院感管理制度

　　在生活中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據(jù)。大家知道制度的格式嗎？下面是小編精心整理的院感管理制度，希望能夠幫助到大家。

　　院感管理制度1

　　一、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：

　　當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時報告科主任，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報送院感辦，院感辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

　　二、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制：

　　1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告院感辦，并上報分管院長和醫(yī)教科、護理部，院感辦應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

　　2、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同時向疾控中心報告。

　�。�1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。

　　（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

　　3、醫(yī)院如發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范》的要求進行報告：

　�。�1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

　�。�2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

　　（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的.醫(yī)院感染。

　　4、醫(yī)院如發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

　　5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)院應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施，明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

　　三、醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

　　1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。

　　2、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：

　�。�1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)。

　�。�2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

　�。�3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。

　�。�4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

　�。�5）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　�。�6）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

　　3、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助院感辦開展流行病學調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證，同時采取得力措施，積極救治患者。

　　院感管理制度2

　　一、根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

　　二、在院感辦的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100％，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率≤20%,一類切口手術部位感染率≤0、5％,對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　四、病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒。地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。

　　五、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒,污染后及時更換消毒，禁止在病房、走廊清點污染被服。

　　六、病床濕式清掃，每天一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒,遇有污染的物體表面及時消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,床單元必須進行終末消毒處理.

　　七、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒 ,干燥保存.餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

　　八、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確,分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

　　九、配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的`清洗或消毒。

　　十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》,認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。

　　院感管理制度3

　　一、消毒供應中心的各類人員必須經(jīng)相應的崗位培訓，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及個人防護等知識與技能，持證上崗。應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

　　二、工作人員在操作中要做好自身防護，應配穿防護用品。工作人員要求身體健康，每年進行體檢。

　　三、布局合理，相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，通風采光良好，鄰近手術室、門診部和臨床科室，便于下收下送，宜與手術室之間有直接物品運送通道。

　　四、按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

　　五、合理配備物品器械的清洗消毒滅菌設備及配套設施：

　　1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗池及相應清洗用品、壓力水槍、超聲清洗機、烘干機、洗車設備、防護用品、洗眼裝置等。﹝機械清洗設備應符合國家有關規(guī)定，設備科定期進行維護和檢修，并記錄，供應中心應負責日常維護和保養(yǎng)，并建立設備檔案，完整保存相關資料﹞。

　　2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料、切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。

　　3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、干熱滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等。滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備，按要求定期進行檢測校驗。

　　4、儲存、發(fā)放設施：滅菌物品存放架、滅菌物品卸載車、密閉式下送車等。

　　5、個人防護用品：目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣﹝圍裙﹞及防護鞋等。

　　六、內(nèi)部布局合理，分工作區(qū)域和輔助區(qū)域，工作區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志明顯，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，工作人員流動由潔到污，物品流向由污到潔，強制通過，不得交叉逆行。

　　七、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒，墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。無菌區(qū)域內(nèi)不得有地漏。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。

　　八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。被病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具應使用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層封閉包裝，標明感染性疾病名稱，放置于污染物品封閉容器中單獨回收。疑似或確診朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘后，再按標準流程進行清洗消毒滅菌。氣性壞疽污染的器械物品應先采用含氯消毒劑1000—20xxmg/L浸泡30分鐘后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡60分鐘后再按標準流程進行清洗消毒滅菌。突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發(fā)布的規(guī)定要求。

　　九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程，應遵循如下原則：

　　1、污染器械物品的回收：供應中心的工作人員應使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線定時、集中封閉式進行污物回收。收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、交換�；厥哲嚮蚴占�箱應一用一消毒，干燥備用�；厥杖藛T應注意保持手衛(wèi)生，攜帶快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理。

　　2、污染器械物品的清洗：應根據(jù)其不同材料和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法，精密儀器、不耐濕物品、污染嚴重的器械應采取手工清洗。均應具有相同的清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟）

　　3、污染器械物品的消毒；耐濕熱的器材應首選熱力消毒，不耐受高溫和濕熱消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可證批件的消毒藥械進行消毒。

　　4、器械物品的干燥：宜首選干燥設備進行干燥處理。消毒后直接使用的物品應徹底干燥。無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理。管腔類器械，應使用壓力氣搶或95%乙醇進行干燥處理。

　　5、器械的檢查與保養(yǎng)：器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質(zhì)，功能完好無損毀。有銹的應除銹，帶電源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。應使用潤滑劑進行器械保養(yǎng)，不應使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑。

　　6、器械物品的包裝：紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，無破損、縫補，新的棉布使用前應脫脂去漿。手術器械應擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝。盤、盆、碗等器皿宜單獨包裝。剪刀和血管鉗等軸接類器械不應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開。管腔內(nèi)物品應盤繞放置，保護管腔通暢。精細器械、銳器等應采取保護措施。滅菌器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，如需要使用儲槽滅菌物品，應在儲槽內(nèi)或外部使用包裝材料包裝。滅菌包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，包外用膠帶封包，不允許使用別針、繩子封包。手術器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。常規(guī)器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌日期、失效日期。

　　7、器械物品的滅菌：根據(jù)器械物品的性質(zhì)和類別選擇合適的滅菌方法（油類、粉類應干熱滅菌），壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用。滅菌物品的裝載、卸載應正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。

　　8、無菌器械物品的儲存：滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)，接觸無菌物品前應洗手或手消毒。一次性使用無菌醫(yī)療用品應拆除外包裝后方可移入無菌物品存放間。無菌物品存放架或柜應距地面高度20cm，離天花板50cm，離墻5cm。無菌物品貯存環(huán)境的的溫度＜24℃、相對濕度＜70℃。

　　9、無菌物品的發(fā)放：無菌物品發(fā)放時應遵循先進先出的原則。發(fā)放時應確認無菌物品的有效性，植入物及植入性手術器械應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。一次性使用無菌物品的發(fā)放應記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。運送無菌物品的器具使用后應清潔處理，干燥存放。

　　十、 應做好各種監(jiān)測，清洗質(zhì)量每日檢查，每月隨機抽查3—5個滅菌包內(nèi)物品的清洗質(zhì)量。消毒質(zhì)量應監(jiān)測、記錄每次消毒的`溫度和時間，應定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄，消毒后直接使用的物品應每季度進行監(jiān)測。滅菌質(zhì)量應每鍋做物理監(jiān)測，每包做化學監(jiān)測，每周做生物監(jiān)測，不合格的滅菌物品應盡快召回上次滅菌合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可發(fā)放。滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。快速壓力蒸汽滅菌器應每周空鍋做生物監(jiān)測一次，小型壓力蒸汽滅菌器應每周滿載做生物監(jiān)測一次，預真空壓力蒸汽滅菌器應每天運行前空載進行B-D試驗。

　　十一、消毒供應中心應進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（內(nèi)容包括清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄，滅菌器每次滅菌的日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果），應對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。記錄應易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月。

　　十二、消毒供應中心所使用的的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監(jiān)測材料等應符合國家的有關要求，消毒供應中心應定期對購進的各種材料、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。

　　十三、各工作區(qū)域應安裝空氣消毒機，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環(huán)境標準�？諝庀�毒機和使用中的消毒劑應做日常監(jiān)測，空氣、物體表面和醫(yī)護人員手每季度進行生物監(jiān)測，滅菌物品每月做生物監(jiān)測，并做好記錄，資料保存3年。

　　十四、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，并接受院內(nèi)感染相關知識培訓。

　　院感管理制度4

　　一、人員管理

　　1、工作人員身體健康，定期做肝功能全套，正常者應接種乙肝疫苗，健康者方可入室工作。

　　2、工作人員進入血透室應穿專用工作衣、戴帽子、罩、戴手套、換鞋，非血透室工作人員不得入內(nèi)，參觀人員必須經(jīng)科室負責人批準后，按規(guī)定要求入室。

　　3、工作人員如發(fā)生職業(yè)暴露，立即采取正確的處置方法并控感辦，同時按規(guī)定處理。

　　二、環(huán)境管理

　　1、血透室應該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。每個透析單元使用面積＞3.2m2,單元間距＞0.8m,室內(nèi)保持清潔、干燥，保持物體表面的清潔。

　　2、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部小桌板等）及地面進行擦洗消毒；物品表面細菌數(shù)符合GB15982-20xx標準，明顯被污染的表面應使用含有至少0.15%含氯消毒液擦拭消毒。

　　3、治療室每日進行空氣消毒，每次45分鐘，使用動態(tài)空氣消毒機，室內(nèi)空氣、物表每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，空氣細菌數(shù)符合GB15982-20xx標準。

　　4、準備室內(nèi)配有合格的洗手設施，無菌皂液，清潔干燥的擦手紙。

　　三、消毒隔離制度

　　1、嚴格執(zhí)行標準預防的原則和手衛(wèi)生規(guī)范。操作前必須認真洗手，操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一位病人。以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷敷料后；觸摸被污染的物品后。

　　2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對患者穿刺部位的皮膚應嚴格消毒注意保護。深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷、處理或清洗透析機時。醫(yī)務人員在操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴罩和手套。

　　3、透析后機器必須進行嚴格消毒。

　　(1)透析機器外部消毒：

　�、佟⒚看瓮肝鼋Y(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用0.05%含氯消毒液擦拭消毒;

　�、�、如果血液污染到透析機，應立即用0.15%含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡后，再用0.05%含氯消毒液擦拭消毒機器外部。

　　(2)機器內(nèi)部消毒：

　�、�、每日透析結(jié)束時應對機器內(nèi)部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。

　�、�、透析時如發(fā)生破膜，傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

　　4、對乙肝和丙肝的患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療并配備感染患者專門的透析操作用品車，護理人員相對固定，感染患者使用的設備和物品如病歷，血壓計，聽診器，治療車，機器等應有標識。

　　5、透析管路一律使用一次性的，使用前必須充分的沖洗預防首用綜合癥的發(fā)生；預沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預沖。

　　6、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針，透析管路，透析器等）的規(guī)章制度。一次性物品用于一個患者后應按醫(yī)療廢物處理要求處理。透析廢水應排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。

　　7、限制探視，若病情需要，每一患者僅容許一人陪伴，治療和護理操作時絕對禁止探視者入內(nèi)。病人常規(guī)體檢，做好病人個人清潔衛(wèi)生。

　　8、加強對病人的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)感染及時送檢相應的標本，以盡早確定診斷，采取相應的隔離治療措施。隔離病人必須按隔離要求操作。

　　9、嚴格區(qū)分有菌和無菌的透析用品，分區(qū)存放，對無菌物品應根據(jù)滅菌的先后有序存放，每日有效期限。

　　10、配制B液時容器必須嚴格消毒,在清潔環(huán)境下進行，人員操作前戴好罩，洗手、戴手套嚴格操作，現(xiàn)配現(xiàn)用或者不能超過24小時；裝消毒液和透析液的容器要嚴格消毒。

　　11、HIV陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析.

　　12、感染控制監(jiān)測：

　　(1)、透析室物體表面和空氣監(jiān)測：

　　每月對透析室空氣，物體，機器表面及部分醫(yī)務人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

　　細菌培養(yǎng)應每月1次，要求細菌數(shù)＜2cfu/ml;采樣部位為反滲水輸水管路的末端.每臺透析機每年至少檢測1次；內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數(shù)＜2cfu/ml,內(nèi)毒素＜2EU/ml。每臺透析機每年至少檢測1次。

　　(2)、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：

　�、�.對于第一次開始透析的'新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝，丙肝，梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV?DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV?RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

　　②.對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝，丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。

　�、�.對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV?DNA和HCV?RNA定量檢查。

　　④.如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝，丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝，丙肝標志物檢測。

　　⑤.對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1?3月后重復檢測病毒標志物。

　　(3)、建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

　　院感管理制度5

　　一、消毒藥械的管理要求；

　�。�1）醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次，檢查結(jié)果及時報告醫(yī)院感染管理委員會。

　�。�2）藥械科應根據(jù)醫(yī)院對消毒藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負責建立登記賬冊，記錄齊備，有關資料報院感辦會備案。

　�。�3）藥械科必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。

　　（4）自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

　�。�5）藥械科應指定器械維修人員對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。

　�。�6）各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告院感辦予以解決。

　�。�7）采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求，進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。

　　二、一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理要求；

　�。�1）醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由藥械科統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用，科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由藥械科集中辦理。

　　（2）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的.《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》。購買前必須索取上述證件。

　�。�3）藥械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

　�。�4）藥械科專人負責建立登記賬冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。

　�。�5）一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

　�。�6）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等，對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告藥械科和院感辦，由藥械科報告分管院長，不得自行退貨、換貨處理。

　　（7）一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦、藥械科及時處理。

　�。�8）一次性使用注射（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從藥械倉庫領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。

　�。�9）一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用，使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。

　　（10）院感辦須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責，每季度至少檢查一次，加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。

　　院感管理制度6

　　一、布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)，、半清潔區(qū)和污染區(qū)，血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應設在清潔區(qū),辦公區(qū)設在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應設在污染區(qū). 二、血液及血液成分應由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。

　　三、必須嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法﹝試行﹞》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

　　四、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的`隔離設施，感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

　　五、保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理.

　　六、儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物監(jiān)測,不得檢出致病微生物和霉菌.

　　七、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶. 八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體驗制度，工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷,應及時處理。

　　九、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害處理和交接登記等工作。

　　院感管理制度7

　　1、建立健全本科醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。

　　2、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志，臨床微生物室/實驗室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制無關人員進入，每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的.清潔與消毒。

　　3、病原微生物實驗室、分子生物學實驗室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋，對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。

　　4、無菌間必須保持清潔，每天清潔、消毒2次，紫外線定期空氣消毒并記錄。

　　5、工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

　　6、必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復使用，存放時須拆除外包裝后方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。

　　7、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

　　8、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片﹝玻片﹞，報告單應消毒后發(fā)放。

　　9、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

　　10、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。

　　院感管理制度8

　　臨床科室應根據(jù)檢驗科報告結(jié)果，對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離，科室負責人負責落實病區(qū)內(nèi)MDRO患者的接觸隔離措施，監(jiān)控醫(yī)師和護士具體執(zhí)行：

　　1．應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間,隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間,當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

　　2．設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，控制無關人員進入。

　　3．進行床邊隔離時，在病歷卡和床頭卡上粘貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬采取床邊隔離措施，當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，將MDRO感染病人的診療護理操作安排在最后。

　　4．應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務人員數(shù)量，最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

　　5．按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

　　6．嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

　　7．手衛(wèi)生是接觸傳播最重要的環(huán)節(jié)，因此，醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或分泌物前后、摘手套后等應按六步法洗手或快速手消毒。

　　8．在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣。有可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，醫(yī)務人員還應戴上標準外科口罩和防護眼鏡。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

　　9．對于非急診用儀器、器械（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用，其他不能專人專用的'物品（如輪椅、擔架、心電圖、拍片）等，在每次使用后必須擦拭消毒。（1000mg／L含氯消毒劑）

　　10．對患者附近的環(huán)境、經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒,抹布、拖布必須專病房使用，使用后必須消毒處理。

　　11．銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾中按醫(yī)療廢物處置。

　　12．如病人需要離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知該診療單位，以便他們做好準確，防止感染擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送其他科時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施，接收科室的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據(jù)以上方法進行清潔消毒 。

　　13．感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔＞24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

　　院感管理制度9

　　診所院感管理制度

　　一、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。二、一律使用一次性注射用品，用后統(tǒng)一回收。

　三、非一次性醫(yī)療器械（用品）應采用一人一用一滅菌。

　　四、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

　　五、加強各類急救設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

　　六、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的.消毒隔離和處理措施。

　　七、治療室、處置室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、治療室、處置室均應有紫外線燈管，每天至少照射一次。

　　九、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

　　院感管理制度10

　　為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》以及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際制定本預案。

　　一、實行分級預警、動態(tài)管理

　　實行三級預警，分別采取控制措施

　　1、三級預警：

　�、俣唐趦�(nèi)一個病室同時或連續(xù)發(fā)生3例以上同種、同源病例；

　�、谖⑸�物室檢出傳染性強的病原體，尤其是從非傳染科病人標本分離出；

　�、郯l(fā)現(xiàn)新的耐藥菌或多重耐藥菌出現(xiàn)。

　　2、二級預警：

　�、�5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

　�、谟捎卺t(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；

　�、塾捎卺t(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

　　3、一級預警：

　　①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

　�、诎l(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

　�、劭赡茉斐芍卮蠊�共影響或者嚴重后果的'醫(yī)院感染。

　　二、應急處理組織機構(gòu)及職責

　　l、在分管院長領導及醫(yī)院感染管理委員會組織下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科及各科室臨床醫(yī)院感染管理小組負責醫(yī)院感染暴發(fā)應急處理工作。

　　2、在啟動應急預案時，各部門應無條件接受醫(yī)院感染管理委員會的指揮。立即成立調(diào)查、監(jiān)測、控制應急處理技術指導小組，趕赴現(xiàn)場，開展救治、調(diào)查、預防、控制工作。

　　三、預案啟動程序

　　1、三級警戒，由院感科和相關部門開展調(diào)查工阼，經(jīng)證實是醫(yī)院惑染暴發(fā)時，應立即報告醫(yī)院主管領導，由院領導批準后啟動該預案。

　　2、二級警戒，由醫(yī)院感染管理委員會統(tǒng)一組織和落實各項防治措沲及疫情控制工作。

　　3、一級警戒，由分管院長親自指揮，院感科、醫(yī)務部、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科等相關部門配合，共同做好預防控制救治工作，同時向上級衛(wèi)生行政部門報告，必要時請派專家協(xié)助開展工作。

　　四、綜合控制處理程序

　　(一)指揮程序

　　預案啟動后，醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)醫(yī)院具體情況，組織、協(xié)調(diào)、安排工作人員及必需物資。

　　(二)報告程序

　　院感管理制度11

　　一、供應室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。室內(nèi)環(huán)境清潔、無污染。

　　二、醫(yī)務人員著裝規(guī)范。

　　三、壓力蒸汽滅菌鍋、干熱滅菌鍋每鍋做工藝監(jiān)測;每包做化學監(jiān)測;每月做生物監(jiān)測。滅菌后物品定期做無菌實驗。

　　四、滅菌前應將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后應干燥并及時包裝，包布要清潔干燥，無破損，不得少于二層。

　　五、滅菌物品與非滅菌物品要分開放置，已滅菌物品必須標明有效日期。滅菌物品放在無菌儲存柜內(nèi)，每日檢查，夏季超過7天，冬季超過10天，一律重新滅菌。

　　六、作好一次性醫(yī)療用品儲存、發(fā)放、回收工作。

　　七、醫(yī)院感染科每月對供應室空氣、物表，醫(yī)務人員手進行監(jiān)測。

　　院感管理制度12

　　院感管理是當今醫(yī)療領域的一項重要工作，它不僅是醫(yī)院防控傳染病的基礎，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的重要手段。本文根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)所有文庫文檔資料，結(jié)合實際工作經(jīng)驗，整理出一套完整的醫(yī)院院感管理制度，以供參考。

　　一、院感管理的必要性

　　醫(yī)療領域是傳染病高發(fā)區(qū)，但通常在醫(yī)療過程中很難避免病原體的傳播。因此，加強院感管理是防控傳染病的重要途徑。同時，院感管理還有以下幾個重要益處：

　　1、保護患者：有效防止醫(yī)院內(nèi)傳染病的傳播，降低患者感染的風險。

　　2、保護醫(yī)務人員：減少醫(yī)務人員感染的概率，維護醫(yī)務人員的身體健康。

　　3、提高醫(yī)療質(zhì)量：良好的院感管理可以提高醫(yī)療服務品質(zhì)，增強患者對醫(yī)院的信任，提高醫(yī)院的聲譽。

　　4、提高經(jīng)濟效益：院感管理可以降低醫(yī)院的治療費用和患者住院天數(shù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

　　二、院感管理制度的內(nèi)容

　　1、院感管理機構(gòu)設置和職責

　�。�1）設立院感管理領導小組，制定院感管理工作計劃并組織實施。

　�。�2）設立院感管理辦公室，協(xié)助院感管理領導小組制定院感管理工作計劃，并對實施情況進行跟蹤和評估。

　�。�3）設立培訓及監(jiān)測等專項機構(gòu)，負責醫(yī)院院感管理培訓、監(jiān)測、報告工作。

　　2、院感管理流程

　�。�1）感染信息監(jiān)測：建立患者感染信息收集、整理、匯總統(tǒng)計等制度，實行醫(yī)療記錄歸檔管理。

　　（2）感染預防與控制：制定嚴格的手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施和食品衛(wèi)生等制度和規(guī)范，對醫(yī)院內(nèi)患者和醫(yī)務人員進行監(jiān)測和檢測，確保保持醫(yī)院的清潔和衛(wèi)生。

　�。�3）感染處置：對發(fā)生感染的患者及時處理，控制病情，防止感染擴散。對涉及到的醫(yī)務人員進行培訓和指導，以便更好地處理患者感染。

　　（4）感染防控監(jiān)測：建立核心數(shù)據(jù)管理平臺，針對實時數(shù)據(jù)、實時監(jiān)測、實時預警進行跟蹤、分析、匯總等工作，建立衛(wèi)生監(jiān)督體系和信息網(wǎng)絡以及物資保障系統(tǒng)，確保醫(yī)院的感染防控工作始終得以有效落實。

　　3、院感管理技術支持

　�。�1）建立感染控制制度，對醫(yī)院內(nèi)的感染進行有效的.診斷、治療和預防。

　�。�2）建立感染預測和預警機制，對發(fā)生典型感染的時候進行及時處理，防止病菌擴散。

　　（3）建立院內(nèi)感染監(jiān)控體系，對醫(yī)院內(nèi)人員進行監(jiān)控和診斷，防止感染病菌擴散。

　�。�4）提高醫(yī)務人員的感染防控技術，包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施和食品衛(wèi)生等方面進行培訓和指導。

　　三、總結(jié)

　　醫(yī)院院感管理是當今醫(yī)療領域不可或缺的一項工作，它對于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，保障醫(yī)護人員和患者的健康安全具有重要作用。建立符合本院實際情況的院感管理制度，才能更準確地識別和預測感染風險，遏制傳染病傳播，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。同時，醫(yī)院還需要不斷提升醫(yī)護人員素質(zhì)，采取更加有效的院感管理措施，努力提高醫(yī)院整體的感染防控能力，實現(xiàn)全員參與，全方位防控的目標。

　　院感管理制度13

　　(一)在分管院長和醫(yī)院感染管理委員會的領導下,詳細負責全院醫(yī)院感染的預防和限制工作。

　　(二)負責全院各級各類人員預防、限制醫(yī)院感染學問與技能的培訓。

　　(三)定期或不定期對全院各科室預防和限制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實狀況進行檢查和指導。

　　(四)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況及相關危急因素、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測,剛好匯總、分析,針對問題,制定限制措施,并督導實施。

　　(五)對醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行報告和流行病學調(diào)查分析,提出限制措施,并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。

　　(六)幫助藥劑科開展抗菌藥物合理應用的管理。

　　(七)對購入消毒藥械、一次性運用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

　　(八)對傳染病的`醫(yī)院感染限制工作進行督導。

　　(九)為醫(yī)務人員供應有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)防護指導和必要的防護用品。

　　(十)剛好向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染限制的動態(tài),并向全院通報。

　　院感管理制度14

　　xxxx醫(yī)院

　　醫(yī)院感染管理手冊

　　科室：xxx科.

　　填表說明：

　　1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。

　　2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。

　　3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

　　4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

　　5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。

　　6、科室組織的相關學習，要有講義。

　　7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

　　醫(yī)院感染管理小組成員

　　組長：xxx

　　副組長：xxx

　　監(jiān)控醫(yī)生：xxx

　　監(jiān)控護士：xxx

　　醫(yī)院感染管理小組職責

　　一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

　　三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的.衛(wèi)生學管理。

　　七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。

　　九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。

　　院感管理制度15

　　一、對血液透析室的工作人員每年至少接受1次健康體檢，包括HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性傳播疾病病原體相關標志物的檢查;HBV標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽性者應接種全程乙肝疫苗，抗-HBs

　　二、對所有初次接診的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。

　　三、醫(yī)務人員進入血液透析室，應穿工作服、換工作鞋;嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū);病人進入血液透析室應更鞋。

　　四、設有隔離透析治療間，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。陽性患者應在隔離透析間進行血液透析治療，急診病人在急診透析機進行血液透析治療。

　　五、一次性使用的血液透析器及管路不得復用。

　　六、在診療過程中，醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術操作，并實施標準預防，操作或接觸血液時必須戴手套。不能用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

　　七、保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮;每次透析結(jié)束后，使用含有效氯500mg/L消毒液對透析單元內(nèi)透析機等設備設施表面、物體表面進行擦拭消毒;對透析機進行有效的水路消毒;對透析單元地面進行濕式清潔，如有血液污染的，應先采用含有效氯20xxmg/L消毒液浸泡的可吸附的材料將其清除，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。

　　八、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。使用過的布類應及時裝入污衣袋由潔強公司統(tǒng)一處理。

　　九、治療室、透析治療區(qū)每日開窗通風1~2次，并使用等離子空氣消毒機進行空氣消毒，每天3次，每次2小時。

　　十、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置，醫(yī)療垃圾放置在黃色垃圾袋內(nèi)，利器放入利器盒內(nèi)，盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時應封口，由專人密閉收集、運送，統(tǒng)一處理。隔離患者的.垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，并及時密封，統(tǒng)一收集處理

　　十一、每月進行空氣、物體表面、工作人員手消毒效果監(jiān)測，并對檢測結(jié)果分析評價。衛(wèi)生學監(jiān)測標準如下:

　　(一)空氣細菌菌落總數(shù):≤4CFU/(5min·直徑9cm平皿)。

　　(二)手細菌菌落總數(shù):衛(wèi)生手消毒后≤10CFU/cm(三)物體表面細菌菌落總數(shù):≤10CFU/cm2十二、每月對透析用水、透析液的水質(zhì)進行細菌培養(yǎng)監(jiān)測，每季度對透析用水、透析液的水質(zhì)進行細菌內(nèi)毒素監(jiān)測，透析機每臺每年至少監(jiān)測一次。當監(jiān)測結(jié)果達到最大允許水平的50%時應采取干預措施。

　　結(jié)果判定:

　　(一)細菌培養(yǎng):透析用水細菌總數(shù)

　　(二)細菌內(nèi)毒素檢測:透析用水

　　十三、將血液凈化(透析)所致相關感染作為目標性監(jiān)測項目，定期進行分析與反饋。

　　院感管理制度16

　　1.血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求。

　　1.1限制區(qū)（清潔區(qū)）包括治療準備室、水處理室、配液室、辦公室、儲存室。

　　1.2半限制區(qū)（半清潔區(qū)）包括普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間、更衣室、待診室。

　　1.3非限制區(qū)（污染區(qū)）包括廁所及污物處理場所。設污物專用設施。

　　2.醫(yī)務人員管理要求

　　2.1工作人員不能在透析室內(nèi)吃、喝或抽煙，不與病人共餐。

　　2.2進行透析前后，嚴格進行手消毒。每監(jiān)護一名患者，應更換一次手套，接觸每一位病人后應洗手或消毒手。進行透析的各項操作，應戴一次性手套。

　　2.3透析室工作人員備有專用工作服和鞋，進出本室應更換。工作服若被血液污染，及時更換。為避免被血液污染，必要時穿隔離衣，帶護目鏡。

　　2.4工作人員被乙型肝炎病人的血液意外感染，報告院感辦登記備案，必要時使用高效價乙肝免疫球蛋白預防肌肉注射（按說明書）。

　　2.5清洗、消毒循環(huán)使用的物品時，穿戴好防水圍裙、手套、圓帽、護目鏡或面罩或頭罩，必要時穿防水隔離衣等，發(fā)生職業(yè)暴露時按要求緊急處理、報告、監(jiān)測追蹤。

　　3.預防控制措施

　　3.1透析用水經(jīng)過嚴格的軟化、反滲等處理，整個消毒、制備、輸入過程應在密閉系統(tǒng)內(nèi)完成。透析機每次透析完后，用專用消毒劑進行消毒。

　　3.2透析器及管路、穿刺針用后裝入塑料袋內(nèi)封口當日轉(zhuǎn)運。

　　3.3預防隔離

　　3.3.1乙型肝炎及丙型肝炎病人的'隔離

　　3.3.2乙型肝炎及病毒攜帶者、丙型肝炎病人，應在隔離室透析，無條件時應進行區(qū)域性隔離，使用專用透析機。

　　3.3.3每次透析末，所有用過的用品應置于防滲漏黃色膠袋內(nèi)，外加一黃色膠袋后送出；一般診療物品應專室專用，物品消毒按《一般診療用品和衛(wèi)生潔具的消毒規(guī)程》執(zhí)行。

　　3.3.4所有用過的針頭和注射器應置于耐刺容器內(nèi)。

　　3.3.5實驗室標本，用透明袋包裝，便于看清其內(nèi)容物而妥善裝卸。袋上應有污染標志。

　　3.3.6室內(nèi)污染物品應用含氯消毒劑消毒。

　　3.4動-靜脈分流的監(jiān)護

　　3.4.1用消毒劑洗手后，全部患者在穿刺內(nèi)瘺之前用皮膚消毒液消毒皮膚，待干后鋪無菌布。

　　3.4.2內(nèi)瘺側(cè)禁止測血壓、靜脈穿刺，定期檢查內(nèi)瘺通暢情況。

　　3.5透析用水、空氣、物體表面等每月細菌監(jiān)測一次；透析用水每季度

　　院感管理制度17

　　科 室：XXX科 .

　　填 表 說 明：

　　1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。

　　2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。

　　3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

　　4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

　　5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。

　　6、科室組織的相關學習，要有講義。

　　7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

　　醫(yī)院感染管理小組成員

　　組 長：

　　副 組 長：

　　監(jiān)控醫(yī)生：

　　監(jiān)控護士：

　　醫(yī)院感染管理小組職責

　　一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

　　三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

　　七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。

　　九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。

　　醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責

　　一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。

　　二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例．要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。

　　六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。

　　七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。

　　八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

　　醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責

　　一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。

　　二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。

　　三．、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的.業(yè)務學習。

　　四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。

　　五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。

　　六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責

　　1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

　　3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。

　　4.參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。

　　5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告院感科。

　　院感管理制度18

　　1、急診科、兒科門診應與普通門診分開，設單獨出入口。

　　2、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。

　　3、保持各室空氣清新，定時開窗通風，地面濕式清掃，每天2次，診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒，各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

　　4、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌，與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

　　5、一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。

　　6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。

　　7、診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具﹝抹布、拖把等﹞定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。

　　8、各診室應配置適合的.流動水洗手設施和手消毒劑，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。

　　9、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。

　　院感管理制度19

　　1.每天收集各臨床科室醫(yī)院感染病例報告,并剛好分析、核對,每月總結(jié)匯總一次。

　　2.每月15-20日組織各科室監(jiān)控人員進行重點區(qū)域、物品及消毒液的細菌培育檢測,并總結(jié)匯總一次。

　　3.每月一次對全院各科室進行醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度執(zhí)行狀況的`檢查、總結(jié)并反饋。

　　4.每季度一次對全院院內(nèi)感染率、環(huán)境微生物監(jiān)及細菌藥敏狀況進行總結(jié)分析,并以院內(nèi)感染通報的形式進行反饋。

　　5.至少每年二次對全院各診療組進行抗菌藥物運用狀況的調(diào)查,并進行總結(jié)反饋。

　　6.每年組織全院醫(yī)生、護士、工勤人員、新職工和進修實習人員進行醫(yī)院感染管理學問的培訓。

　　7.常常督促檢查醫(yī)院一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物及消毒藥械的進購、儲存、運用管理及回收處理工作。

　　8.每年召開全院監(jiān)控人員會議,布置監(jiān)控安排,加強業(yè)務培訓。

　　9.隨時關注醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的跡象,剛好調(diào)查、分析并實行相應措施。

　　院感管理制度20

　　1、建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，由醫(yī)教科、藥劑科、檢驗科負責全院抗菌藥物應用的指導、咨詢工作，制定抗菌藥物應用管理規(guī)范，并定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。

　　2、將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質(zhì)量考核，重點考評聯(lián)合使用、圍手術期預防使用抗菌藥物的選用。

　　3、力爭抗菌藥物使用率控制在50%以下，抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率達到50%以上。

　　4、院感辦應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

　　5、臨床醫(yī)師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論和知識，根據(jù)藥代動力學、藥效學和藥物經(jīng)濟學，以及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物。護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和抗菌活性，以及配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。藥房應定期向臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息。院感辦和細菌室要定期公布臨床感染的主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，以供臨床選藥參考。

　　抗菌藥物合理應用的原則：

　　1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥，抗菌藥物一定要用在治療和控制細菌感染上，病毒感染一般不使用抗菌藥物。

　　2、嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用的`臨床指征和圍手術期預防應用的適應癥和療程。

　　3、對發(fā)熱原因待查，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥；對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可針對性地選用抗菌藥物。

　　4、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

　　5、嚴格掌握抗菌藥物的皮膚、粘膜局部給藥。

　　6、提高細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的送檢率和陽性率，力爭在應用抗菌藥物前留取臨床標本。

　　7、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應用。

　　8、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。

　　9、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗菌藥物。

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