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索賠申請書

時間：2024-02-01 09:21:16 申請書我要投稿

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（經(jīng)典）索賠申請書

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，很多事項都需要使用申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的索賠申請書，歡迎大家分享。

（經(jīng)典）索賠申請書

索賠申請書1

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的.混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

　　機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致

　　車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔的范圍。

　　根據(jù)《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。

　　申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市

　　預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應(yīng)當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索賠申請書2

xx保險股份有限公司xx分公司：

　　我（司）在貴司承保的xx險。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故�，F(xiàn)我（司）在提出索賠。

　　我司同意以xx（幣種）xxxxxx元（大寫：xxxxxxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：xxxxxxxx

　　戶名：xxxxxxxx

　　帳號：xxxxxxxx

　　索賠人：xxxx

　　索賠日期：xxxxxx

索賠申請書3

北京XX貨運有限責任公司:

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂

　　橫梁:中間部分壓損

　　電機上罩

　　包裝箱

　　修理設(shè)備運輸費

　　設(shè)備修理人工費

　　費用合計

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書4

　　一、交通事故索賠申請書模板

　　申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

　　被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執(zhí)行費用。

　　事實與理由：xxxxx

此致

　　xx人民法院

　　申請人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故賠償所需要的材料

　　身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

　　應(yīng)提供下列材料的原件：

　�。�1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

　　（2）道路交通事故認定書；

　　（3）門診病歷本；

　　（4）醫(yī)院住院病歷；

　�。�5）醫(yī)療費發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費證明，殘疾輔助器具費發(fā)票；

　�。�6）關(guān)于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

　�。�7）關(guān)于需要護理的證明、護理費發(fā)票或收條；

　　（8）交通費住宿費票據(jù)；

　　（9）關(guān)于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

　�。�10）司法鑒定書和鑒定費發(fā)票（如果已鑒定）；

　�。�11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；

　�。�12）視情況提供其他材料。

　　三、交通事故賠償注意什么

　　交通事故賠償應(yīng)當注意以下幾個問題：

　　1、保護好現(xiàn)場并及時報警當發(fā)生交通事故時，要注意保護好現(xiàn)場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責任的認定，當事人或委托當時發(fā)生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發(fā)生的真實情況。這樣有利于分清雙方責任。發(fā)生交通事故后保護好現(xiàn)場十分重要，是交警部門認定雙方責任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場，甚至逃逸，這樣會導(dǎo)致承擔全部賠償責任，甚至構(gòu)成交通肇事罪承擔刑事責任。

　　2、醫(yī)療費憑證最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費、住院費等收款憑據(jù)，結(jié)合病例和診斷等相關(guān)證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費住院單據(jù)，法院才能支持當事人要求賠償?shù)闹鲝�，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費住院費單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據(jù)。

　　3、進行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的'，要及時到傷殘鑒定部門及財物損失評估機構(gòu)評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　4、先調(diào)解，調(diào)解不成應(yīng)及時訴訟收到交通事故責任認定書后，及時向交警部門申請調(diào)解，調(diào)解不成，或者對方不同意調(diào)解，應(yīng)及時向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開始;對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門調(diào)解，當事人未達成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權(quán)益得不到法律保護。

　　6、訴訟期間，注意財產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結(jié)被告的銀行存款或者其他財產(chǎn)，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院采取財產(chǎn)保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時內(nèi)作出裁定;裁定采取財產(chǎn)保全措施的，應(yīng)當立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣財產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時獲得賠償。

索賠申請書5

　　申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。

　　申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的`多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者______，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日

索賠申請書6

　　安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑�，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經(jīng)紀盛子揚表示，汽車保險費將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險經(jīng)紀盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的'調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)，或100萬元嚴重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)。

　　申請人：

　　20xx年10月25日

索賠申請書7

北京XX貨運有限責任公司：

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運輸費 400.00

　　設(shè)備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責任公司

　　200X年X月X日

索賠申請書8

　　由____投資，由______代理的.______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標，我公司按招標文件要求投標并中標。

　　從招標之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后，按中標30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標通知書規(guī)定時效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務(wù)，也未在時效內(nèi)提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項目招投標相應(yīng)規(guī)定，因此對我公司造成以下?lián)p失：

　　1、購買招標文件500元；

　　2、按程序做投標文件及費用30000元；

　　4、投標保證金28萬元利息；

　　5、做工程預(yù)備金300萬的利息；

　　6、班子成員費用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

　　項目經(jīng)理：15萬元

　　技術(shù)負責人：12萬元

　　施工員：12萬元

　　帶工：10萬

　　放線員：8萬

　　安全員：6萬元

　　質(zhì)檢員：6萬元

　　檔案員：5萬元

　　材料員：4.5萬元

　�。�1）機械設(shè)備費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。

　�。�2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%

　�。�3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。

　�。�4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。

　　總計：____元

　　以上情況屬實，請貴方審核。

　　集于以上原因，我公司經(jīng)過認真考慮審請貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給于補嘗。

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書9

　　申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);

　　3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元x2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元x12月);

　　6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);

　　7、鑒定費：300元;

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：x

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書10

　　申請人：程XX，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：XXXXX，電話：XXX。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

索賠申請書11

　　1、索賠函的概念

　　索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權(quán)利的書面材料。

　　2、索賠函的理由

　�、儋|(zhì)量低劣。

　　②數(shù)量短缺。

　�、郯b不善。

　�、苓\輸拖欠。

　　3、索賠函的結(jié)構(gòu)

　　索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

　　(1)標題

　　①標題的`形式比較靈活，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

　�、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

　　(2)編號

　　編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

　　(3)受函者

　　寫受理索賠者的全稱。

　　(4)正文

　　①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

　　②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據(jù)。

　�、鬯髻r要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

　　(5)附件

　　為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

　　(6)簽署

　　要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書12

　　申請人：xx有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國xx保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxxxxxx047245和PDAA20xxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。

　　20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。

　　根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

　　機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的`情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。

　　自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔的范圍。

　　根據(jù)《中國xx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxx保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。

　　申請人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達24天之久，故申請人公司應(yīng)當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當事人請求侵權(quán)人賠償?shù)�，人民法院�?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書13

　　一、什么是機動車輛保險索賠申請書？

　　保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機動車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險人身份證;

　　5、出示保險單;

　　6、填寫出險報案表;

　　7、詳細填寫出險經(jīng)過;

　　8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車主進行車輛外觀檢查;

　　11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;

　　15、車主簽字認可;

　　16、車主將車輛交于維修站維修。

　　三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

　　1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

　　3、交通管理部門出具的事故認定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

　　4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)

　　5、有效的經(jīng)濟賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票

　　7、有效的`醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票

　　8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件

　　9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費用清單

　　10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

　　11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)

　　12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

　　13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

　　15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

　　機動車輛保險索賠申請書怎么寫？

　　其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔�、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。

索賠申請書14

　　申請人：朱xx，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號403房。

　　申請事項：請求中國xx公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　20xx年1月29日18時10分，申請人朱xx駕駛粵xx73號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱xx駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的'申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　申請人：

　　二Oxx年三月九日