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中國(guó)建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度初探
[摘要] 作者在衛(wèi)生部學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系空前緊張，醫(yī)師和患者的權(quán)益保護(hù)需要引進(jìn)或開發(fā)新的解決機(jī)制——醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。作者在文中對(duì)醫(yī)師責(zé)任、醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的概念作了闡述，進(jìn)而對(duì)建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度的必要性、途徑和幾個(gè)主要問(wèn)題作了初步的考慮和分析，并提出嘗試性的建議。以為將來(lái)的研究奠定基本的理論性基礎(chǔ)。
[關(guān)鍵詞] 專家責(zé)任 醫(yī)師責(zé)任 醫(yī)師責(zé)任……
導(dǎo)言
生命健康權(quán)為一個(gè)自然人最基本的生存權(quán)利，當(dāng)人們有了疾病往往求助于醫(yī)師，若是因?yàn)獒t(yī)師的過(guò)失行為，違反其業(yè)務(wù)上應(yīng)盡的責(zé)任而沒(méi)有履行救死扶傷的義務(wù)，反而直接或間接導(dǎo)致了患者的身體和精神損傷乃至剝奪了患者的生命，那么，患者的權(quán)利就呼喚著法律和制度的保護(hù)和救濟(jì)。
然而，醫(yī)學(xué)是一個(gè)具有高度專業(yè)性、侵襲性和高度風(fēng)險(xiǎn)性的科學(xué)，人類自身組織器官、疾病發(fā)生的原因研究都具有未知性，人類個(gè)體的組織器官存在差異性，以致醫(yī)師在當(dāng)前的科學(xué)水平和技術(shù)條件下是死了最為積極的醫(yī)療行為，仍不可能保證總能達(dá)到預(yù)期的治療結(jié)果。有時(shí)候當(dāng)病人達(dá)不到治療期望時(shí)，就會(huì)向醫(yī)院或者醫(yī)師提出賠償要求，無(wú)論要求是否合理，得不到滿足時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛乃至惡性事件的發(fā)生。
近年來(lái)醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯著增加，據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)114家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，近3年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.42件，打傷醫(yī)師5人；平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額為10.81萬(wàn)元，單起醫(yī)療糾紛最高賠付總金額為92萬(wàn)元。2000年湖北省發(fā)生一起龍鳳胎腦癱患兒訴醫(yī)院護(hù)理不負(fù)責(zé)案，醫(yī)院被判賠286萬(wàn)元，更是令國(guó)內(nèi)所有的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員震驚。從某種角度上說(shuō)，醫(yī)方和患方都是醫(yī)療行為的受害者。如何能使受害者的權(quán)利得到切實(shí)保護(hù)和救濟(jì)，同時(shí)又使醫(yī)師的不可避免的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)得到合理的轉(zhuǎn)移，以解決日漸突出的醫(yī)療糾紛問(wèn)題，使我們不得不在原有的解決機(jī)制的基礎(chǔ)上探求新的方式和途徑。
一、醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度的含義
什么是醫(yī)師責(zé)任
要了解此概念，我們首先要了解專家責(zé)任的概念。我們所說(shuō)的專家，是指具有專業(yè)知識(shí)或技能，得到執(zhí)業(yè)許可或資格證書，并向顧客或者當(dāng)事人提供專門服務(wù)的人。依此標(biāo)準(zhǔn)，專家及其執(zhí)業(yè)活動(dòng)一般都具備以下四個(gè)特征：（1）受過(guò)國(guó)家所認(rèn)可的某一方面的專門職業(yè)教育和訓(xùn)練（如高等學(xué)校的醫(yī)學(xué)、法學(xué)教育）；（2）具有由國(guó)家的專門管理部門或者有關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)所頒發(fā)的從業(yè)執(zhí)照（如律師的執(zhí)業(yè)證書、注冊(cè)會(huì)計(jì)師證書）；（3）他們以其專業(yè)知識(shí)和執(zhí)照向社會(huì)上的當(dāng)事人或者顧客提供智力性的專業(yè)服務(wù)，并從中收取報(bào)酬或者其他類似的回報(bào)；（4）與其所服務(wù)的對(duì)象即顧客和當(dāng)事人之間，存在特別的信賴關(guān)系。
在我國(guó)目前階段，專家主要包括（1）律師；（2）醫(yī)師（醫(yī)生、護(hù)士、在醫(yī)療部門從事技術(shù)工作的其他專門人員）；（3）注冊(cè)會(huì)計(jì)師；（4）建筑師；（5）公證人；等等。
專家責(zé)任（professional responsibility）是指具有特別知識(shí)和技能的專業(yè)人員在履行專業(yè)職能的過(guò)程（執(zhí)業(yè)）中給他人造成損害所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。
至此我們可以得出結(jié)論，醫(yī)師責(zé)任是一種專家責(zé)任。
從法理的角度說(shuō)，醫(yī)師所實(shí)施的醫(yī)療行為是一種民事法律行為，具有民事法律行為的一般特征，即以意思表示為要素、能產(chǎn)生行為人預(yù)期的法律后果、合法性等。但是在法律上作為平等主體的一方當(dāng)事人——醫(yī)師，因其受過(guò)國(guó)家所認(rèn)可的專門的醫(yī)學(xué)教育，具有醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，與另一方當(dāng)事人——包括患者與健康者（如要求醫(yī)療美容健康者），因?qū)I(yè)知識(shí)的嚴(yán)重不均等，信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，造成了事實(shí)上的不平等�；颊咴诜缮媳緫�(yīng)當(dāng)平等的醫(yī)患關(guān)系中實(shí)質(zhì)上處于了弱勢(shì)地位，依“公平”的理念，醫(yī)師對(duì)其實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中因過(guò)失行為（Negligent Acts）、錯(cuò)誤（Errors）或疏漏（Omission）或業(yè)務(wù)錯(cuò)失（Malpractice）致接受醫(yī)療方遭受損害，除因?qū)俾殑?wù)行為而由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠償以外，其本身作為與不具備專業(yè)知識(shí)和技能的公眾相對(duì)應(yīng)的專家，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，即負(fù)有醫(yī)師之專家責(zé)任，對(duì)患者進(jìn)行賠償。
什么是醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)
醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)為臺(tái)灣的稱謂方式，我國(guó)大陸目前稱之為醫(yī)師職務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)，西方稱為醫(yī)療過(guò)失責(zé)任保險(xiǎn)（Medical malpractice Insurance）或?qū)＜邑?zé)任保險(xiǎn) (Professional Liabiliaty Insurance)，是責(zé)任保險(xiǎn)史上最為現(xiàn)代的一個(gè)險(xiǎn)種。所謂醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，就是指被保險(xiǎn)人（醫(yī)師）在執(zhí)行醫(yī)師業(yè)務(wù)時(shí)，因?yàn)檫^(guò)失行為（Negligent Acts）、錯(cuò)誤（Errors）或疏漏（Omission）或業(yè)務(wù)錯(cuò)失（Malpractice），違反其業(yè)務(wù)上應(yīng)盡的責(zé)任，直接導(dǎo)致病人體傷或死亡，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人（醫(yī)師）負(fù)擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)受賠償請(qǐng)求的時(shí)候，承保該業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人（醫(yī)師）負(fù)賠償?shù)呢?zé)任。
醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)不同于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，雖然只有一字之差，但含義卻迥然不同。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因?yàn)槲覈?guó)也沒(méi)有建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，個(gè)別保險(xiǎn)公司嘗試設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)條款，并且將醫(yī)師責(zé)任也包含了進(jìn)去。如：2000年1月中國(guó)人民保險(xiǎn)公司申報(bào)的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)核準(zhǔn)備案，這是我國(guó)出臺(tái)的第一個(gè)醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)條款。其保險(xiǎn)對(duì)象是依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員。
醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度并非新創(chuàng)，美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家均有相應(yīng)的制度，并已經(jīng)發(fā)展到了較為完善的程度。實(shí)踐證明實(shí)行醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度在學(xué)理上通過(guò)找到保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任的契合點(diǎn)達(dá)到對(duì)侵權(quán)行為法理論探究和完善；在實(shí)踐中最大程度上的實(shí)現(xiàn)對(duì)患者權(quán)利的救濟(jì)、醫(yī)師職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移、降低醫(yī)療糾紛成本、提高解決醫(yī)療糾紛效率等問(wèn)題上有著不可替代的積極作用，值得我們借鑒、研究和學(xué)習(xí)。
二、建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度的必要性分析
（一）完善原有的賠償主體定位和賠償機(jī)制的不科學(xué)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化分擔(dān)
原來(lái)的醫(yī)療過(guò)失賠償，在民法理論上將醫(yī)師的醫(yī)療行為視作一種職務(wù)行為，責(zé)任主體是醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)師并非責(zé)任承擔(dān)的主體。雖然有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償完畢后會(huì)向主要責(zé)任醫(yī)師追償，但這屬于基于二者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系及內(nèi)部的紀(jì)律約束，并非將醫(yī)師視作擁有獨(dú)立的責(zé)任主體資格，筆者認(rèn)為，原有的醫(yī)療損害賠償?shù)闹黧w定位是不盡科學(xué)和完善的，通過(guò)以上我們對(duì)醫(yī)師之專家責(zé)任
的性質(zhì)分析，醫(yī)師因其所具有的專家屬性應(yīng)當(dāng)同時(shí)成為與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)并列的責(zé)任主體，承擔(dān)賠償責(zé)任。這樣，在法學(xué)理論上有了科學(xué)、清晰的界定，為法律創(chuàng)設(shè)提供了理論依據(jù)，進(jìn)而為實(shí)踐中的制度構(gòu)建提供了法律依據(jù)。
另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任，沒(méi)有其他的分擔(dān)機(jī)構(gòu)或者風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方式，這無(wú)論對(duì)國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身、患者乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展都是弊大于利。原因在于：首先，從國(guó)家的角度來(lái)說(shuō)，我國(guó)目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都屬公有制性質(zhì)，其資產(chǎn)是國(guó)家資產(chǎn)，如果完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的局面持續(xù)下去將會(huì)造成國(guó)有財(cái)產(chǎn)的嚴(yán)重流失；其次，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)，近年來(lái)醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，而且索賠數(shù)額也越來(lái)越大，很多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)力承擔(dān)；再次，從患者的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)師為求減少醫(yī)療糾紛的危險(xiǎn)，本可以直接人為判斷的結(jié)論都轉(zhuǎn)由通過(guò)機(jī)械設(shè)備的檢查來(lái)最終決斷，使得診療費(fèi)用不必要升高，最終承受經(jīng)濟(jì)損失的還是患者；最后，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步從某種意義上就是以生命為代價(jià)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免醫(yī)療糾紛賠償，很多新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和醫(yī)療方法不敢嘗試創(chuàng)新，這會(huì)嚴(yán)重阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
如果建立和實(shí)行了醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度，就會(huì)首先明確了醫(yī)療損害賠償?shù)呢?zé)任主體，無(wú)形中從賠償這個(gè)環(huán)節(jié)又對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平提出了切實(shí)的高要求，對(duì)業(yè)已合格的職業(yè)醫(yī)師，可促使其提高責(zé)任心（在國(guó)外，醫(yī)生每出一次錯(cuò)，保險(xiǎn)公司就會(huì)相應(yīng)提高其醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用。那些屢屢出錯(cuò)者，最終將走下手術(shù)臺(tái)），還會(huì)促使醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中盡到最大注意義務(wù)及對(duì)患者的告知義務(wù)，可在最大程度上有效地預(yù)防和減少醫(yī)療事故，對(duì)醫(yī)患雙方都有利；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的賠償額大部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，又減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)，患者屆時(shí)直接向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)求償，減少了醫(yī)師和患者因陷于醫(yī)療糾紛而不能正常工作的情形，有利于社會(huì)的安定 。
（二）建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度是醫(yī)師權(quán)益的保障途徑
醫(yī)師是不可否認(rèn)具有專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的專家，但首先同其所服務(wù)的對(duì)象一樣是法律上具有同等人格權(quán)利和財(cái)產(chǎn)權(quán)利的人。依民法原理，任何民事主體因自身的過(guò)失造成對(duì)第三人的損害均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。但醫(yī)療行為畢竟相較與其他的普通民事行為相比，有著獨(dú)特的、不可避免的高度風(fēng)險(xiǎn)性和高度未知性。何況人體個(gè)性差異人所共知，同樣的診療方案實(shí)施在不同的體質(zhì)的對(duì)象上往往會(huì)有不同的診療結(jié)果。比如明明做過(guò)了青霉素的皮試過(guò)敏試驗(yàn)顯示一切良好，但注射進(jìn)去患者卻出現(xiàn)了異常反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)了其本身的潛伏疾病造成并發(fā)癥或者后遺癥，這就應(yīng)當(dāng)定性為醫(yī)療意外而不是醫(yī)療過(guò)失，醫(yī)師不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。但患者家屬卻并不明醫(yī)理，固執(zhí)的認(rèn)為是醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)造成了損害結(jié)果，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛甚至釀成惡性事件，現(xiàn)實(shí)中類似的例子數(shù)不勝數(shù)。因此，某權(quán)威美國(guó)醫(yī)藥雜志上說(shuō) “醫(yī)藥學(xué)是世上最不精確的科學(xué)”可謂精辟！我們并不否認(rèn)現(xiàn)實(shí)中同時(shí)存在的為數(shù)不少的醫(yī)師嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情況確實(shí)存在，但在上述情形下，醫(yī)師的權(quán)益誰(shuí)來(lái)保護(hù)？醫(yī)師的權(quán)益又如何實(shí)現(xiàn)？
與國(guó)外的醫(yī)師相比，比如以美國(guó)為例，美國(guó)的醫(yī)師培養(yǎng)周期長(zhǎng)、投入高，但一旦其上崗執(zhí)業(yè)，無(wú)論是其社會(huì)地位所對(duì)應(yīng)的人格權(quán)利還是其工作報(bào)酬所對(duì)應(yīng)的財(cái)產(chǎn)權(quán)利都處于高階層，這在法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度說(shuō)也是相稱的。況且有科學(xué)健全的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度加以規(guī)整，（美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生都必須強(qiáng)制購(gòu)買職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)生個(gè)人不再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠付責(zé)任，患者可直接向保險(xiǎn)公司領(lǐng)取經(jīng)濟(jì)索賠）。因而美國(guó)醫(yī)師在整個(gè)的職業(yè)過(guò)程中其人格利益和財(cái)產(chǎn)利益的都得到了較好的保護(hù)。相對(duì)而言，中國(guó)的醫(yī)師雖然培養(yǎng)周期短，但是工作量大（據(jù)統(tǒng)計(jì)，縣級(jí)以上的醫(yī)院門診平均3分鐘就要診斷一個(gè)病人）、收入低，近年來(lái)隨著公眾維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)生被打甚至遭遇刺殺的事件時(shí)有發(fā)生，其人格利益顯受踐踏。
2002年4月1日起實(shí)施的醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任部分倒置和9月1日起實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，缺乏安全保障。此種情勢(shì)下，為降低風(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員無(wú)奈地選擇了自我消極保護(hù)：能保守治療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的傳統(tǒng)手術(shù)方法，避免用風(fēng)險(xiǎn)大的新技術(shù)……盡管后者的療效可能優(yōu)于前者；一些大醫(yī)院手術(shù)量明顯減少。這既不利于對(duì)患者的治療，也制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
如何化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，已經(jīng)成為亟待解決的新問(wèn)題。據(jù)悉，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療事故賠償，有的醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，錢由醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員各出一部分。但是畢竟勢(shì)單力薄，至多只能抵御幾十萬(wàn)元的風(fēng)險(xiǎn)。如果投保醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)，不但能為醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁、化解一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而且有望把醫(yī)院從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來(lái)，一改過(guò)去醫(yī)務(wù)處常常忙于處理醫(yī)療糾紛，院長(zhǎng)有時(shí)甚至無(wú)法正常上班的非正常情況；建立了醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度，投入醫(yī)保后，一旦發(fā)生了糾紛，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)作為第三方的醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)構(gòu)參與調(diào)解，其處理意見比較容易為患者方面接受，很多糾紛得以比較順利地解決。這使醫(yī)療糾紛的處理從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外，醫(yī)院可以把精力更多地用于加強(qiáng)醫(yī)院管理，醫(yī)護(hù)人員的精神壓力也有所減輕，敢于比較放手地開展醫(yī)療和科研工作。
（三）建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度可使患者獲賠更加現(xiàn)實(shí)
考察中國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，處于醫(yī)患關(guān)系中弱勢(shì)一方的患者處境實(shí)在堪憐，因?yàn)獒t(yī)療糾紛而對(duì)薄公堂或踏上漫漫上訪路的大體可以分為兩種類型。
一種情形是，患者確實(shí)是受到了嚴(yán)重的醫(yī)療損害，醫(yī)師也確有過(guò)失，受害者已經(jīng)通過(guò)正常的司法途徑實(shí)現(xiàn)了法律所規(guī)定的救濟(jì)，獲得了賠償，但根據(jù)我國(guó)的法律規(guī)定，賠償額太少 ，使患者在精神上難以接受，心理上難以平衡；二種情形時(shí)，醫(yī)師和醫(yī)療結(jié)構(gòu)都確實(shí)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，患者其實(shí)也是知道的，但依此情形，但依此情形，在國(guó)外有相應(yīng)的社會(huì)救濟(jì)可以使患者獲得部分救助，以平衡心理、維持生計(jì)。但在中國(guó)卻沒(méi)有相應(yīng)社會(huì)救濟(jì)制度存在，有些因醫(yī)療事故致死的受害者是家庭的主要收入者，一人死亡，舉家難以維持生計(jì)，為生存故，受害者家屬只好將眼光轉(zhuǎn)向在醫(yī)師的醫(yī)療行為中尋找漏洞，以期獲得醫(yī)療損害賠償。
所以，透過(guò)紛亂雜蕪的各類醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，我們不難發(fā)現(xiàn)重要的一點(diǎn)，那就是社會(huì)的救濟(jì)體制的不完善。在此情形下，不僅患者，醫(yī)師也是尚待完善的體制的受害者。
因此建立了醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度，可保護(hù)患者利益，最大限度地使個(gè)案的受害患者得到賠償，同時(shí)對(duì)于整體的患者群也實(shí)現(xiàn)了最大的利益保護(hù)。
三、建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度的基本途徑和幾個(gè)主要問(wèn)題
基本途徑
前面已經(jīng)述及，醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度并非我國(guó)的首創(chuàng)制度，英國(guó)、美國(guó)日本等國(guó)家均已建立并實(shí)施，并已經(jīng)達(dá)到比較發(fā)達(dá)和完善的程度。因此，我們完全可以首先考察和研究一下外國(guó)現(xiàn)有的制度，找到一個(gè)對(duì)于我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情來(lái)說(shuō)最為接近的制度為藍(lán)本，同時(shí)參考借鑒其他國(guó)家相對(duì)先進(jìn)和完善的部分，融各家所長(zhǎng)，來(lái)制定我們自己的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度。筆者認(rèn)為，通過(guò)這條思路和方式，我們可以在短時(shí)間內(nèi)創(chuàng)建出較高層次的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度，跳過(guò)所借鑒的國(guó)家在創(chuàng)建這項(xiàng)制度時(shí)的摸索階段，并可以避免少走許多彎路；同時(shí)，我們考察研究一下這項(xiàng)制度在前述
國(guó)家的實(shí)施中是否已經(jīng)出現(xiàn)了某些負(fù)面效應(yīng)，有哪些負(fù)面效應(yīng)，從而我們就可以在開始建立時(shí)就盡力加以避免，說(shuō)不定青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，我們的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度一經(jīng)出臺(tái)就已經(jīng)達(dá)到甚至超過(guò)前述國(guó)家的制度水平，這是最為省時(shí)省力，現(xiàn)實(shí)有效的一條途徑。
我們要建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度，有以下幾個(gè)問(wèn)題值得考慮：
（一） 建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的目的和基本立法原則
我認(rèn)為，我國(guó)建立醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的目的在于，在法律上確定醫(yī)師之專家責(zé)任的基礎(chǔ)上，建立一種醫(yī)療過(guò)失責(zé)任承擔(dān)的社會(huì)化途徑，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由原來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)獨(dú)立賠償，轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師共同承擔(dān)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和社會(huì)共同賠償。通過(guò)此種方式提高責(zé)任主體的賠償能力，使受害人之精神、肉體的雙重創(chuàng)傷得到切實(shí)、相對(duì)高額的賠償。
立法中應(yīng)當(dāng)確立強(qiáng)制保險(xiǎn)制度與民事賠償相結(jié)合原則。我們應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)的做法，如前所述，執(zhí)業(yè)醫(yī)生都必須強(qiáng)制購(gòu)買職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)生個(gè)人不再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠付責(zé)任，患者可直接向保險(xiǎn)公司領(lǐng)取經(jīng)濟(jì)索賠。同樣，我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。也就是說(shuō)確立法定保險(xiǎn)制度，完善民事賠償制度。
（二）明確賠償責(zé)任的承擔(dān)主體。
筆者認(rèn)為，我們的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的主體應(yīng)當(dāng)是通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，并經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師，包括口腔、中醫(yī)、臨床等類別。
實(shí)習(xí)和見習(xí)醫(yī)學(xué)生是否可以作為責(zé)任主體？依照我國(guó)的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定 ，處在此階段的實(shí)習(xí)和見習(xí)醫(yī)學(xué)生沒(méi)有參加�？漆t(yī)師考試的資格，從而更不可能注冊(cè)成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，即不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，因此就不能成為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任主體，那又如何能投醫(yī)師責(zé)任保呢？筆者認(rèn)為，已取得資格并注冊(cè)執(zhí)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師可以投保，而處于見習(xí)和實(shí)習(xí)期的醫(yī)學(xué)學(xué)生不能投保，但若因其自身的醫(yī)療過(guò)失造成醫(yī)療損害，擔(dān)任其指導(dǎo)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師為責(zé)任主體，即以其指導(dǎo)醫(yī)師所投的責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)賠償責(zé)任。
（三）明確賠償責(zé)任范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條、五十一條明確規(guī)定了具體責(zé)任賠償責(zé)任范圍和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，賠償責(zé)任范圍具體包括： 醫(yī)療費(fèi)、 誤工費(fèi)、 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、 陪護(hù)費(fèi) 、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)，我認(rèn)為范圍還是比較完整的，關(guān)鍵在于各項(xiàng)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)， 在此筆者不再就具體計(jì)算技術(shù)上展開討論，但有四個(gè)因素筆者認(rèn)為值得一提。
因素一，《條例》所規(guī)定的賠償費(fèi)的計(jì)算是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)為前提 ，在我們建立的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)制度之后，醫(yī)療單位的賠償一多半由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，賠償能力提高，因此對(duì)應(yīng)于原賠償費(fèi)的保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)提高，具體應(yīng)當(dāng)提高多少應(yīng)當(dāng)以既充分保護(hù)受害人的合法權(quán)益，又不至于影響醫(yī)療和保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展為原則。
因素二，醫(yī)師的投保數(shù)額以及賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)考慮其專業(yè)技術(shù)職務(wù)的高低。專業(yè)技術(shù)職務(wù)的評(píng)定是對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、職業(yè)道德等各方面綜合素質(zhì)的測(cè)評(píng)，雖然每位醫(yī)師相對(duì)于接受醫(yī)療服務(wù)者都是專家，但不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)的專家，其應(yīng)該具備的技術(shù)水平、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)收入、接受醫(yī)療服務(wù)者對(duì)其的信任度都是有高低之分的，比如主任醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療行為的決定權(quán)和工資收入顯然高于助理醫(yī)師；另外，醫(yī)院設(shè)有的專家門診與普通門診之分更是個(gè)典型的例子。既然專家門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯然高于普通門診，根據(jù)“公平”理念，那專家醫(yī)師的賠償額就應(yīng)該高于普通醫(yī)師才對(duì)。
因素三，接受醫(yī)療服務(wù)者的職業(yè)各不相同，同樣的損傷對(duì)于不同職業(yè)的受害者來(lái)說(shuō)，遭受的肉體和精神的實(shí)際摧殘程度是不一樣的。比如，手指對(duì)于鋼琴家、喉嗓對(duì)于歌唱家和播音員，相對(duì)于其他不以此器官為主要職業(yè)收入者來(lái)說(shuō)顯然是致命的。 因此，筆者認(rèn)為，在制定統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)的前提下，也要考慮受害者的個(gè)體差異，制定一個(gè)上下浮動(dòng)范圍更為合理。
因素四，基予社會(huì)利益的考慮，我們可否考慮涉及一些無(wú)賠款優(yōu)待條款，比如：為了激勵(lì)在防災(zāi)防損中表現(xiàn)優(yōu)秀的被保險(xiǎn)人，可以規(guī)定，被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)無(wú)賠償案件發(fā)生并要求續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)于其應(yīng)繳保費(fèi)給予10%的折扣 。
�。ㄋ模┽t(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)基金來(lái)源
基金的來(lái)源應(yīng)當(dāng)結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況。并考慮醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和醫(yī)師的實(shí)際收入和承受能力。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于國(guó)家、部隊(duì)等投資的國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的基金來(lái)源可以落實(shí)在三個(gè)部分：第一部分，對(duì)每年政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款中專列一項(xiàng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師責(zé)任的專項(xiàng)保險(xiǎn)金；第二部分，醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年在收入中提取一定的比例作為機(jī)構(gòu)本身和醫(yī)師的投保費(fèi)用；第三部分，由醫(yī)師從自己的收入中，提取一少部分作為投保金。
對(duì)于一些營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其基金來(lái)源應(yīng)去掉國(guó)家撥款這一項(xiàng)；
對(duì)于個(gè)體醫(yī)師，則完全應(yīng)當(dāng)以自己的收入投保。
另外，在醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)筑中還包括保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方的權(quán)利與義務(wù)、受害第三人的權(quán)利與義務(wù)、具體的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種條款設(shè)計(jì)、不保項(xiàng)目等問(wèn)題，留待以后制定具體的細(xì)則時(shí)再詳細(xì)討論。
結(jié)語(yǔ)
筆者在衛(wèi)生部學(xué)習(xí)期間了解到，我國(guó)部分地區(qū)已開始嘗試著為在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的科室從業(yè)的醫(yī)師投保，尤其是近兩三年，僅以北京為例，北大醫(yī)院、北醫(yī)人民醫(yī)院和天壇醫(yī)院等，均開始以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義為醫(yī)生職業(yè)投保。保險(xiǎn)公司對(duì)這種新險(xiǎn)種一般保費(fèi)１元，保額為９０多元；同時(shí)有每例醫(yī)療責(zé)任賠付的最高限額，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)較多，而賠償不多的醫(yī)院，這種險(xiǎn)種較為合適。
醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)使我們認(rèn)真考慮對(duì)其進(jìn)行研究，而在探索研究的過(guò)程中，也必會(huì)遇到各種各樣意想不到的問(wèn)題，還可能有一些負(fù)面影響我們也要關(guān)注，總之這是一個(gè)很有研究?jī)r(jià)值和使用價(jià)值的課題，做好這項(xiàng)研究會(huì)為醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整以及人權(quán)的保障和實(shí)現(xiàn)開辟一條新的路徑。
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