工傷認定申請書

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書使用的情況越來越多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的工傷認定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷認定申請書1

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××

工傷認定申請書2

　　申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________

　　被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于________年________月________日收到________區(qū)勞動鑒定委員會寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。

　　理由如下：

　　1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。

　　被鑒定人在________醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的.情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。

　　申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。

　　在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為________區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

　　此致

　　________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________有限公司

　　________年________月________日

工傷認定申請書3

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷認定申請書4

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：_____縣土地征用整理儲備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　_____縣勞動和社會保障局

　　申請人：________

__________年__________月__________日

工傷認定申請書5

　　申請人：___

　　性別：_______

　　_________年_月__日出生

　　民族：_______

　　籍貫：_______

　　�。篲___

　　工作單位：__市__小學

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

　　此致

　　申請人（簽字）：

　　___年_月__日

工傷認定申請書6

　　工傷認定申請書

　　金寨縣人社局工傷認定中心：

　　申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現(xiàn)為金寨縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。2103年11x月x日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院（金寨縣醫(yī)院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據(jù)相關法律和文件規(guī)定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。

申請人：xxx

　　20xx年12月4日

工傷認定申請書7

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日

工傷認定申請書8

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務

　　聯(lián)系電話：******

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：***

工傷認定申請書9

　　申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

　　法定代表人：xx任xx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　xx市勞動保險部門

　　申請人：xxx

工傷認定申請書10

　　申請人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫x，住市街x，是公司職工。

　　被申請單位：公司，地址：法定代表人：任職務聯(lián)系電話：

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　市勞動保險部門

　　申請人(簽)：

工傷認定申請書11

　　申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設項目職工。聯(lián)系電話×××××。

　　代理申請人：×××（×××之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人×××受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：18668390878。

　　被申請人：江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20××年5月x日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于20xx年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在20xx年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　呈淮南市勞動和社會保障局

　　申請人：×××

　　代理申請人；×××

　　20xx年9月8日

　　附件：1、公司項目部安排申請人的.工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。

　　2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。

　　3、身份證復印件2份。

　　4、戶口薄復印件1份。

　　5、醫(yī)院......

工傷認定申請書12

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：__

　　20__年__月__日

工傷認定申請書13

　　申請人：__________

　　性別：__

　　身份證號碼： _________

　　家庭住址：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　用人單位：______________

　　單位地址：_______

　　法人代表：_______

　　單位聯(lián)系電話_______

　　請求事項

　　申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：________(按手印)

　　__月__日

工傷認定申請書14

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個月，花費醫(yī)藥費XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書15

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　xxxx年xx月xx日

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