家,是指具有專業(yè)知識或技能,得到執(zhí)業(yè)許可或資格證書,并向顧客或者當(dāng)事人提供專門服務(wù)的人。依此標(biāo)準(zhǔn),專家及其執(zhí)業(yè)活動一般都具備以下四個特征:(1)受過國家所認(rèn)可的某一方面的專門職業(yè)教育和訓(xùn)練(如高等學(xué)校的醫(yī)學(xué)、法學(xué)教育);(2)具有由國家的專門管理部門或者有關(guān)行業(yè)協(xié)會所頒發(fā)的從業(yè)執(zhí)照(如律師的執(zhí)業(yè)證書、注冊會計師證書);(3)他們以其專業(yè)知識和執(zhí)照向社會上的當(dāng)事人或者顧客提供智力性的專業(yè)服務(wù),并從中收取報酬或者其他類似的回報;(4)與其所服務(wù)的對象即顧客和當(dāng)事人之間,存在特別的信賴關(guān)系。  
在我國目前階段,專家主要包括(1)律師;(2)醫(yī)師(醫(yī)生、護(hù)士、在醫(yī)療部門從事技術(shù)工作的其他專門人員);(3)注冊會計師;(4)建筑師;(5)公證人;等等。
專家責(zé)任(professional  responsibility)是指具有特別知識和技能的專業(yè)人員在履行專業(yè)職能的過程(執(zhí)業(yè))中給他人造成損害所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。  
至此我們可以得出結(jié)論,醫(yī)師責(zé)任是一種專家責(zé)任。
從法理的角度說,醫(yī)師所實施的醫(yī)療行為是一種民事法律行為,具有民事法律行為的一般特征,即以意思表示為要素、能產(chǎn)生行為人預(yù)期的法律后果、合法性等。但是在法律上作為平等主體的一方當(dāng)事人——醫(yī)師,因其受過國家所認(rèn)可的專門的醫(yī)學(xué)教育,具有醫(yī)學(xué)的知識和技能,與另一方當(dāng)事人——包括患者與健康者(如要求醫(yī)療美容健康者),因?qū)I(yè)知識的嚴(yán)重不均等,信息的嚴(yán)重不對稱,造成了事實上的不平等;颊咴诜缮媳緫(yīng)當(dāng)平等的醫(yī)患關(guān)系中實質(zhì)上處于了弱勢地位,依“公平”的理念,醫(yī)師對其實施醫(yī)療行為的過程中因過失行為(Negligent  Acts)、錯誤(Errors)或疏漏(Omission)或業(yè)務(wù)錯失(Malpractice)致接受醫(yī)療方遭受損害,除因?qū)俾殑?wù)行為而由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠償以外,其本身作為與不具備專業(yè)知識和技能的公眾相對應(yīng)的專家,也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任,即負(fù)有醫(yī)師之專家責(zé)任,對患者進(jìn)行賠償。

什么是醫(yī)師責(zé)任保險  
醫(yī)師責(zé)任保險為臺灣的稱謂方式,我國大陸目前稱之為醫(yī)師職務(wù)責(zé)任保險,西方稱為醫(yī)療過失責(zé)任保險(Medical  malpractice  Insurance)或?qū)<邑?zé)任保險  (Professional  Liabiliaty  Insurance),是責(zé)任保險史上最為現(xiàn)代的一個險種。所謂醫(yī)師責(zé)任保險,就是指被保險人(醫(yī)師)在執(zhí)行醫(yī)師業(yè)務(wù)時,因為過失行為(Negligent  Acts)、錯誤(Errors)或疏漏(Omission)或業(yè)務(wù)錯失(Malpractice),違反其業(yè)務(wù)上應(yīng)盡的責(zé)任,直接導(dǎo)致病人體傷或死亡,依法應(yīng)由被保險人(醫(yī)師)負(fù)擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任。在保險期間內(nèi)受賠償請求的時候,承保該業(yè)務(wù)的保險公司對被保險人(醫(yī)師)負(fù)賠償?shù)呢?zé)任。
醫(yī)師責(zé)任保險不同于醫(yī)療責(zé)任保險,雖然只有一字之差,但含義卻迥然不同。醫(yī)療責(zé)任保險的被保險人主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因為我國也沒有建立醫(yī)療責(zé)任保險制度,個別保險公司嘗試設(shè)立了醫(yī)療保險條款,并且將醫(yī)師責(zé)任也包含了進(jìn)去。如:2000年1月中國人民保險公司申報的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》,經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會核準(zhǔn)備案,這是我國出臺的第一個醫(yī)療職業(yè)保險條款。其保險對象是依法設(shè)立、有固定場所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員。
醫(yī)師責(zé)任保險制度并非新創(chuàng),美國、英國、日本等國家均有相應(yīng)的制度,并已經(jīng)發(fā)展到了較為完善的程度。實踐證明實行醫(yī)師責(zé)任保險制度在學(xué)理上通過找到保險和侵權(quán)責(zé)任的契合點達(dá)到對侵權(quán)行為法理論探究和完善;在實踐中最大程度上的實現(xiàn)對患者權(quán)利的救濟(jì)、醫(yī)師職業(yè)風(fēng)險的轉(zhuǎn)移、降低醫(yī)療糾紛成本、提高解決醫(yī)療糾紛效率等問題上有著不可替代的積極作用,值得我們借鑒、研究和學(xué)習(xí)。

二、建立醫(yī)師責(zé)任保險制度的必要性分析

(一)完善原有的賠償主體定位和賠償機(jī)制的不科學(xué),實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣謸?dān)
原來的醫(yī)療過失賠償,在民法理論上將醫(yī)師的醫(yī)療行為視作一種職務(wù)行為,責(zé)任主體是醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)師并非責(zé)任承擔(dān)的主體。雖然有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償完畢后會向主要責(zé)任醫(yī)師追償,但這屬于基于二者之間的勞動合同關(guān)系及內(nèi)部的紀(jì)律約束,并非將醫(yī)師視作擁有獨立的責(zé)任主體資格,筆者認(rèn)為,原有的醫(yī)療損害賠償?shù)闹黧w定位是不盡科學(xué)和完善的,通過以上我們對醫(yī)師之專家責(zé)任

的性質(zhì)分析,醫(yī)師因其所具有的專家屬性應(yīng)當(dāng)同時成為與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)并列的責(zé)任主體,承擔(dān)賠償責(zé)任。這樣,在法學(xué)理論上有了科學(xué)、清晰的界定,為法律創(chuàng)設(shè)提供了理論依據(jù),進(jìn)而為實踐中的制度構(gòu)建提供了法律依據(jù)。
另外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立承擔(dān)賠償責(zé)任,沒有其他的分擔(dān)機(jī)構(gòu)或者風(fēng)險轉(zhuǎn)移方式,這無論對國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身、患者乃至整個醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展都是弊大于利。原因在于:首先,從國家的角度來說,我國目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都屬公有制性質(zhì),其資產(chǎn)是國家資產(chǎn),如果完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的局面持續(xù)下去將會造成國有財產(chǎn)的嚴(yán)重流失;其次,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來說,近年來醫(yī)療糾紛越來越多,而且索賠數(shù)額也越來越大,很多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無力承擔(dān);再次,從患者的角度來說,醫(yī)師為求減少醫(yī)療糾紛的危險,本可以直接人為判斷的結(jié)論都轉(zhuǎn)由通過機(jī)械設(shè)備的檢查來最終決斷,使得診療費用不必要升高,最終承受經(jīng)濟(jì)損失的還是患者;最后,從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的角度來說,醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步從某種意義上就是以生命為代價的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免醫(yī)療糾紛賠償,很多新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和醫(yī)療方法不敢嘗試創(chuàng)新,這會嚴(yán)重阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
如果建立和實行了醫(yī)師責(zé)任保險制度,就會首先明確了醫(yī)療損害賠償?shù)呢?zé)任主體,無形中從賠償這個環(huán)節(jié)又對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平提出了切實的高要求,對業(yè)已合格的職業(yè)醫(yī)師,可促使其提高責(zé)任心(在國外,醫(yī)生每出一次錯,保險公司就會相應(yīng)提高其醫(yī)療職業(yè)保險費用。那些屢屢出錯者,最終將走下手術(shù)臺),還會促使醫(yī)師在實施醫(yī)療行為的過程中盡到最大注意義務(wù)及對患者的告知義務(wù),可在最大程度上有效地預(yù)防和減少醫(yī)療事故,對醫(yī)患雙方都有利;而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的賠償額大部分由保險機(jī)構(gòu)承擔(dān),又減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)壓力,同時,患者屆時直接向保險機(jī)構(gòu)求償,減少了醫(yī)師和患者因陷于醫(yī)療糾紛而不能正常工作的情形,有利于社會的安定  。

(二)建立醫(yī)師責(zé)任保險制度是醫(yī)師權(quán)益的保障途徑
醫(yī)師是不可否認(rèn)具有專業(yè)知識和專業(yè)技能的專家,但首先同其所服務(wù)的對象一樣是法律上具有同等人格權(quán)利和財產(chǎn)權(quán)利的人。依民法原理,任何民事主體因自身的過失造成對第三人的損害均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。但醫(yī)療行為畢竟相較與其他的普通民事行為相比,有著獨特的、不可避免的高度風(fēng)險性和高度未知性。何況人體個性差異人所共知,同樣的診療方案實施在不同的體質(zhì)的對象上往往會有不同的診療結(jié)果。比如明明做過了青霉素的皮試過敏試驗顯示一切良好,但注射進(jìn)去患者卻出現(xiàn)了異常反應(yīng),進(jìn)而引發(fā)了其本身的潛伏疾病造成并發(fā)癥或者后遺癥,這就應(yīng)當(dāng)定性為醫(yī)療意外而不是醫(yī)療過失,醫(yī)師不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。但患者家屬卻并不明醫(yī)理,固執(zhí)的認(rèn)為是醫(yī)師的過錯造成了損害結(jié)果,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛甚至釀成惡性事件,現(xiàn)實中類似的例子數(shù)不勝數(shù)。因此,某權(quán)威美國醫(yī)藥雜志上說  “醫(yī)藥學(xué)是世上最不精確的科學(xué)”可謂精辟!我們并不否認(rèn)現(xiàn)實中同時存在的為數(shù)不少的醫(yī)師嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情況確實存在,但在上述情形下,醫(yī)師的權(quán)益誰來保護(hù)?醫(yī)師的權(quán)益又如何實現(xiàn)?
與國外的醫(yī)師相比,比如以美國為例,美國的醫(yī)師培養(yǎng)周期長、投入高,但一旦其上崗執(zhí)業(yè),無論是其社會地位所對應(yīng)的人格權(quán)利還是其工作報酬所對應(yīng)的財產(chǎn)權(quán)利都處于高階層,這在法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度說也是相稱的。況且有科學(xué)健全的醫(yī)師責(zé)任保險制度加以規(guī)整,(美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生都必須強(qiáng)制購買職業(yè)風(fēng)險保險,一旦發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)生個人不再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠付責(zé)任,患者可直接向保險公司領(lǐng)取經(jīng)濟(jì)索賠)。因而美國醫(yī)師在整個的職業(yè)過程中其人格利益和財產(chǎn)利益的都得到了較好的保護(hù)。相對而言,中國的醫(yī)師雖然培養(yǎng)周期短,但是工作量大(據(jù)統(tǒng)計,縣級以上的醫(yī)院門診平均3分鐘就要診斷一個病人)、收入低,近年來隨著公眾維權(quán)意識的提高,醫(yī)生被打甚至遭遇刺殺的事件時有發(fā)生,其人格利益顯受踐踏。
2002年4月1日起實施的醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任部分倒置和9月1日起實施的《醫(yī)療事故處理條例》,使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險加大,缺乏安全保障。此種情勢下,為降低風(fēng)險,一些醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員無奈地選擇了自我消極保護(hù):能保守治療的就不做手術(shù);必須手術(shù)的,盡量選用安全度高的傳統(tǒng)手術(shù)方法,避免用風(fēng)險大的新技術(shù)……盡管后者的療效可能優(yōu)于前者;一些大醫(yī)院手術(shù)量明顯減少。這既不利于對患者的治療,也制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用,不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
如何化解醫(yī)療風(fēng)險,解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂,已經(jīng)成為亟待解決的新問題。據(jù)悉,為應(yīng)對醫(yī)療事故賠償,有的醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療風(fēng)險基金,錢由醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員各出一部分。但是畢竟勢單力薄,至多只能抵御幾十萬元的風(fēng)險。如果投保醫(yī)師責(zé)任險,不但能為醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁、化解一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險,而且有望把醫(yī)院從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來,一改過去醫(yī)務(wù)處常常忙于處理醫(yī)療糾紛,院長有時甚至無法正常上班的非正常情況;建立了醫(yī)師責(zé)任保險制度,投入醫(yī)保后,一旦發(fā)生了糾紛,保險機(jī)構(gòu)通過作為第三方的醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)構(gòu)參與調(diào)解,其處理意見比較容易為患者方面接受,很多糾紛得以比較順利地解決。這使醫(yī)療糾紛的處理從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外,醫(yī)院可以把精力更多地用于加強(qiáng)醫(yī)院管理,醫(yī)護(hù)人員的精神壓力也有所減輕,敢于比較放手地開展醫(yī)療和科研工作。

(三)建立醫(yī)師責(zé)任保險制度可使患者獲賠更加現(xiàn)實
考察中國的現(xiàn)實國情,處于醫(yī)患關(guān)系中弱勢一方的患者處境實在堪憐,因為醫(yī)療糾紛而對薄公堂或踏上漫漫上訪路的大體可以分為兩種類型。  
一種情形是,患者確實是受到了嚴(yán)重的醫(yī)療損害,醫(yī)師也確有過失,受害者已經(jīng)通過正常的司法途徑實現(xiàn)了法律所規(guī)定的救濟(jì),獲得了賠償,但根據(jù)我國的法律規(guī)定,賠償額太少  ,使患者在精神上難以接受,心理上難以平衡;二種情形時,醫(yī)師和醫(yī)療結(jié)構(gòu)都確實沒有過錯,患者其實也是知道的,但依此情形,但依此情形,在國外有相應(yīng)的社會救濟(jì)可以使患者獲得部分救助,以平衡心理、維持生計。但在中國卻沒有相應(yīng)社會救濟(jì)制度存在,有些因醫(yī)療事故致死的受害者是家庭的主要收入者,一人死亡,舉家難以維持生計,為生存故,受害者家屬只好將眼光轉(zhuǎn)向在醫(yī)師的醫(yī)療行為中尋找漏洞,以期獲得醫(yī)療損害賠償。
所以,透過紛亂雜蕪的各類醫(yī)療糾紛現(xiàn)象,我們不難發(fā)現(xiàn)重要的一點,那就是社會的救濟(jì)體制的不完善。在此情形下,不僅患者,醫(yī)師也是尚待完善的體制的受害者。
因此建立了醫(yī)師責(zé)任保險制度,可保護(hù)患者利益,最大限度地使個案的受害患者得到賠償,同時對于整體的患者群也實現(xiàn)了最大的利益保護(hù)。

三、建立醫(yī)師責(zé)任保險制度的基本途徑和幾個主要問題

基本途徑
前面已經(jīng)述及,醫(yī)師責(zé)任保險制度并非我國的首創(chuàng)制度,英國、美國日本等國家均已建立并實施,并已經(jīng)達(dá)到比較發(fā)達(dá)和完善的程度。因此,我們完全可以首先考察和研究一下外國現(xiàn)有的制度,找到一個對于我國現(xiàn)實國情來說最為接近的制度為藍(lán)本,同時參考借鑒其他國家相對先進(jìn)和完善的部分,融各家所長,來制定我們自己的醫(yī)師責(zé)任保險制度。筆者認(rèn)為,通過這條思路和方式,我們可以在短時間內(nèi)創(chuàng)建出較高層次的醫(yī)師責(zé)任保險制度,跳過所借鑒的國家在創(chuàng)建這項制度時的摸索階段,并可以避免少走許多彎路;同時,我們考察研究一下這項制度在前述

國家的實施中是否已經(jīng)出現(xiàn)了某些負(fù)面效應(yīng),有哪些負(fù)面效應(yīng),從而我們就可以在開始建立時就盡力加以避免,說不定青出于藍(lán)而勝于藍(lán),我們的醫(yī)師責(zé)任保險制度一經(jīng)出臺就已經(jīng)達(dá)到甚至超過前述國家的制度水平,這是最為省時省力,現(xiàn)實有效的一條途徑。

我們要建立醫(yī)師責(zé)任保險制度,有以下幾個問題值得考慮:

(一)  建立醫(yī)師責(zé)任保險的目的和基本立法原則  
我認(rèn)為,我國建立醫(yī)師責(zé)任保險的目的在于,在法律上確定醫(yī)師之專家責(zé)任的基礎(chǔ)上,建立一種醫(yī)療過失責(zé)任承擔(dān)的社會化途徑,將醫(yī)療風(fēng)險由原來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立承擔(dān)獨立賠償,轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師共同承擔(dān),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和社會共同賠償。通過此種方式提高責(zé)任主體的賠償能力,使受害人之精神、肉體的雙重創(chuàng)傷得到切實、相對高額的賠償。
立法中應(yīng)當(dāng)確立強(qiáng)制保險制度與民事賠償相結(jié)合原則。我們應(yīng)當(dāng)借鑒美國的做法,如前所述,執(zhí)業(yè)醫(yī)生都必須強(qiáng)制購買職業(yè)風(fēng)險保險,一旦發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)生個人不再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠付責(zé)任,患者可直接向保險公司領(lǐng)取經(jīng)濟(jì)索賠。同樣,我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)購買醫(yī)療責(zé)任保險。也就是說確立法定保險制度,完善民事賠償制度。

(二)明確賠償責(zé)任的承擔(dān)主體。
筆者認(rèn)為,我們的醫(yī)師責(zé)任保險的主體應(yīng)當(dāng)是通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,并經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師,包括口腔、中醫(yī)、臨床等類別。
實習(xí)和見習(xí)醫(yī)學(xué)生是否可以作為責(zé)任主體?依照我國的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定  ,處在此階段的實習(xí)和見習(xí)醫(yī)學(xué)生沒有參加?漆t(yī)師考試的資格,從而更不可能注冊成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師,即不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格,因此就不能成為醫(yī)師責(zé)任保險的責(zé)任主體,那又如何能投醫(yī)師責(zé)任保呢?筆者認(rèn)為,已取得資格并注冊執(zhí)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師可以投保,而處于見習(xí)和實習(xí)期的醫(yī)學(xué)學(xué)生不能投保,但若因其自身的醫(yī)療過失造成醫(yī)療損害,擔(dān)任其指導(dǎo)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師為責(zé)任主體,即以其指導(dǎo)醫(yī)師所投的責(zé)任保險承擔(dān)賠償責(zé)任。

(三)明確賠償責(zé)任范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)
《醫(yī)療事故處理條例》第五十條、五十一條明確規(guī)定了具體責(zé)任賠償責(zé)任范圍和計算標(biāo)準(zhǔn),賠償責(zé)任范圍具體包括:  醫(yī)療費、  誤工費、  住院伙食補(bǔ)助費、  陪護(hù)費  、殘疾生活補(bǔ)助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費,我認(rèn)為范圍還是比較完整的,關(guān)鍵在于各項的計算標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué),  在此筆者不再就具體計算技術(shù)上展開討論,但有四個因素筆者認(rèn)為值得一提。
因素一,《條例》所規(guī)定的賠償費的計算是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立承擔(dān)為前提  ,在我們建立的醫(yī)師責(zé)任保險制度之后,醫(yī)療單位的賠償一多半由保險公司承擔(dān),賠償能力提高,因此對應(yīng)于原賠償費的保險費的計算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)提高,具體應(yīng)當(dāng)提高多少應(yīng)當(dāng)以既充分保護(hù)受害人的合法權(quán)益,又不至于影響醫(yī)療和保險事業(yè)的發(fā)展為原則。
因素二,醫(yī)師的投保數(shù)額以及賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)考慮其專業(yè)技術(shù)職務(wù)的高低。專業(yè)技術(shù)職務(wù)的評定是對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、職業(yè)道德等各方面綜合素質(zhì)的測評,雖然每位醫(yī)師相對于接受醫(yī)療服務(wù)者都是專家,但不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)的專家,其應(yīng)該具備的技術(shù)水平、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)收入、接受醫(yī)療服務(wù)者對其的信任度都是有高低之分的,比如主任醫(yī)師實施醫(yī)療行為的決定權(quán)和工資收入顯然高于助理醫(yī)師;另外,醫(yī)院設(shè)有的專家門診與普通門診之分更是個典型的例子。既然專家門診的收費標(biāo)準(zhǔn)顯然高于普通門診,根據(jù)“公平”理念,那專家醫(yī)師的賠償額就應(yīng)該高于普通醫(yī)師才對。
因素三,接受醫(yī)療服務(wù)者的職業(yè)各不相同,同樣的損傷對于不同職業(yè)的受害者來說,遭受的肉體和精神的實際摧殘程度是不一樣的。比如,手指對于鋼琴家、喉嗓對于歌唱家和播音員,相對于其他不以此器官為主要職業(yè)收入者來說顯然是致命的。  因此,筆者認(rèn)為,在制定統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)的前提下,也要考慮受害者的個體差異,制定一個上下浮動范圍更為合理。
因素四,基予社會利益的考慮,我們可否考慮涉及一些無賠款優(yōu)待條款,比如:為了激勵在防災(zāi)防損中表現(xiàn)優(yōu)秀的被保險人,可以規(guī)定,被保險人在一個保險年度內(nèi)無賠償案件發(fā)生并要求續(xù)保時,保險人對于其應(yīng)繳保費給予10%的折扣  。

。ㄋ模┽t(yī)師責(zé)任保險基金來源
基金的來源應(yīng)當(dāng)結(jié)合我國的實際情況。并考慮醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和醫(yī)師的實際收入和承受能力。因此,我們認(rèn)為,對于國家、部隊等投資的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)師責(zé)任保險的基金來源可以落實在三個部分:第一部分,對每年政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政撥款中專列一項作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師責(zé)任的專項保險金;第二部分,醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年在收入中提取一定的比例作為機(jī)構(gòu)本身和醫(yī)師的投保費用;第三部分,由醫(yī)師從自己的收入中,提取一少部分作為投保金。
對于一些營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其基金來源應(yīng)去掉國家撥款這一項;
對于個體醫(yī)師,則完全應(yīng)當(dāng)以自己的收入投保。

另外,在醫(yī)師責(zé)任保險的具體構(gòu)筑中還包括保險當(dāng)事人雙方的權(quán)利與義務(wù)、受害第三人的權(quán)利與義務(wù)、具體的醫(yī)師責(zé)任保險險種條款設(shè)計、不保項目等問題,留待以后制定具體的細(xì)則時再詳細(xì)討論。

結(jié)語
筆者在衛(wèi)生部學(xué)習(xí)期間了解到,我國部分地區(qū)已開始嘗試著為在醫(yī)療風(fēng)險較大的科室從業(yè)的醫(yī)師投保,尤其是近兩三年,僅以北京為例,北大醫(yī)院、北醫(yī)人民醫(yī)院和天壇醫(yī)院等,均開始以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義為醫(yī)生職業(yè)投保。保險公司對這種新險種一般保費1元,保額為90多元;同時有每例醫(yī)療責(zé)任賠付的最高限額,對醫(yī)療差錯較多,而賠償不多的醫(yī)院,這種險種較為合適。
醫(yī)師責(zé)任保險以其獨特的優(yōu)勢使我們認(rèn)真考慮對其進(jìn)行研究,而在探索研究的過程中,也必會遇到各種各樣意想不到的問題,還可能有一些負(fù)面影響我們也要關(guān)注,總之這是一個很有研究價值和使用價值的課題,做好這項研究會為醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整以及人權(quán)的保障和實現(xiàn)開辟一條新的路徑。


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