工傷申請書（推薦）
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，很多事項(xiàng)都需要使用申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編幫大家整理的工傷申請書，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書1
申請人：__市____有限公司，__市西城路25號法定代表人：__X，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請人：__市人力資源和社會保障局，__市市府路9號，負(fù)責(zé)人：__X，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[]1620號)，向__市____提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字
[]1620號)。
事實(shí)及理由：
__X于1月21日向被申請人__市人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，自稱其本人在12月6日下午16時左右在申請人__市____有限公司車間干活時受傷，請求認(rèn)定工傷。
__市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請人__市____有限公司認(rèn)為__市人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下： 現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，__市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的'證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)�、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認(rèn)為__市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。
綜上，懇請復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[]1620號)。 此致
__市____
申請人（公章）:__市____有限公司
二0____年六月二十六
工傷申請書2
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的`傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形�，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷申請書3
申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯(lián)系電話：XXXX。
申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯(lián)系電話：XXXX。
申請事項(xiàng)
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行傷殘鑒定。
事實(shí)和理由
申請人訴XXXX、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司XXXX分公司道路交通侵權(quán)責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，向貴院申請對申請人進(jìn)行傷殘鑒定，以便確定賠償數(shù)額。請貴院對鑒定事宜予以安排為盼！
此致 XXXX人民法院
申請人：
年 月 日
工傷申請書4
申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號，
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號 。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
敬禮
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
____年9月12日
工傷申請書5
申請人：xxx，20xx年xx月xx日出生，漢族現(xiàn)住xx 被申請人：xxx，女，20xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx 申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心(xx)法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的'傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
申請人（簽字）：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書6
工傷認(rèn)定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
工傷申請書7
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書8
申請人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：____________
在________年________月________日下午3時30分左右，_________所駕駛晉_______轎車帶領(lǐng)_________、徐_______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓_______駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓_______負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于________年____月____日作出_______第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償_________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：_________
________年____月____日
工傷申請書9
申訴人：xxx，女，出生xx年xx月，現(xiàn)住xxx號，身份證號碼：xxx聯(lián)系電話：xxx委托代理人（特別代理）：xxx，男，xx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申訴人：xxx住所地：xxx聯(lián)系電話：xxx法定代表人：xxx，系公司xx
仲裁請求：xxx
1、請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。
2、請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金0.5x3000=1500元。
3、請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。
4、請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5、請求責(zé)令被申訴人為申訴人補(bǔ)繳20xx年7月1日—20xx年10月xx日期間的.社會保險費(fèi)用。
事實(shí)與理由
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書10
編號：
工 傷 認(rèn) 定 申 請 表
(單位申請時)/(個人申請時) 申請人：中山市__制品有限公司/黃__ 受傷害職工：黃__
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人 申請說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁 郵政編碼：5284__ 聯(lián)系電話：88_____ 填表日期：20__年_月_日
勞動和社會保障部 制
工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的'，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
送達(dá)地址：湖南省常德市__村__組__號 郵政編碼：______ 聯(lián)系電話：88_____
代收人姓名：張__
代收人身份證號碼：__________________ 聯(lián)系電話： 13_________
送達(dá)地址：廣東省中山市__鎮(zhèn)__村__號
傷者或直系親屬簽名：___
____年 __ 月 __ 日
工傷申請書11
xx勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx
申請事項(xiàng)；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書12
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）
被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。
復(fù)議請求（對具體行政行為的.處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實(shí)和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
（勞動保障復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷申請書13
****市人民法院：
你院受理的`原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
***市人民法院
申請人：
年月日
工傷申請書14
申請人：，男.年xx月xx日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年xx月xx日被招入公司，擔(dān)任工作，在年xx月xx日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷申請書15
申請人：xx
事故當(dāng)事人：xx
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年xx月xx日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。xx、xx拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)xx市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人:xx
20xx年xx月xx日
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