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(必備)病歷管理制度20篇
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，越來越多人會(huì)去使用制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編精心整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度 1
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給）
1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的'有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度 2
�。ㄒ�)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急)診病歷和住院病歷。
�。ǘ�)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
（三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字（句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字（句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
（四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。
�。ㄎ�)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書)；過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。
（六)上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。
�。ㄆ�)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求。
�。ò�)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
（九)對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的'醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
�。ㄊ�)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。
�。ㄊ�)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。
�。ㄊ�)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢�；�(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。
�。ㄊ�)對各種法定傳染病，按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。
（十四)對各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品（指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
�。ㄊ�)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。
（十六)門（急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號。
�。ㄊ�)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。
（十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。
�。ㄊ�)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
�。ǘ�)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
病歷管理制度 3
一、病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的'病歷，需經(jīng)病案室批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時(shí)，需征得病案室批準(zhǔn)，同時(shí)借閱3份以上病案時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個(gè)月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個(gè)人一般不予外借，必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
病歷管理制度 4
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的`病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度 5
一、每日出院患者病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，做好出院登記，保證病歷的`完整性。
二、病案室病歷收集人員，應(yīng)于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集，應(yīng)在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。
四、由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。
五、病案室與醫(yī)務(wù)科應(yīng)對患者出院后病歷未能及時(shí)歸檔病案的科室進(jìn)行追蹤、分析，改進(jìn)管理，保障回歸率。
病歷管理制度 6
為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：
�。ㄒ唬┗疽笈R床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責(zé)范圍，完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。
2、病歷管理職責(zé)范圍：
�。�1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。
�。�2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。
�。�3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
�。ǘ┕芾砘玖鞒�
1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。
2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。
4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估，并記錄在案。
5、各級醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。
（三）處罰細(xì)則：
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的`病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。
病歷管理制度 7
一、日常管理
�。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)集中管理全院病案。
�。ǘ┓渤鲈翰“福瑧�(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
�。ㄈ┴�(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺(tái)帳。
二、病案保管與供應(yīng)
1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的`情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。
病歷管理制度 8
一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度 9
為了維護(hù)病案的`完整與安全，最大限度在延長病案的“壽命”，制定本制度。
一、防火
�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ阑�，建筑構(gòu)件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌旆績�(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內(nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房內(nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲
�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ䲢l件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。
�。ǘ┛刂茙旆繙囟仍�14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。
（三）保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。
�。ㄋ模┍３謳旆績�(nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。
（五）庫房內(nèi)放置防蟲劑。
�。┖οx的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷管理制度 10
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的.評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
病歷管理制度 11
�。�1）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時(shí)處理。
�。�2）患者的'住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報(bào)告）后24小時(shí)內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補(bǔ)助。
�。�3） 因醫(yī)療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借。
（4） 病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。
�。�5）醫(yī)療、科研、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。
�。�6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù)。
（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
病歷管理制度 12
一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復(fù)印病案等。
二、住院病案保存期限為30年。
三、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號的準(zhǔn)確性，病案室每周對回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。
四、病案要上架保存，病案順序根據(jù)病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。
五、病案上架時(shí)要細(xì)致、準(zhǔn)確，認(rèn)真核對病歷的病案號，防止錯(cuò)位歸檔。
六、上架的`病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。
七、掃描保存后歸檔的病案儲(chǔ)存在庫房，做好標(biāo)識，按時(shí)間先后排放，便于查閱原始資料。
八、病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。
九、嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時(shí)上架，以便于病歷的查找。
病歷管理制度 13
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的'有關(guān)資料。
�。ㄈ┮髲�(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽�(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。
病歷管理制度 14
為加強(qiáng)科室在架運(yùn)行病歷管理，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度。
一、科主任、護(hù)士長為在架運(yùn)行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)在架運(yùn)行病歷質(zhì)量、安全管理。
二、在架運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量由相應(yīng)上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長負(fù)責(zé)。
三、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療文書整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站，主班護(hù)士完成病歷整理編頁工作后統(tǒng)一送住院處簽收。
四、科室定期抽查在架運(yùn)行病歷質(zhì)量，對有明顯質(zhì)量問題的當(dāng)事人根據(jù)《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲考核辦法》予以獎(jiǎng)懲。
五、在架運(yùn)行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖。
六、醫(yī)護(hù)人員使用病歷將病歷帶離護(hù)士站時(shí)，不得讓病歷離開視線，病歷用后應(yīng)立即送還護(hù)士站。
七、患者或家屬提出復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)告知病歷復(fù)印的.相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)護(hù)人員將病歷護(hù)送至病案室復(fù)印。
八、嚴(yán)禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)。
九、遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將保護(hù)病歷資料列為首要任務(wù)，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務(wù)科，并告知患方復(fù)印和封存病歷的權(quán)利。
病歷管理制度 15
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)與完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。
二、門診部依據(jù)我院病歷編號系統(tǒng)為就診患者進(jìn)行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負(fù)責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
四、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評細(xì)則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)提供支持。
五、患者出院時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個(gè)工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時(shí)做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。
六、病案室對未按時(shí)歸檔病歷進(jìn)行登記，并定期報(bào)送醫(yī)務(wù)科。對未及時(shí)歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析，督促改進(jìn)管理，保障回歸率。
七、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的`醫(yī)務(wù)人員，以及負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的規(guī)定。
九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個(gè)人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度 16
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管�？剖覒�(yīng)將收到的`住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。
病歷管理制度 17
為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時(shí)歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。
一、實(shí)行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內(nèi)歸入病案室。
二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時(shí)限，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
三、歸檔日計(jì)算方式
�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰v的歸檔日：病案首頁的出院日期后三日內(nèi)歸檔。
�。ǘ┕�(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個(gè)工作日。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的.方式。
�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆�(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。
�。ǘ┎“甘邑�(fù)責(zé)定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應(yīng)在三日內(nèi)將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。
�。ㄈ┎“甘夜ぷ魅藛T在接收歸檔病案時(shí)，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁、缺項(xiàng)、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題時(shí)，有權(quán)拒收、并由相關(guān)科室完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時(shí)間不得延遲。
�。ㄋ模┎v歸檔過程中，送達(dá)人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認(rèn)。
五、病案室每周五下午對應(yīng)歸檔病案進(jìn)行梳理，未及時(shí)歸檔的病案要及時(shí)通知主管醫(yī)師并報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按照以下措施進(jìn)行處罰：
�。ㄒ唬⿲ξ窗磿r(shí)歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。
（二）醫(yī)務(wù)科不定期對病歷歸檔情況進(jìn)行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。
（三）由于特殊原因病案不能按時(shí)歸檔時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)和醫(yī)務(wù)科溝通，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)實(shí)際情況通知病案室延長相關(guān)病案歸檔時(shí)間。
六、各臨床科室及病案室應(yīng)妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：
（一）遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。
�。ǘ┻z失一份運(yùn)行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。
（三）如在各科室病歷交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個(gè)人各扣罰300元。
�。ㄋ模┤舨v遺失當(dāng)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟(jì)處罰外，責(zé)任人必須承擔(dān)由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。
病歷管理制度 18
1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
3、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的`管理及質(zhì)量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過10天，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。
6、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度 19
一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。門診病歷未建檔的'，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
病歷管理制度 20
一、基本要求
（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
�。ǘ┽t(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
�。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
�。┎v應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┮喢鞫笠��；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ╅g隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
�。┱埱笏茣�(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅�(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的.基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ⿻鴮憰r(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。
�。ㄈ┳≡横t(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。
�。ㄋ模┤舨》吭O(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。
�。┗颊呷朐汉螅仨氂�24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。
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