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勞動仲裁申請書

時間：2024-02-02 07:58:12 申請書我要投稿

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勞動仲裁申請書（共15篇）

　　隨著社會在進步，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的勞動仲裁申請書，歡迎大家分享。

勞動仲裁申請書（共15篇）

勞動仲裁申請書1

　　申請人：_________，男，住丹江口市，身份證號碼_________，聯(lián)系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠住所地：

　　法定代表人:_________負責人:_________電話:822_________

　　被申請人：十堰市XX公司，住所地

　　法定代表人：_________電話:

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年——_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務(wù)公司派遣到_________車身廠工作，_________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。

　　二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的.規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。

　　為維護申請人的合法權(quán)益，請貴_____委員會依法裁決。

此致

　　_________勞動_____委員會

申訴人：_______

　　_________年____月____日

勞動仲裁申請書2

　　申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號，身份證號碼：_________。

　　代理人：姚_________北京_________(_________)律師事務(wù)所律師

　　被申請人：_________機械有限公司，住所地：_________經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)_________號，電話：_________

　　聯(lián)系人：劉______聯(lián)系電話：137_______________

　　法定代表人：羅_________職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資30234元(自20_________年9月至20_________年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的`經(jīng)濟補償金3_________元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20_________年9月至20_________年3月的社會_____。

　　事實與理由：

　　20_________年9月，申請人應聘進入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。

　　至今未給申請人辦理任何社會_____，20_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人拖欠工資勞動_____申請書拖欠工資勞動_____申請書。

此致

　　_________縣勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：張_________

　　日期：______

勞動仲裁申請書3

　　申請人：_________，男，住_________市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號，身份證號碼_________，聯(lián)系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠

　　住所地：____________

　　法定代表人:_________

　　負責人:_________

　　電話:822_________

　　被申請人：_________市_________勞務(wù)有限公司

　　住所地

　　法定代表人：_________

　　電話：____________

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_________年——20_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費____元。

　　事實及理由：____________

　　申請人于_________年2月被十堰_________勞務(wù)公司派遣到_________車身廠工作，20_________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的.規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴_____委員會依法裁決。

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：____________

勞動仲裁申請書4

　　申請人xxxxxx，女，19xxx年xxx月xxx日出生，住xxx省xxx市xxx區(qū)，電話：xxxxxx。

　　被申訴人：xxxxxx有限公司，地址，xxx市xxxxx路xxx幢xxx室。法定代表人：xxxxxx，電話：xxxxxx。

　　就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：

　　請求事項：

　　請求準許申請人撤訴。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0xxx年xxx月xxx日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：(20xxx)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。

此致

　　xxx市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　二0xxx年xxx月xxx日

勞動仲裁申請書5

　　申請人：姓名 xx 性別女年齡 xx 民族漢

　　住址上海市xxx

　　電話 xx 郵編 xx

　　被申請人1：單位名稱上海市xx 電話 xx

　　法定住所上海市xx 郵編 xx

　　法定代表人 xx 性別女職務(wù) 總經(jīng)理

　　請求事項：

　　1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資XX元（不含已支付部分）

　　2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

　　3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金（XX年9月至XX年6月）

　　4.裁決被申請人為申請人補辦XX年6月各類養(yǎng)老保險

　　5.裁決被申請人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×（4000/21.75)=6988.50

　　6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

　　事實與理由

　　申請人于XX年9月8日正式進入被申請人上海市xx公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財務(wù)人員未出具以前年度及月度財務(wù)報表，也未完善保存財務(wù)歷史資料，給申請人的后續(xù)財務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長為XX年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務(wù)工作都由申請人所在的`團隊負責，而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

　　XX年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在XX年6月1日晚8點至12點協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于XX年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于XX年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　上海市xx區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：xx

勞動仲裁申請書6

　　仲裁申請書應當載明下列事項：當事人的基本信息；法人或者其他組織的基本信息；仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由；證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。仲裁委員會收到仲裁申請書之日起五日內(nèi)，經(jīng)審查認為符合受理條件的，應當受理，并通知當事人。

　　【法律依據(jù)】

　　《中華人民共和國仲裁法》第二十三條

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　�。ㄒ唬┊斒氯说男彰�、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的.姓名、職務(wù)；

　　（二）仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由；

　�。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。工資的勞動仲裁申請書應當寫明勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)等信息；單位的名稱、住所、法定代表人的姓名等信息；勞動者的仲裁請求；事實和理由；以及勞動者依法提交的證據(jù)材料等內(nèi)容。

　　【法律依據(jù)】

　　《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第六條

　　發(fā)生勞動爭議，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。與爭議事項有關(guān)的證據(jù)屬于用人單位掌握管理的，用人單位應當提供；用人單位不提供的，應當承擔不利后果。

　　第二十七條

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　第二十八條

　　申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　�。ㄒ唬﹦趧诱叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；

　�。ǘ┲俨谜埱蠛退鶕�(jù)的事實、理由；

　　（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

勞動仲裁申請書7

　　申訴人：楊xx，女，漢族，62歲，系xx退休職工，住xxx。

　　被訴人：xxx公司。聯(lián)系電話：xxxxxx。

　　法定代表人：xxx，系該公司董事長。

　　住所地：xxxxxx。

　　被訴人：xxxx有限責任公司。聯(lián)系電話：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxxx，系該公司總裁。

　　住所地：xxxxxx。

　　仲裁請求：

　　一、由二被訴人補發(fā)申訴人從X年8月1日至庭審之日的崗位工資20xx0元并由第一被訴人xxxx公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位xxx廠的職工，因當時的政策需要借調(diào)到xxxx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的.第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。xxx廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

xxx市

申訴人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書8

　　作者:

　　申請人：

　　被申請人：四川某某制藥有限公司。

　　地址：四川xxx107國道東側(cè)。

　　法定代表人：李某某。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補助金32016元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年3月至20xx年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。20xx年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的'合法權(quán)益。申請人已于20xx年2月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮！

申請人：

　　x年xx月xx日

勞動仲裁申請書9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計xx元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xx元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計元（20xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的'保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書10

　　申訴人：

　　姓名：

　　年齡：

　　漢族：

　　住所地：

　　被申訴人：公司名稱

　　住所地：公司所在地址

　　法定代表人：

　　申訴事項：

　　1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計：元;

　　2、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金：元;

　　3、仲裁費用由被申訴人承擔。

　　事實與理由：

　　此敬

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書11

　　申請人：__

　　地址：__

　　法定代表人：___

　　被申請人：___女，漢族__年

　　申請撤銷事項：

　　申請人與被申請人因支付經(jīng)濟補償金爭議一案已經(jīng)由___市勞動爭議仲裁委員會（以下簡稱仲裁委）審理并作出_勞仲案字第仲裁決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條規(guī)定的情形，因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。

　　事實與理由：

　　一、適用法律不當

　　1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20__年_月_日至20__年_月_日，仲裁委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過一年。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第十九條規(guī)定“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是仲裁委認定的.不超過一個月，因此仲裁委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。

　　二、違反法定程序

　　申請人__有限公司于20__年__月_日收到仲裁委的應訴通知書，上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到

　　二、仲裁裁決書認定事實不清沒有證據(jù)支持

　　本案在仲裁過程中，本案被申請人（原審申請人）__年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關(guān)證據(jù)證明這一時間和崗位，其同時向仲裁庭提交關(guān)于工作時間的證據(jù)只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）___有限公司向仲裁庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關(guān)于的工作時間證據(jù)真實性及與本案的關(guān)聯(lián)性均提出異議，但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬，并用結(jié)論來證明結(jié)論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結(jié)果，對申請人很不公平。

　　綜上，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。

　　申請人：___有限公司

20__年_ 月_日

勞動仲裁申請書12

　　申請人：張__，男，___年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號碼：435211_______。

　　代理人：姚__ 北京中銀(__)律師事務(wù)所律師

　　被申請人：____機械有限公司，住所地：__經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)__號，電話：________ 聯(lián)系人：劉__ 聯(lián)系電話：13_______

　　法定代表人：羅__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 _234元(自___年_月至___年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金___ 元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__26元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自___年_月至___年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　___年_月，申請人應聘進入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16__元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的`工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，___年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

　　__縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張__

　　____年三月十九日

勞動仲裁申請書13

　　申請人：劉XX，男，1XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

　　被申請人：XXXX物流有限公司

　　住所地：XX市XX區(qū)XX路XX號XX房

　　法定代表人：羅XX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從XXXX年9月至XXXX年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付XXXX年1月4日至XXXX年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉XX于XXXX年8月入職被申請人XXXX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。XXXX年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院XX院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側(cè)6、7肋骨骨折;

　　四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;

　　五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。XXXX年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。XXXX年7月29日，申請人經(jīng)過XX市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從XXXX年1月4日起至XXXX年7月4日止。

　　基于以上的'事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮

　　XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉XX

勞動仲裁申請書14

　　申請人：________

　　性別：________

　　漢族________

　　住址____________

　　被申請人：___________

　　公司地址：_______________________

　　法定代表人：________

　　電話：________

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的'工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　申請人：

　　201_年_月__日