醫(yī)院感染管理制度

　　隨著社會不斷地進步，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度是指在特定社會范圍內統(tǒng)一的、調節(jié)人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構成。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編精心整理的醫(yī)院感染管理制度，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)院感染管理制度1

　　一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《安徽省實施〈醫(yī)院感染管理辦法〉細則》要求，制定醫(yī)院感染知識培訓制度。

　　二、應重視醫(yī)院感染管理的人才培養(yǎng)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

　　三、建立醫(yī)院感染專職人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務技術水平。醫(yī)院感染專職人員每年至少接受二次省級以上專業(yè)知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。

　　四、醫(yī)院感染管理委員會應制定并實施對本院工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的'培訓與考核。院感知識培訓時間每年不少于6學時。

　　五、醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，培訓時間不少于3學時，考試合格方可上崗。

　　六、醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。

　　七、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

　　八、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，每年接受培訓時間不少于2學時。

　　九、醫(yī)院感染管理委員會應進行院科二級培訓，院感辦定期或不定期對臨床科室的培訓效果進行督查。

醫(yī)院感染管理制度2

　　1、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

　　2、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

　　3、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。

　　4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）。定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌。置于滅菌儲槽中的`滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

　　6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

　　7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

　　8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

　　9、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應中心操作技術規(guī)范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。

　　10、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

　　11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。

　　12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

醫(yī)院感染管理制度3

　　1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。

　　2、負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施。負責擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

　　3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結經驗教訓，對工作進行持續(xù)改進。

　　4、每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。紫外線強度照射，照射指示卡監(jiān)測法，每2個月進行一次監(jiān)測。

　　5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。

　　6、經常深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務副院長以及相關衛(wèi)生行政部門請示報告。并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。

　　8、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。

　　9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的.應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

　　10、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。

　　11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。

　　12、加強傳染病管理，預防和控制其在醫(yī)院內的傳播。

醫(yī)院感染管理制度4

　　1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準、監(jiān)督實施。

　　2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的.建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

　　3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　　4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)境、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

　　5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　6、定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

　　7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐菌現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　8、協(xié)調全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。

　　9、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

醫(yī)院感染管理制度5

　　潔凈手術部的醫(yī)院感染管理達到除了一般手術室要求外，還需要注意以下要求：

　　一、嚴格執(zhí)行20xx年《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333-20xx》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中的有關規(guī)定。

　　二、潔凈手術室的建筑應符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333-20xx》的要求。

　　三、布局合理，嚴格執(zhí)行手術室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區(qū)、標識明確，避免交叉污染。嚴格執(zhí)行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。

　　四、環(huán)境管理

　　1、進入潔凈手術室清潔區(qū)、潔凈區(qū)域內的人員應通過各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識和屏障，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。

　　2、醫(yī)務人員應在氣流的上風側進行無菌技術操作，有可能對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。

　　3、潔凈手術室每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。消毒氣體、麻醉廢氣應單獨系統(tǒng)排放，不可回風進入循環(huán)。

　　4、潔凈手術室溫度應在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30min開啟。潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；

　　5、室內物品精簡，位置相對固定，擺放規(guī)范、整齊，不用的物品均歸還原處或放在精密儀器室，保證室內空氣的潔凈度。

　　6、每天早晨濕式擦抹手術物品，濕式拖地，潔凈手術室的清掃在每天下班前、手術結束后進行。

　　7、潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和手術結束后進行，凈化空調系統(tǒng)應連續(xù)運行到清潔、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ級用房為完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ級用房不短于30min。

　　7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作，一般可用長纖維材料或聚胺酯海綿。為防止交叉感染，不同級別的手術室使用各自專用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

　　8、不同級別潔凈用房的清潔、消毒物品（拖布、抹布）、專用的清掃用品應分別設置，不應混用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作。拖布應使用片狀形式，用后應立即洗凈、消毒、烘干。每月對手術室內空氣潔凈度和物體表面進行細菌監(jiān)測，及時分析、處理。

　　9、手術結束后，工人及時清理所有的衣物及垃圾，通過污染傳遞窗送入污物通道，并濕式清潔地面。用過物品濕式擦抹。手術廢棄物品應按醫(yī)療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，由專人收集并運送到指定地點。

　　五、人員管理

　　1、收發(fā)室設專人管理，嚴格控制入室人員。手術人員按“手術通知單”上名單，經專人核對后進入手術室。一臺手術參觀人員不得超過2人。潔凈手術部的現(xiàn)場工作人員數(shù)量宜符合GB

　　50333的要求。觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，一般只允許參觀半限制區(qū)及經走廊參觀限制區(qū)，正在實施手術的手術間禁止參觀，并限制室內人員走動。

　　2、所有手術人員均應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

　　3、進入手術室時，按要求更衣（衣服要遮蓋全身皮膚，最好能穿扎緊褲口的褲子），帽子應將頭發(fā)全部遮蓋，戴有吸附作用的手術口罩，覆蓋整個口鼻部。避免大聲說話交談。當手術衣被污染時，應及時更換。手術患者一律穿干凈病員服，經病人通道入室。設立對接車嚴格區(qū)分室內車、室外車，病員進出必須更換交換車。

　　4、進入潔凈手術部清潔區(qū)、無菌區(qū)內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；并更換手術室的專用鞋帽、口罩等。

　　5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作。

　　6、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。

　　7、在無菌區(qū)內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。

　　8、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動。

　　9、醫(yī)務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

　　10、限制手術臺上翻動病人。必要時也要輕柔，減少浮游菌沉降于手術區(qū)。病人應在麻醉準備間麻醉后送入潔凈手術室。

　　11、手術結束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

　　六、物品管理

　　1、手術室的器械消毒滅菌應嚴格按照《衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范》要求進行，并經中心供應室專業(yè)化處理，以確保消毒滅菌達標。

　　2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法（壓力蒸汽滅菌法）；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法（環(huán)氧乙烷滅菌法、低溫等離子體）。小型快速滅菌器不能替代常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法。

　　3、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清楚。在有效期內使用，不得使用過期無菌物品。

　　4、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

　　5、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

　　6、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

　　7、大件物品、儀器設備在半限制區(qū)內先進行清潔后才能進入潔凈區(qū)。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術室。手術室凈化系統(tǒng)停止運行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術室。

　　8、物品的滅菌過程：嚴格按照20xx年《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》執(zhí)行，有滅菌效果監(jiān)測的措施。

　　9、無菌物品的存放：嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。應分類放置于潔凈區(qū)的不銹鋼架子，順序發(fā)放使用。有專人負責定期檢查無菌物品的滅菌標識、滅菌日期、有效期、包裝的完好性及執(zhí)行者的簽名。護士長及質量控制人員定期檢查其工作。

　　10、無菌物品的使用：應以保持其無菌性和完整性的`方式打開、配置和傳遞。無菌物品應直接由刷手人員取出或安全的放置于無菌區(qū)內。無菌物品一經打開必須保持其在視野范圍內，確保其無菌性。

　　11、清潔物品與污染物品：兩者的流向應嚴格區(qū)分，污染物品應嚴格按照國家有關規(guī)定分類處理。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

　　12、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

　　13、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

　　14、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

　　15、手術敷料應采用不脫落纖維與塵粒的織品。

　　七、日常管理

　　1、對潔凈區(qū)域的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染應隨時清潔。對潔凈區(qū)域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔。

　　2、潔凈手術部的凈化系統(tǒng)應在手術前30min開啟，術前的風速、壓力、濕度等指標應符合GB50333中關于手術級別的要求，術前應有相關數(shù)據(jù)記錄。

　　3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續(xù)運轉15min后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一臺手術。過濾致病性氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。熱交換器機組散熱器應當每周進行自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和內部濾芯清潔。

　　4、特殊感染手術的消毒與管理

　　應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯(lián)系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便合理安排手術。特殊感染手術應在專用負壓手術間進行，手術間掛隔離標志，前緩沖室備有專用消毒用品及浸泡桶，門口備隔離（防護）服、防護口罩、手套、鞋套等。

　　八、質量監(jiān)測

　　1、潔凈手術室投入運行前，應當經有資質的工程師質檢部門進行綜合性能評定，并作為手術室基礎資料存檔。

　　2、潔凈手術室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規(guī)定。

　　3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　4、每月對各非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　5、每月對各級別潔凈手術室手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。每月測噪音、溫濕度、空氣、物表、手培養(yǎng)監(jiān)測后記錄在案。

　　6、每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。

　　7、每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。

　　九、潔凈手術室消毒隔離制度

　　一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)或傳遞窗，做到潔污分開、人流物流分流的原則。

　　二、凡進入手術部的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

　　四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規(guī)處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

　　五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

　　六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

　　七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

　　八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。

　　十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。

　　十一、手術部清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛(wèi)生制度。

　　十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

　　十三、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護人員的手和室內空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。

　　十四、手術部工作人員必須按照標準預防措施作好個人防護。

　　十五、所有手術后的垃圾，必須按照《蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

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　　1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

　　2、醫(yī)院采購一次性使用無菌用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品;進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。

　　3、每次購置，藥械部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　4、醫(yī)院藥械部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產產家、供貨單位、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

　　5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的.物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。

　　6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

　　7、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科及藥劑科。

　　8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按《醫(yī)療廢物管理條例》要求進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

　　10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

醫(yī)院感染管理制度7

　　1、醫(yī)務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

　　2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。

　　3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。

　　4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時間。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。置于容器中的滅菌物品（棉簽、棉球、紗布）一經打開，保存時間不超過24小時。

　　6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次。重點部門醫(yī)務人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

　　7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。

　　8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿血、體液的`被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。

　　9、化驗報告單應實行近端或遠端打印方式。

　　10、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。

醫(yī)院感染管理制度8

　　一、氧氣必須符合衛(wèi)生學標準。

　　二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，注意無菌操作。

　　三、無菌物品有效期內使用，一次性無菌醫(yī)療用品不得重復使用。

　　四、每次治療前后，艙內用詩樂消毒劑噴霧消毒，通風換氣。

　　五、治療室每日用臭氧發(fā)生器進行空氣消毒2次。

　　六、患者應配備專用衣服、鞋子，每個療程應更換1次。

　　七、氧艙體表隔天清潔消毒，遇污染隨時消毒。

　　八、對危重搶救的患者，有傷口或氣管切開者，入艙前應做徹底的艙內消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。

　　九、地面每天用500mg/l含氯消毒劑拖地板兩次；更衣室每天消毒1次；廁所每日打掃不少于2次，隨時保持清潔無臭味。每周對治療環(huán)境大掃除1次。

　　十、每月進行艙內空氣培養(yǎng)，空氣培養(yǎng)不達標時應及時查找原因，并落實整改措施，避免院內感染的.發(fā)生。

醫(yī)院感染管理制度9

　　(一)醫(yī)院感染概述

　　1. 醫(yī)院感染的概念

　　醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內獲得性感染或醫(yī)療保健相關感染，是指住院病例在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

　　2. 醫(yī)院感染的種類

　　醫(yī)院感染的分類方法有很多種。如果根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關節(jié)、生殖道、中樞神經系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

　　根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。

　　其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例,占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù)以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性,在醫(yī)療過程中要注意加強對這些部位保護,做好預防和消毒工作,減少引起該部位感染的操作。

　　可采取的措施有：保持病室內空氣潔凈新鮮,提高機體防御能力,保護和隔離易感者;加強空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理,及時隔離感染患者,隔離傳染病患者;減少病室內人員流動。

　　尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫(yī)院的泌尿道感染與導尿有關，無菌操作不嚴格,導致導尿管污染或將尿道外口周圍細菌植入膀胱;長期留置導尿管,留置時間越長,感染率越高。

　　因此,消毒和無菌操作應達到規(guī)范化、標準化。根據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務人員感染等;根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的不同進行分類,將醫(yī)院感染分為外源性感染和內源性感染。

　　內源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染,是指在醫(yī)院內由于各種原因,病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染,是指病人遭受醫(yī)院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。

　　3. 醫(yī)院感染的發(fā)生原因

　　主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制劑;②消毒、隔離和滅菌不嚴格;③院內交叉感染;④臨床診療方式的改變;⑤人口老齡化;⑥領導缺乏重視。

　　4. 醫(yī)院感染的判斷標準

　　下列情況屬于醫(yī)院感染：

　�、贌o明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;

　�、诒敬胃腥局苯优c上次住院有關;

　　③在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;

　�、苄律鷥涸诜置溥^程中和產后獲得的感染;

　�、萦捎谠\療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染;

　�、掎t(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

　　下列情況不屬于醫(yī)院感染：

　�、倨つw黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn);

　�、谟捎趧�(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn);

　�、坌律鷥航浱ケP獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;

　�、芑颊咴�有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。

　　5. 醫(yī)院感染的特點

　　(1)醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。

　　(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方;加強環(huán)境衛(wèi)生控制;監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。

　　(3)污染環(huán)節(jié)多，控制難度大：醫(yī)院作為一個特殊的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預防、保健等工作過程中，會產生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。

　　(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長，醫(yī)院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數(shù)延長及感染機會增加有關。

　　6. 醫(yī)院感染的危害性

　�、傺娱L住院期限，增加費用;②加重病情，增加病死率;③擴大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;④醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據(jù)相關統(tǒng)計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%～50%。

　　(二)我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標

　　1. 我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展

　　醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運用有關的理論和方法對醫(yī)院感染現(xiàn)象進行計劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質量管理的重要內容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。

　　我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后，但是隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非�？�，醫(yī)院感染管理學逐步形成，并形成其自身的特點，包括明確的.醫(yī)院感染管理學概念、范疇、研究內容、基本理論和應用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預防和控制的客觀規(guī)律。

　　我國制定了很多有關醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件,如2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。

　　“十一五”期間先后頒布了數(shù)十部相關文件,如《醫(yī)院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等。

　　標志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經逐步向規(guī)范化和標準化發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護理質量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。

　　衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中對醫(yī)院感染管理制度作了詳細的規(guī)定：

　　(1)醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分;

　　(2)定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

　　(3)醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數(shù)在100 張以上的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。

　　(4)醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　(5)將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。

　　(6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

　　(7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

　　(8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　(9)應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫(yī)院感染管理制度10

　　1、醫(yī)務人員診治患者時應戴口罩、手套，及時洗手或手消毒，毛巾專用或使用一次性紙巾。

　　2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，診治患者必須一人一單一窺器一手套；每個診桌應擺放快速手消毒液；采集標本須一人一部位一棉簽一玻片，對每位患者操作前洗手或手消毒。

　　3、保持室內清潔衛(wèi)生，每天對空氣、物表及地面進行常規(guī)清潔消毒。

　　4、無菌物品如窺器、棉球紗等及其容器，應在有效期內使用。消毒劑選擇要特別注意毒性和刺激性，把碘伏作為婦科主要消毒劑選用。

　　5、各種器具及時清潔、消毒或滅菌，各種廢棄標本應分類收集，焚燒處理。

　　6、必須重視職業(yè)防護，每位醫(yī)務人員都應熟悉血液傳播性疾病和性病等傳染病的職業(yè)防護措施。

醫(yī)院感染管理制度11

　　一、設清潔區(qū)（血液儲存）、潛在污染區(qū)（辦公區(qū)）

　　二、臨床用血管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》。

　　三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須規(guī)范洗手。一旦發(fā)生皮膚刺傷，應立即處理，并及時報告醫(yī)院感染管理科。

　　四、儲血冰箱應每周清潔消毒一次，每月對冰箱內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。

　　五、保持室內環(huán)境清潔，定期對工作臺面、桌面用消毒液擦拭消毒。室內地面每天濕式拖地一次。每周對環(huán)境進行一次徹底消毒。

　　六、工作人員必須做好自我防護，上崗前應查體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

　　七、每月必須對輸血科工作人員的手、室內空氣以及儲血冰箱的

　　生物實驗室醫(yī)院感染管理制度

　　根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》結合本院檢驗科實一、個人防護

　　1．進入實驗室前要摘除首飾，修剪指甲，以免刺破手套。長發(fā)應束在腦后，禁止在實驗室內穿露腳趾的鞋。

　　2．實驗室工作區(qū)不允許吃、喝、化妝，禁止在實驗室工作區(qū)內的任何地方貯存食品及飲料。

　　二、洗手

　　1.實驗室工作人員在實際或可能接觸了血液、體液或其他污染材料后，即使戴有手套也應立即規(guī)范洗手或手消毒。

　　2.摘除手套后、使用衛(wèi)生間前后、離開實驗室前、應例行洗手。 3.對消毒劑過敏的人員，可使用速干手消毒劑。

　　4.洗手池專用，不得用于他用。在不方便用洗手池洗手時，可用基于乙醇的無水皮膚消毒液。

　　5.當實驗過程可能涉及到直接或意外接觸到血液、有傳染性的材料等，必須要戴上合適的手套，脫手套后必須洗手。

　　6.實驗人員在操作完有感染性的材料時，離開實驗室工作區(qū)之前必須進行規(guī)范洗手。

　　7.每日工作完畢，所有操作臺面、加樣槍、試管架必須擦拭、消毒。

　　三、操作規(guī)則

　　1.所有樣本、培養(yǎng)物均可能有傳染性，操作時均應帶手套。在認為手套已被污染時應脫掉手套，立即洗凈雙手，再更換新手套。膚。不得帶手套離開實驗室或在實驗室來回走動。

　　3.禁止用嘴吸液。實驗材料禁止放入口內。禁止舔標簽。 4.所有樣本、培養(yǎng)物和廢棄物應高壓蒸汽滅菌處理。

　　5.任何使形成氣溶膠的危險性上升的操作都必須在生物安全柜內進行，有害氣溶膠不得直接排放。

　　6.應盡可能減少使用利器和盡量使用替代品。包括針頭、玻片在

　　內的利器應在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器應在內容物達到四分之三前置換。

　　7.所有濺出事件、意外事故和明顯或潛在的暴露于感染性材料，都必須向實驗室負責人報告，此類事故的書面材料應存檔。

　　8.實驗室應保持整潔，當潛在的危險物濺出或一天的工作結束后，工作臺表面應清潔消毒。

　　9.所有棄置的實驗室生物樣本、培養(yǎng)物和被污染的廢棄物在從實驗中取走之前，高壓蒸汽滅菌。

　　病理性醫(yī)療廢物管理制度

　　與有關人員的防護

　　按照《醫(yī)療廢物管理條例》和有關規(guī)定特制定本制度。

　　驗動物尸體等，如手術及其他診療過程中產生的人體組織、器官等；醫(yī)學實驗動物的組織、尸體等；病理切片后廢棄的人體組織、器官等。

　　二、病理性醫(yī)療廢物應存放專用的容器內，容器或包裝應堅固、防滲漏，在盛裝病理性醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或容器進行認真檢查，確保無破損、無滲漏或其他缺陷。

　　三、病理性廢棄物不得和其他廢物混放、混收。放入包裝物和容器內的`病理性廢物不得再次取出。

　　四、盛裝病理性醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外面應有“病理性廢物”標示。

　　五、確定廢棄的病理組織，應事先通知醫(yī)療廢物暫存處工作人員，科室將密閉保存的病理性廢物按指定路線和要求送至醫(yī)療廢物暫存處，并與現(xiàn)場工作人員認真交接和登記，暫存處工作人員收到病理性醫(yī)療廢物后立即通知泰安市醫(yī)療廢物集中處理中心，在最短的時間內將廢物運走以得到及時處理。

　　六、將盛放病理性廢物的容器用1000m/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，然后沖刷、清潔，晾干備用，將盛放病理性廢物后的櫥柜，用1000m/L的含氯消毒液認真擦拭或噴灑消毒30分鐘后沖刷清潔，打開櫥門通風晾干備用。

　　七、凡是病理性組織接觸到的污物，一律放置防滲漏的黃色醫(yī)療廢物包裝袋內，3/4滿封口，處理方法同廢棄的病理組織。

　　八、接觸病理性組織和處理病理性組織的工作人員，應戴帽子、護面罩，操作完畢認真洗手和手消毒。

　　九、檢驗科在醫(yī)院感染管理中的職責

　　1、制定正確的采（收）集、運送和處理標本的準則，并指導應用于臨床。

　　2、及時處理送檢標本，嚴格質量控制，提高微生物陽性的檢出率。 3、嚴格按照我院制定的《檢驗科醫(yī)院感染管理制度》，認真確保實驗室操作的準確性和安全性。

　　4、負責醫(yī)院感染微生物、消毒、滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學檢測并及時做出報告。

　　5、負責臨床科室醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，并與藥劑科配合，每季度公布一次我院細菌耐藥情況以及抗菌藥物臨床使用建議。

　　6、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關的檢測工作。

醫(yī)院感染管理制度12

　　1、衛(wèi)生院感染管理制度

　　一、為認真貫徹<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)院感染管理辦法>、<消毒技術規(guī)范>、<消毒管理辦法>有關規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。

　　二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

　　四、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

　　五、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢;加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術指導工作。

　　六、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

　　2、醫(yī)院感染培訓制度

　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

　　二、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動;

　　三、不定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。

　　四、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。

　　五、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。

　　3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。

　　二、明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。

　　四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。

　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按<中華人民共和國傳染病防治法>的有關規(guī)定進行報告。

　　4、洗手制度

　　一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手:

　　(一)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;

　　(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

　　(三)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

　　(四)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

　　三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　　5、門診、急診消毒隔離制度

　　1、所有診室必須設置流動水洗手設備。

　　2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

　　3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

　　4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

　　5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。

　　6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

　　8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。

　　9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內報醫(yī)院感染管理小組。

　　10、診療過程中產生的醫(yī)療廢物的處理按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

　　6、注射室消毒隔離制度

　　一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。

　　二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

　　三、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。

　　四、室內用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、

　　五、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

　　七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的`各種溶媒超過24小時不得使用。

　　7、病房消毒隔離制度

　　一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

　　二、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

　　三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

　　四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

　　五、病室內要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

　　六、病床每天濕式清掃一次，一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

　　七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

　　八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

　　九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

　　十、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

　　8、治療室消毒隔離制度

　　一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。

　　二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

　　三、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

　　四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　五、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫(yī)療垃圾嚴格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。

　　六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

　　七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。

　　9、手術室消毒隔離制度

　　一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)。

　　二、凡進入手術室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　三、無菌手術應放在污染手術前做。

　　四、感染手術一律謝絕參觀。

　　五、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。

　　六、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

　　七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。

　　九、無菌物品的存放應嚴格按照<消毒技術規(guī)范>執(zhí)行。

　　十、手術室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。

　　十一、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

　　十二、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

　　十三、所有手術后的垃圾，必須按照<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

　　10換藥室消毒隔離制度

　　一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

　　二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。

　　四、室內禁止放其它無關物品。

　　五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。

　　六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。

醫(yī)院感染管理制度13

　　一、醫(yī)院感染管理制度

　　1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范試行》、衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》制定醫(yī)院感染管理制度。

　　2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務副院長領導下（由醫(yī)院感染管理委員會負責制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度（醫(yī)院感染管理辦公室負責組織實施。各科室部門醫(yī)院感染管理小組負責落實。

　　3、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染管理制度（不斷的提高對醫(yī)院感染的認識（有效地預防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生（杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。

　　4、各科室部門應認真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范試行》中的各項管理措施（按要求進行監(jiān)測（資料保存完整。

　　5、醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術（不得違反操作規(guī)程（不得隨意簡化和變更操作程序。

　　6、醫(yī)院對各科室部門醫(yī)院感染管理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查（綜合分析（全面評估（進行獎懲。

　　7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學標準（新建或改建工程應經醫(yī)院感染管理委員公審定后方可施工。

　　8、對違反醫(yī)院感染管理制度規(guī)定而造成不良后果者（視情節(jié)輕重予以教育或嚴肅處理（情節(jié)惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規(guī)追究相應責任。

　　二、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

　　1、認真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報的有關規(guī)定（降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率（杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

　　2、臨床科室醫(yī)院感染管理人員（對醫(yī)院感染可疑病例（可能存在感染的`環(huán)節(jié)進行監(jiān)督（并采取有效地防治措施。

　　3、各臨床科室醫(yī)師應按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染的分類及診斷標準》（對所經治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。

　　4、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例（留取臨床標本（進行實驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。

　　5、對已確診的醫(yī)院感染病例（經管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院感染病例登記表（要求項目填寫齊全（字跡清楚（由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收，病人出院后應在出院病歷首頁“醫(yī)院感染”欄內（如實填寫。

　　6、醫(yī)院感染管理專兼職人員應定期和不定期的深入高危科室（對高危人群實施前瞻性監(jiān)測。

　　7、一旦有醫(yī)院感染暴發(fā)流行的趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫(yī)院感染管理辦公室負責組織人員進行調查、采樣（迅速采取有效的措施。

　　8、醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料（每月對全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進行統(tǒng)計（每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高�？剖�、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。

　　三、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

　　根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求（按照《消毒技術規(guī)范》方法（對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行經常地定期監(jiān)測。

　�。ㄒ唬�壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測

　　1、每鍋應進行工藝監(jiān)測（并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目（以及滅菌操作者、檢查者簽名。

　　2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監(jiān)測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內應用化學指示卡作包裹控制監(jiān)測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次B—D試驗（作為設備控制監(jiān)測。

　　3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測（生物指示劑應置于物品包裹的中心部位（新設備啟用前或維修后均應監(jiān)測。

　　4、監(jiān)測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經衛(wèi)生部批準并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產品規(guī)定的有效期。

　�。ǘ�）環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測

　　1、經環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶（膠帶上應注明滅菌日期、責任人（包內應用化學指示卡監(jiān)測。

　　2、每月進行一次生物指示監(jiān)測。

醫(yī)院感染管理制度14

　　1、院感辦應對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物生物檢測率>50%�？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關消毒情況。

　　3、診斷明確的.感染病例，應于24小時內認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”報告院感辦，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內寫醫(yī)院感染疾病名稱。

　　4、感控科應每月月進行歸類整理，并將結果反饋相關部門。

　　5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

　　6、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向院感辦報告，積極調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。

醫(yī)院感染管理制度15

　　1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導，增強醫(yī)院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的'信息，協(xié)調工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　2、醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。

　　3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：

　�。�1）根據(jù)有關的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度。

　�。�2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理。

　�。�3）對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性意見。

　�。�4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

　�。�5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。

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